影響醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素分析及對(duì)策探討影響醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素分析及對(duì)策探討

【Abstract】Clinicalpracticeisanessentialpartofmedicalstudentstrainingprocess，animportantapproachtocultivateneweraofhigh-qualitytalentsofmedicine.However，inthefaceoftheparticularityofthecurrentsocialtransformation，facingthepracticeteachingoflegalenvironment，culturalenvironment，socialenvironment，greatchangeswhichhavetakenplaceintheinfluencefactorsintheprocessofpracticeisfarmorethaneverbefore.Therefore，itisnecessarytoexplorevariousunfavorablefactorsexistinginthepracticeprocess，maximizethetoensurethequalityofpracticeteaching，helpstudentstoestablishclinicalthinking，causesthestudenttoapplythecorrectclinicalthinkinginclinicalpracticetoaccuratelycollectingmedicalhistory，historyanalysis，observationofcondition，comprehensivethinking.Throughthesystemoftheoreticalstudyandclinicaltechnicaloperationtraining，causesthestudenttomasterthedisease，reasoning，theabilityofdisease，diagnosisofdiseases.

【Keywords】Medicalstudents；Clinicalpractice；Quality；Influencingfactors

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程，是全面訓(xùn)練業(yè)務(wù)的關(guān)鍵時(shí)期，是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)用人才的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)生的必經(jīng)之路。而醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程存在著諸多影響因素，直接影響了醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力和臨床思維的培養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷開(kāi)展，以及患者對(duì)醫(yī)療效勞水平要求的提高，向醫(yī)學(xué)教育提出了更高層次的要求。而臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的紐帶，醫(yī)學(xué)生是未成熟的醫(yī)生。因此，探討和消減影響醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中的各種不利因素，對(duì)未來(lái)醫(yī)生的專業(yè)水平與效勞質(zhì)量都非常重要。

1臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量影響因素

臨床實(shí)習(xí)過(guò)程是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要里程碑，它直接關(guān)系到所培養(yǎng)的醫(yī)生是否能夠擔(dān)負(fù)起明天治病救人的責(zé)任。對(duì)教學(xué)醫(yī)院而言，確保實(shí)習(xí)生的質(zhì)量事關(guān)重大，必須針對(duì)其影響因素找出對(duì)策，以提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。影響因素主要包括學(xué)院因素、實(shí)習(xí)醫(yī)院因素、社會(huì)因素、實(shí)習(xí)生自身因素4個(gè)方面。

1.1院校因素

1.1.1院校對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院選擇不嚴(yán)格由于各個(gè)高等醫(yī)學(xué)院校招生數(shù)量的擴(kuò)大，三甲級(jí)醫(yī)院相對(duì)較少，無(wú)法承載數(shù)量眾多的實(shí)習(xí)學(xué)生；而學(xué)院自身的從屬醫(yī)院又難以消化擴(kuò)招后帶來(lái)的龐大實(shí)習(xí)任務(wù)，因此只好選擇其他非從屬教學(xué)醫(yī)院，這就無(wú)法保證教學(xué)質(zhì)量的專業(yè)性。而醫(yī)學(xué)專業(yè)是比擬特殊的行業(yè)，臨床實(shí)習(xí)階段實(shí)踐性和科學(xué)性很強(qiáng)，如果選擇的實(shí)習(xí)醫(yī)院硬件及軟件跟不上教學(xué)醫(yī)院的水準(zhǔn)，勢(shì)必影響到學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量[1]。

1.1.2學(xué)校管理因素一般情況下，學(xué)院與實(shí)習(xí)醫(yī)院之間的管理溝通不夠，主觀上因?qū)W院和實(shí)習(xí)醫(yī)院非本系統(tǒng)從屬醫(yī)院，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量無(wú)法考核。因此，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的管理和醫(yī)院的帶教質(zhì)量都有所放松，客觀上完全依賴于醫(yī)院。醫(yī)院方面也未形成一套完整的臨床教學(xué)考評(píng)機(jī)制，對(duì)各科室及帶教老師的臨床教學(xué)質(zhì)量不足經(jīng)常性的檢查與評(píng)估[2]。

1.1.3教學(xué)方案方面的因素重點(diǎn)專業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)限太短，而專科多，許多專業(yè)技能無(wú)法在教師的監(jiān)督指導(dǎo)下順利完成，屬于自學(xué)狀態(tài)。而教學(xué)方案安頓個(gè)別地方不切實(shí)際，與臨床有脫節(jié)。二是招生數(shù)目急劇增長(zhǎng)，雖然醫(yī)療教學(xué)資源在增多，但為數(shù)眾多的卻是小型私營(yíng)醫(yī)院，不具備教學(xué)能力，而條件好的三甲級(jí)醫(yī)院并沒(méi)有增加很多，基本跟不上學(xué)生數(shù)量增加的速度；此外，教學(xué)方案安頓的教學(xué)時(shí)間缺乏，許多科室學(xué)生打堆，帶教老師的人力、時(shí)間、精力有限，無(wú)法應(yīng)對(duì)數(shù)量較多的學(xué)生，所以不能按實(shí)習(xí)內(nèi)容完成大綱要求。

1.2實(shí)習(xí)醫(yī)院的軟、硬件因素

1.2.1醫(yī)院的師資力量實(shí)習(xí)醫(yī)院師資力量單薄，則在臨床帶教過(guò)程中就會(huì)影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。最主要的因素就是教師的水平和帶教經(jīng)驗(yàn)。這與教師的知識(shí)水平、語(yǔ)言敘述、臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、敬業(yè)精神和態(tài)度相關(guān)。由于教師的水平、經(jīng)驗(yàn)學(xué)歷參差不齊，影響了教學(xué)質(zhì)量。特別是在床邊教學(xué)中，沒(méi)有系統(tǒng)的臨床思維和標(biāo)準(zhǔn)示教。其次，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生短少?gòu)?qiáng)化訓(xùn)練，使得知識(shí)技能穩(wěn)固不夠。1.2.2示教資源不足醫(yī)院沒(méi)有專門(mén)的訓(xùn)教室，許多創(chuàng)傷性操作無(wú)法進(jìn)行真人訓(xùn)練，醫(yī)院沒(méi)有功能完備的教學(xué)科目訓(xùn)練室，如無(wú)醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行急救復(fù)蘇、穿刺等；尤其是面對(duì)當(dāng)前社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)院的不信任、大眾法律意識(shí)的提升，不讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)自己進(jìn)行各項(xiàng)效勞，造成學(xué)生無(wú)法親身體驗(yàn)各項(xiàng)醫(yī)療操作；同時(shí)，患者對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生表現(xiàn)出的抵觸情緒，使實(shí)習(xí)生對(duì)許多根本操作技術(shù)望而生畏，無(wú)法真正體會(huì)；而教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院又沒(méi)有特殊的醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備，就造成學(xué)生不能很好地完成教學(xué)方案。

1.2.3帶教水平不高醫(yī)院教師隊(duì)伍中存在總體學(xué)歷偏低，局部學(xué)科職稱結(jié)構(gòu)比例失調(diào)，學(xué)員結(jié)構(gòu)不合理，局部教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏，未加入與教學(xué)相關(guān)的學(xué)習(xí)、進(jìn)修時(shí)機(jī)少。特別是在床邊教學(xué)中，沒(méi)有系統(tǒng)的臨床思維和標(biāo)準(zhǔn)示教；其次，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生短少?gòu)?qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)生看完之后老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)地訓(xùn)練。實(shí)習(xí)老師對(duì)教學(xué)工作重視程度不夠，把對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)看作是可有可無(wú)的事情，教學(xué)管理制度規(guī)定落實(shí)不到位，個(gè)別教師對(duì)學(xué)生網(wǎng)開(kāi)一面，考試制度形同虛設(shè)或出科考核工程不嚴(yán)格、不達(dá)標(biāo)。

1.2.4考評(píng)機(jī)制不嚴(yán)格醫(yī)院實(shí)行定編定崗，許多帶教老師忙于醫(yī)療工作，不足對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的全面培訓(xùn)與指導(dǎo)；醫(yī)院在根底設(shè)施、人員隊(duì)伍素質(zhì)等方面與醫(yī)學(xué)教育的要求有一定的差距；醫(yī)院沒(méi)有制定長(zhǎng)期的教師培訓(xùn)規(guī)劃，許多教師沒(méi)有接受過(guò)專門(mén)的師資培訓(xùn)，臨床示教方面功夫較弱，自身“打鐵不硬〞。而與此同時(shí)，醫(yī)院沒(méi)有很好地進(jìn)行考評(píng)和選拔帶教人才，只是按人頭分任務(wù)，使得帶教質(zhì)量下降[3]。

1.3實(shí)習(xí)生自身因素

1.3.1求職擇業(yè)給醫(yī)學(xué)生帶來(lái)的影響有資料顯示，南方某醫(yī)科大學(xué)通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生309人的調(diào)查和研究結(jié)果說(shuō)明，實(shí)習(xí)教學(xué)影響因素主要包括“實(shí)習(xí)教師的相關(guān)問(wèn)題〞、“實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)資源相對(duì)缺乏〞、“實(shí)踐操作動(dòng)手練習(xí)時(shí)機(jī)缺乏〞、“社交活動(dòng)過(guò)多〞、“與教學(xué)無(wú)關(guān)的集體活動(dòng)過(guò)多〞、“找工作〞、“考研〞、“公務(wù)員考試〞。這些影響因素對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)造成了主觀和客觀上的干擾，因而影響了學(xué)生正常的實(shí)習(xí)過(guò)程[4]。

1.3.2客觀影響有學(xué)者調(diào)查研究顯示，影響實(shí)習(xí)因素包括“實(shí)習(xí)教師的相關(guān)問(wèn)題〞、“實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)資源相對(duì)缺乏〞、“實(shí)踐操作動(dòng)手練習(xí)時(shí)機(jī)缺乏〞、“社交活動(dòng)過(guò)多〞、“與教學(xué)無(wú)關(guān)的集體活動(dòng)過(guò)多〞、“找工作〞、“考研〞、“公務(wù)員考試〞7個(gè)方面[5]。這些影響因素有其普遍性，同樣制約著教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)質(zhì)量。最多發(fā)生的是學(xué)生因復(fù)習(xí)考研，因而無(wú)暇顧及實(shí)習(xí)過(guò)程的認(rèn)真完成，將主要精力用于此，無(wú)心鉆研臨床實(shí)用技術(shù)及臨床思維的積累。

1.3.3學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)的興趣發(fā)生改變雖然有個(gè)別學(xué)生重理論、輕實(shí)踐，但大局部進(jìn)入臨床產(chǎn)生好奇心和動(dòng)手操作興趣，愿意隨老師進(jìn)行實(shí)地操作或上手術(shù)臺(tái)，然而在屢次遭到拒絕后，積極性受到挫傷；有些學(xué)生經(jīng)常遇到帶教老師的無(wú)情訓(xùn)斥，因此學(xué)習(xí)興趣逐漸減弱；甚至于帶教者的自身水平有限，對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)沒(méi)有因勢(shì)利導(dǎo)，使學(xué)生不足必要的學(xué)習(xí)動(dòng)力。

1.3.4學(xué)生根底知識(shí)不扎實(shí)醫(yī)學(xué)課程相對(duì)較難，課程內(nèi)容多，如果學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)自覺(jué)性不強(qiáng)，不能認(rèn)真總結(jié)和系統(tǒng)地掌握知識(shí)，根底就會(huì)相對(duì)單薄。因此在臨床實(shí)習(xí)中的適應(yīng)能力差，因理論知識(shí)學(xué)習(xí)不扎實(shí)，怕與帶教老師交流，存在明顯的自信心缺乏[6]。

1.4社會(huì)醫(yī)療環(huán)境因素影響患者對(duì)醫(yī)療效勞質(zhì)量的要求越來(lái)越高，維權(quán)意識(shí)普遍增強(qiáng)；醫(yī)院為了更大程度地減少醫(yī)療糾紛，帶教老師不敢讓學(xué)生動(dòng)手，加之患者妨礙實(shí)習(xí)生為自己效勞，造成學(xué)生的動(dòng)手時(shí)機(jī)較以前大大減少，不正常的醫(yī)患關(guān)系同樣給臨床醫(yī)生的培養(yǎng)帶來(lái)一定的阻力。由于醫(yī)療市場(chǎng)正面臨著前所未有的壓力。學(xué)生們?cè)卺t(yī)院實(shí)習(xí)中親身經(jīng)歷了醫(yī)務(wù)人員遭遇的傷醫(yī)事件后，對(duì)醫(yī)生職業(yè)產(chǎn)生了動(dòng)搖，個(gè)別學(xué)生放棄了臨床學(xué)習(xí)鉆研的熱情，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量有所下降[7]。少數(shù)學(xué)生畢業(yè)找工作時(shí)選擇了非醫(yī)療職業(yè)。

2對(duì)策與想法

2.1改變學(xué)生的實(shí)習(xí)態(tài)度態(tài)度決定行動(dòng)，對(duì)學(xué)生們的實(shí)習(xí)態(tài)度和想法，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)工作的教師要及時(shí)掌握，要根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)和思想因勢(shì)利導(dǎo)。學(xué)校和實(shí)習(xí)基地都要認(rèn)真引導(dǎo)學(xué)生擺正實(shí)習(xí)、考研、就業(yè)的關(guān)系，多從正面去引導(dǎo)，以優(yōu)秀的醫(yī)生為典范，通過(guò)言傳身教提高學(xué)生的實(shí)習(xí)熱情，另外，可經(jīng)常讓學(xué)生們投入到實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)德教育活動(dòng)中去，如優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員巡講、人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、出名醫(yī)院教授精品課程演講活動(dòng)，都積極要求學(xué)生們加入，使他們從中受到教益和感染，以端正實(shí)習(xí)態(tài)度，找到做人的典范目標(biāo)。

2.2加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)實(shí)習(xí)醫(yī)院要選擇知識(shí)淵博、臨床經(jīng)驗(yàn)豐盛、醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師擔(dān)任實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教老師，以保證實(shí)習(xí)生在德、智、體全面健康開(kāi)展。在實(shí)習(xí)中可以采用導(dǎo)師制的形式，一對(duì)一指導(dǎo)，教師可以結(jié)合自己的專業(yè)指導(dǎo)學(xué)生，使實(shí)習(xí)階段知識(shí)學(xué)得扎實(shí)而鞏固[8]。

2.3改良教學(xué)辦法改變教學(xué)觀念和教學(xué)辦法，為學(xué)生盡可能多發(fā)明動(dòng)手時(shí)機(jī)，強(qiáng)化“三基〞訓(xùn)練，讓學(xué)生從臨床實(shí)踐中去學(xué)。引導(dǎo)和調(diào)動(dòng)他們的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，努力掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能，提高臨床分析解決問(wèn)題的能力。

2.4建立實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建立醫(yī)院-教學(xué)部-科室三級(jí)考核體系，專人負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)方案的落實(shí)、檢查、評(píng)估、考核管理工作。各科室確定一名責(zé)任心和工作能力強(qiáng)的醫(yī)生擔(dān)任教學(xué)秘書(shū)，負(fù)責(zé)考勤與考核規(guī)范的落實(shí)；嚴(yán)格實(shí)行出科理論考試和臨技能測(cè)試，防止考核上給學(xué)生寬松關(guān)照。

2.5加大實(shí)習(xí)成績(jī)占畢業(yè)總成績(jī)的比例為促使實(shí)習(xí)生重視臨床實(shí)踐的