急性左心衰教學(xué)急診科全科演示文稿當(dāng)前1頁，總共92頁。（優(yōu)選）急性左心衰教學(xué)曹學(xué)鋒九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診科全科當(dāng)前2頁，總共92頁。搶救室現(xiàn)病史:患者緣于今日下午5:00左右出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴有喘憋、呼吸困難，偶有頭暈癥狀，患者當(dāng)時未予重視，病情持續(xù)加重，遂立即撥打120急送我院，遂于今晨轉(zhuǎn)入我院急診。主訴：反復(fù)胸悶、氣逼1個月，加重伴咳嗽、咳痰3小時。當(dāng)前3頁，總共92頁。既往史：既往1999年發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)核病史，給予利福平等抗結(jié)核藥，復(fù)查結(jié)核已恢復(fù)，既往有糖尿病史20余年，曾口服中藥持續(xù)20余年治療，未監(jiān)測血糖變化，近數(shù)月改口服格列苯脲片，1日2次，一次3粒，血糖具體不詳，否認(rèn)有“高血壓病”等病史，否認(rèn)有“肝炎”等其他傳染病病史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史，輸血史。否認(rèn)有食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。當(dāng)前4頁，總共92頁。個人史：出生并長期生活于九江地區(qū)，生活習(xí)慣良好，無煙、酒、藥物等嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史?；橛罚哼m齡歲結(jié)婚，育有2子，身體健康。家族史：兄弟、姐妹否認(rèn)有與患者類似疾病，否認(rèn)家族遺傳病史，配偶及子女身體健康。當(dāng)前5頁，總共92頁。急診科查體:

體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸25次/分血壓220/130mmHg，發(fā)育尚可，神志清楚，表情緊張，平車入病房，體位不能自主。皮膚大汗淋漓，全身皮膚四肢冰涼，全身中度水腫。結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍。口唇蒼白、稍紫紺。無肝頸靜脈回流征及頸動脈異常搏動，頸部血管無雜音。兩肺呼吸運動對稱，呼吸類型：腹式呼吸，無肋間隙增寬；呼吸活動度正常，雙側(cè)語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感；肺部叩診呈清音；雙肺可聞及滿布全肺明顯濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm；無抬舉性心尖搏動，無震顫和摩擦感；心臟左右濁音界無擴大；心率120次/分，律齊，心音正常，無額外心音、無雜音、無心包摩擦音。雙下肢重度凹陷性水腫，雙足跟壓紅。四肢肌力正常，肌張力可。當(dāng)前6頁，總共92頁。初步診斷1.急性左心竭

2.高血壓病3級（很高危組）

3.冠狀動脈性心臟病4.肺部感染5.2型糖尿病

當(dāng)前7頁，總共92頁。當(dāng)前8頁，總共92頁。當(dāng)前9頁，總共92頁。當(dāng)前10頁，總共92頁?；颊哐獕簾o明顯下降，改硝普鈉當(dāng)前11頁，總共92頁。血常規(guī)當(dāng)前12頁，總共92頁。血氣分析當(dāng)前13頁，總共92頁。血凝四項、D2聚體當(dāng)前14頁，總共92頁。生化全套1當(dāng)前15頁，總共92頁。生化全套2當(dāng)前16頁，總共92頁?；颊卟∏槠椒€(wěn)后收入ICU診療計劃：1.入科后予其積極氧療，并予以心電監(jiān)護、吸氧、建立多個靜脈通道、強心、利尿、化痰、抑酸、控制血壓、擴張血管治療、給予補充白蛋白、保持水電酸堿平衡等積極對癥支持治療。同時予其積極完善相關(guān)檢查且入院后查體：雙肺可聞及滿布全肺濕性啰音，遂給予頭孢西丁鈉抗感染。2.積極與患者家屬溝通及詳細交待病情，告知患者家屬患者目前病情危重。予患者下病危通知書。3.請示上級醫(yī)師，完善相關(guān)診療。當(dāng)前17頁，總共92頁。五日后出院1、繼續(xù)住院治療；2、低鹽低脂糖尿病飲食，注意監(jiān)測血壓、血糖，適量運動，避免勞累，避免受涼，防止感冒；3、繼續(xù)藥物治療：阿托伐他汀鈣片<立普妥>，20mg，口服，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片，5mg，口服，每日2次；酒石酸美托洛爾片，12.5mg，口服，每日2次；單硝酸異山梨酯緩釋片，40mg，口服，每晨1次；葉酸片，0.8mg，口服，每日1次；氫氯噻嗪片，25mg，口服，每日1次；螺內(nèi)酯片，20mg，口服，每日2次；4、1周后復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；5、有情況隨診。當(dāng)前18頁，總共92頁。急性左心衰的診斷與治療

當(dāng)前19頁，總共92頁。當(dāng)前20頁，總共92頁。

心衰定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性當(dāng)前21頁，總共92頁。心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害(冠心?。?/p>

彌漫性心肌損害（心肌炎或心肌病）心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因當(dāng)前22頁，總共92頁。2.病因缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等123原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重后負荷前負荷前負荷（容量負荷）過重：是指心臟在收縮之前所承受的負荷，相當(dāng)于心臟舒張末期的容量，前負荷的大小決定了心肌收縮的初長度，見于瓣膜返流性疾?。恍膬?nèi)外分流性疾??；全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血。后負荷（壓力負荷）過重：是指心腔在收縮時所必須承受的負荷，相當(dāng)于心腔壁在收縮時的張力，但一般常以主動脈壓作為左心室后負荷的指標(biāo)。見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。當(dāng)前23頁，總共92頁。急性心衰分類當(dāng)前24頁，總共92頁。急性左心衰定義

指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。當(dāng)前25頁，總共92頁。急性心衰的流行病學(xué)261、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達30％。當(dāng)前26頁，總共92頁。

4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。

在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；人院時的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。當(dāng)前27頁，總共92頁。相關(guān)因素急性左心衰相關(guān)因素急性彌漫性心肌損害急性壓力負荷過重急性容量負荷過重急性心室舒張受限當(dāng)前28頁，總共92頁。急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重

2．急性心肌壞死和(或)損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等當(dāng)前29頁，總共92頁。急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)當(dāng)前30頁，總共92頁。3.誘因2.心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動3.血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快4.生理或心理壓力過大:體力過勞、情緒激動、精神緊張5.妊娠和分娩：使心臟負荷加重6.治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等2.心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動3.血容量增加:鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快4.生理或心理壓力過大:體力過勞、情緒激動、精神緊張5.妊娠和分娩：使心臟負荷加重6.治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等1.感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見急性左心衰竭的常見誘因當(dāng)前31頁，總共92頁。病理生理機制

1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎

2.血流動力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高

3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活

4.心腎綜合征

5.慢性心衰的急性失代償

當(dāng)前32頁，總共92頁。

急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙

331、心排血量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官篷注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張束壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。當(dāng)前33頁，總共92頁。臨床分類：

慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎嚴(yán)重心律失常當(dāng)前34頁，總共92頁。

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

351、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素

3、早期表現(xiàn)4、急性肺水腫

5、心源性休克

急性左心衰當(dāng)前35頁，總共92頁。誘發(fā)因素

常見的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動、大手術(shù)后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運動耐力明顯下降、心率增加當(dāng)前36頁，總共92頁。急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達30~50次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高。當(dāng)前37頁，總共92頁。心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動過速；尿量減少甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼或瀕死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至昏迷）、血流動力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒當(dāng)前38頁，總共92頁。心源性昏厥當(dāng)前39頁，總共92頁。40急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖

Q波2、胸部x線檢查

心影可以不大3、超聲心動圖

EF可以正常4、動脈血氣分析

5、心肌壞死標(biāo)志物

TNT等有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物

BNP鑒別呼吸困難當(dāng)前40頁，總共92頁。B型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜

400pg/mL陰性預(yù)測值；

BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測值

評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物

BNP當(dāng)前41頁，總共92頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級42主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種當(dāng)前42頁，總共92頁。

1.急性心肌梗死的killip分級分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺Ⅳ級心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級當(dāng)前43頁，總共92頁。2.急性左心衰Forrester分級分級PCWP（肺毛細血管楔壓）(mmHg)

CI（心臟排血指數(shù)）(ml/s/m2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良當(dāng)前44頁，總共92頁。3.急性左心衰的臨床程度分級分級皮膚肺部濕羅音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有當(dāng)前45頁，總共92頁。監(jiān)測方法：

無創(chuàng)檢測—床邊監(jiān)護儀血流動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管外周動脈插管肺動脈插管當(dāng)前46頁，總共92頁。急性左心衰診斷急性左心衰當(dāng)前47頁，總共92頁。急性左心衰竭的診斷流程48當(dāng)前48頁，總共92頁。鑒別診斷：一、支氣管哮喘—機制、病史、家族史、過敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動圖、BNP、NT-BNP、緩解方式

二、慢性支氣管炎—病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖

當(dāng)前49頁，總共92頁。

三、成人呼吸緊迫綜合征病史--肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎）

臨床表現(xiàn)—原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點為深快，費力，呼吸窘迫（緊束感、嚴(yán)重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無異?；蛏倭繚窳_音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音

檢查—胸片：早期無異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀~大片狀陰影，快速多變；血氣分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高

當(dāng)前50頁，總共92頁。

四、肺栓塞臨床表現(xiàn)—多種多樣，缺乏特異性。常見有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征：呼吸急促，有時哮鳴音/濕羅音，心動過速、血壓變化、頸靜脈怒張檢查—初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血氣分析、超聲心動圖。確診：螺旋CT肺動脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動脈造影，肺動脈造影當(dāng)前51頁，總共92頁。五、其他的鑒別診斷肺炎低血糖心絞痛當(dāng)前52頁，總共92頁。一、治療目標(biāo)與處理流程

（一）臨床評估

1.基礎(chǔ)心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴(yán)重程度和分級4.治療的效果（二）治療目標(biāo)

1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血糾正貧血等急性左心衰的治療：當(dāng)前53頁，總共92頁。

2.緩解各種癥狀：低氧血癥和呼吸困難—鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機胸痛和焦慮—嗎啡呼吸道痙攣—支氣管解痙藥物瘀血癥狀—利尿當(dāng)前54頁，總共92頁。

3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)—糾正和防止低血壓，血壓高者應(yīng)用血管擴張藥物

4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡襻利尿劑—補鉀保鉀血容量不足腎功能減退—防高鉀低鈉—口服或靜脈補鈉酸堿平衡失調(diào)—及時糾正當(dāng)前55頁，總共92頁。

5.保護重要臟器—肺、腎、肝、腦

6.降低死亡危險，改善近期及遠期預(yù)后當(dāng)前56頁，總共92頁。生活護理休息：是減輕心臟負荷的重要方法；休息的方式和時間需根據(jù)心功能情況安排不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動量逐漸增加。飲食護理原則：低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物當(dāng)前57頁，總共92頁。救治內(nèi)容當(dāng)前58頁，總共92頁。

急性左心衰處理流程

當(dāng)前59頁，總共92頁。

1.體位—呼吸困難時半臥位或端坐位，可雙腿下垂

2.四肢交換加壓—同一時間3肢，15~20min3.吸氧—SaO2≥95%；伴COPD者，SaO2≥90%4.做好救治的準(zhǔn)備工作—靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護等

5.飲食—少食多餐、易消化、補充維生素和微量元素

急性左心衰的一般處理當(dāng)前60頁，總共92頁。

6.出入量管理—限制入水量和靜脈輸液速度，每天保持水負平衡500ml/d，嚴(yán)重水腫者水負平衡1000~2000ml/d，甚至可達水負平衡3000~5000ml/d.如瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入水量平衡。水負平衡下應(yīng)注意反制發(fā)生低血容量、低鉀、低鈉

當(dāng)前61頁，總共92頁。藥物嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴張劑利尿劑藥物治療當(dāng)前62頁，總共92頁。嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用（有氣管插管的保證時可以使用）當(dāng)前63頁，總共92頁。

1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負荷過重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。

2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米20~40mg靜注，繼以5~40mg/h靜脈滴注。療效不佳及加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負荷過重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪25~50mg,bid或螺內(nèi)酯20~40mg,bid.利尿劑當(dāng)前64頁，總共92頁。利尿劑呋塞咪通過血管擴張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒當(dāng)前65頁，總共92頁。利尿劑抵抗原因當(dāng)前66頁，總共92頁。處理當(dāng)前67頁，總共92頁。3.注意事項：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險；（3）應(yīng)用過程應(yīng)監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。當(dāng)前68頁，總共92頁。血管擴張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動脈擴張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴張劑當(dāng)前69頁，總共92頁。硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴張劑當(dāng)前70頁，總共92頁。硝酸甘油主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷大劑量時有擴張小動脈降低心臟后負荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%當(dāng)前71頁，總共92頁。硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈作用強，起效快，持續(xù)時間短初始量15~30μg/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300~400μg/min當(dāng)前72頁，總共92頁。酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意心率增快當(dāng)前73頁，總共92頁。烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴當(dāng)前74頁，總共92頁。洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mgiv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用當(dāng)前75頁，總共92頁。

胃腸道反應(yīng)：最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃綠視心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見洋地黃類的毒性反應(yīng)立即停用洋地黃；補充鉀鹽和停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。洋地黃中毒的治療當(dāng)前76頁，總共92頁。氨茶堿明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用當(dāng)前77頁，總共92頁。腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細胞溶酶體和線粒體，促進利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強的松龍80~160mgivd當(dāng)前78頁，總共92頁。不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰79一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰當(dāng)前79頁，總共92頁。缺血性心臟病所致的急性心衰80

(1)抗血小板治療；

(2)抗凝治療；（3）口服和靜脈硝酸酯類藥物；

(4)他汀類藥物治療；

(5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰

可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；（6)對于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介人治療指征，

可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

當(dāng)前80頁，總共92頁。高血壓所致的急性心衰

血壓高>180／120mmHg，X線胸片肺水腫。應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓漸降至正常?？紤]靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。當(dāng)前81頁，總共92頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

1.評估患者的風(fēng)險，作出危險分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險，術(shù)前可作出危險分層。

(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死(7d～1個月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級(>180／110mmHg)。(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全。(3)低危：年齡>70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個低危因索并存，手術(shù)風(fēng)險也會增加。當(dāng)前82頁，總共92頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

2．評估手術(shù)類型的風(fēng)險：不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風(fēng)險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。

(1)心臟危險>5％的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；

(2)心臟危險1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)；

(3)心臟危險<1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。

當(dāng)前83頁，總共92頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

3．積極的預(yù)防方法：

(1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等；

(2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死；

(3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。

(4)控制液體總量當(dāng)前84頁，總共92頁。非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克。

5．特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗申得到充分證實。當(dāng)前85頁，總共92頁。

早期診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物升高有助于確診。處理