外科病人的體液失調(diào)Fluiddisordersofsurgicalpatients

昆明總醫(yī)院汪新民（參考外科學(xué)第七版）1第一節(jié)、概述

summarize2外科學(xué)總論

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

體液的分布(distributionofthebodyfluid)體液（細(xì)胞膜為界）：細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液：男性約占體重的40%，女性約占35%。細(xì)胞外液：體重20%（血漿占5%、細(xì)胞間液15%）。3分布distribution體液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿（血管內(nèi)5%）組織間液（血管外15％）無功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液4組織間液：功能性和無功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液（組織間液）能與血漿或細(xì)胞內(nèi)液迅速交換在體液調(diào)節(jié)中起重要作用無功能性細(xì)胞外液腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液、結(jié)締組織液不直接參與體液平衡調(diào)節(jié)5體液的電解質(zhì)(electrolytes)

細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子Na+，主要陰離子Cl-、

HCO3-和蛋白質(zhì)；細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子K+和Mg2+，主要陰離子

HPO42-和蛋白質(zhì)。6濃度血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)7一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)目標(biāo)：攝入量和排出量平衡、滲透壓穩(wěn)定途徑：調(diào)節(jié)出入量：腎、皮膚、肺、消化道重新分布

8①血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。②細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。③體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出

9④體液及滲透壓穩(wěn)定的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓：下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素（ADH）系統(tǒng)來恢復(fù)和維持。血容量：腎素－醛固酮系統(tǒng)

10細(xì)胞外液滲透壓變化體液代謝紊亂

血容量減少血管內(nèi)壓改變通過渴感調(diào)節(jié)飲水調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌通過腎素-血管緊張素-醛固酮增加或減少攝入調(diào)節(jié)腎水的重吸收增加或減少排尿調(diào)節(jié)鈉離子重吸收改變細(xì)胞外液量體液平衡的調(diào)節(jié)11體液失調(diào)一般指細(xì)胞外液失調(diào)。理由有：細(xì)胞外液是細(xì)胞代謝的內(nèi)環(huán)境成分容易測(cè)定反映體液的失調(diào)情況各種體液失調(diào)?；旌洗嬖?2附：滲透壓Osmolarity

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力由溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少?zèng)Q定正常值290～310mmol/L晶體滲透壓：由電解質(zhì)形成的滲透壓膠體滲透壓：由其他成分主要為蛋白質(zhì)形成的滲透壓水可自由移動(dòng)，最終血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等13正常水的攝入和排出量

insandouts

攝入(ml)

排出

(ml)飲水1000—1500腎排尿1000—1500食物700皮膚蒸發(fā)或出汗500內(nèi)生水200-400

肺呼出400腸排便100

合計(jì)2000--2500

2000--250014二、酸堿平衡的維持

機(jī)體正常生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸堿適宜的體液環(huán)境：即保持一定的H+濃度（PH值）。

正常：pH7.35-7.45，平均為7.4。

PH值調(diào)節(jié)：體液緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄。15血液緩沖:以HCO3—/H2CO3最重要。血液中的[HCO3—]/[H2CO3]=24/1.2=20/1。肺的調(diào)節(jié):通過排出CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3

。腎的調(diào)節(jié):腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)中起最重要的作用。16腎的調(diào)節(jié)：①通過Na+-H+交換排H+；②通過HCO3—重吸收而增加堿儲(chǔ)備；③通過產(chǎn)生NH3+并與H+結(jié)合成NH4+后排出H+④通過尿的酸化過程排出H+。17三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問題。任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導(dǎo)致病人死亡。18

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)

Disorderofbodyfluidmetabolism19體液平衡失調(diào)三種表現(xiàn)：容量失調(diào)；濃度失調(diào)；成分失調(diào)。20

容量失調(diào)等滲性體液減少或增加，只引起細(xì)胞外液的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無明顯改變。

21濃度失調(diào)細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。主要離子成分（鈉離子）的增減（鈉離子構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒的90%）：低鈉、高鈉。22成分失調(diào)鈉以外離子濃度變化，對(duì)滲透壓影響小，但可產(chǎn)生各自的病理生理影響鉀：低鉀，高鉀鈣：低鈣，高鈣鎂：低鎂，高鎂氫：酸中毒，堿中毒23

一、水和鈉的代謝紊亂

Sodiumandwaterabnormalitis

（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉成比例喪失（滲透壓不變），造成細(xì)胞外液容量迅速減少，時(shí)間長(zhǎng)者，最后累及細(xì)胞內(nèi)液（外移）。24

1、病因

①胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。

②燒傷、擠壓傷、嚴(yán)重感染

2、臨床表現(xiàn)

缺水癥狀：舌干，眼球凹，皮膚干燥，松弛，尿少但口不渴缺納癥狀：厭食，惡心乏力，周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細(xì)胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細(xì)弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識(shí)障礙）25

3、診斷

①主要依靠病史和臨床表現(xiàn)（負(fù)平衡史）

②輔助檢查

a血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積

b血清Na+、Cl-降低不明顯

cCO2結(jié)合力測(cè)定，有無酸堿中毒26

4、治療

①原因處理

②既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉：比較理想的是平衡鹽液

27

（二）低滲性缺水(Hyponatremia)又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水先缺Na后缺水，失鈉多于失水（水丟失少），細(xì)胞外液呈低滲。

28

1、病因

①胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長(zhǎng)期吸引（消化液的丟失，應(yīng)叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補(bǔ)充容易。飲水電解質(zhì)未得到補(bǔ)充）。

②大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣?xùn)|西）

③腎臟排出水和鈉過多，應(yīng)用利尿劑后未補(bǔ)Na。292、臨床表現(xiàn)分度缺Na量血清Na質(zhì)癥狀

輕0.5g/kg135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻、尿鈉減少中0.5-0.75130惡心、嘔吐、脈細(xì)速、尿少、BP下降、尿鈉和氯化物（-）重0.75-1.25120低血容量休克表現(xiàn)30

3、診斷

①病史、臨表

②化驗(yàn)：

a尿Na及Cl測(cè)定減少

b血清Na測(cè)定，于135mmol/L

c紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。31

4、治療

①病因處理

②補(bǔ)鹽為主，抗休克，補(bǔ)充血容量，膠晶體同時(shí)輸補(bǔ)（膠可提高血容量保滲透壓；晶體保容量，細(xì)胞外液容量）輕中度缺鈉：按缺Na程度給。

重度：5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉。32低滲性缺水為什么

尿先多后少？血容量未明顯減少時(shí)，低滲使ADH分泌減少，腎重吸收↓而多尿，血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體不再顧及滲透壓而拼命保水,維持血容量,而尿少↓。

33（三）高滲性缺水

hypernatremia（原發(fā)性缺水）（水丟失多）

水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉。

1、原因：

水入量不足：不能進(jìn)食失水過多：高熱

34

2、臨床表現(xiàn)：分度缺水量癥狀

輕2-4%口渴中4-6%煩渴、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹、尿少、比重高重6%神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺、譫妄、昏迷，低血容量性休克35

3、診斷

病史：臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)：尿比重、血液濃縮，血清Na150mmol/L

4、治療

解除病因

補(bǔ)充水，5%糖就是水，或0.45%鹽水

按程度補(bǔ)6000ml×2%=1200ml

按Na濃度計(jì)算36為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

37（四）、水中毒（稀釋性低鈉血癥）

Waterintoxication臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神癥狀腦疝，神經(jīng)定位癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查治療：立即停止水分?jǐn)z入利尿38二、體內(nèi)鉀的異常

Potassiumabnormalitis

39（一）鉀的正常代謝Na+、H+交換：細(xì)胞內(nèi)每移出3個(gè)K+，就有個(gè)2Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi)。40411.分布98%存在細(xì)胞內(nèi)2%存在于細(xì)胞外液，但起重要的生理功能422.調(diào)節(jié)攝入：食物排出：腎調(diào)節(jié)：醛固酮（保鈉排鉀）細(xì)胞內(nèi)外交換：細(xì)胞破壞、分解代謝、酸中毒時(shí)移向細(xì)胞外合成代謝、堿中毒時(shí)移向細(xì)胞內(nèi)433.生理功能①參與細(xì)胞代謝②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡③維持神經(jīng)肌肉組織興奮性④維持心肌功能

44

（一）低血鉀癥hypokalemia

血清鉀低于3.5mmol/L

451、病因攝入不足：進(jìn)食不足補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足排出過多：腎丟失：利尿劑，腎衰多尿期腎外丟失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒462、臨床表現(xiàn)

低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可達(dá)到嚴(yán)重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，患者在短期內(nèi)丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現(xiàn)。鉀的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維持細(xì)胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性高時(shí)興奮、低時(shí)麻痹，維持正常心肌功能。47臨床表現(xiàn)最早表現(xiàn)是肌無力：四肢→軀干→呼吸肌神經(jīng)反射減退，軟癱、腱反身減退或消失。腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。心電圖表現(xiàn)：T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。48心電圖：T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波49低鉀三聯(lián)征：

①神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴(yán)重呼吸困難（呼吸?。┖蛙洶c（起來倒不下，倒下起不來，有的被送N內(nèi)科）

②

胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。

③

心臟張力降低：傳導(dǎo)和節(jié)律異常50

3、診斷

①病史，臨表

②心電

③血清鉀測(cè)定

51（四）實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀＜3.5mmol/L代堿：K+移出細(xì)胞外，H+移入細(xì)胞內(nèi)多尿、尿比重↓：阻礙抗利尿素反常性酸性尿（一般堿中毒時(shí)，尿中H+排出減少，尿呈堿性；但低鉀時(shí)，遠(yuǎn)曲腎小管Na+-K+交換減少，Na+-H+交換增加，使排H+增多，尿酸）。52（六）治療治療原發(fā)病補(bǔ)鉀原則1.盡量口服2.切忌推注3.靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)常用藥物：10%KCl（Cl可減輕堿中毒，減少腎排鉀）53靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)①不宜過濃：安全補(bǔ)鉀<0.3%（每升液氯化鉀3g或40mmol）②不宜過快：<80滴/分（速度不超過20mmol/h）

③不宜過早：見尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h）④不宜過大：3-5g/d；不大于8g，分次補(bǔ)給54（二）高血鉀癥：

hyperkalomia

血鉀濃度高于5.5mmol/L

55（一）

病因攝入過多：輸庫(kù)血，輸入過多排泄少：腎衰細(xì)胞內(nèi)移出：酸中毒、細(xì)胞破壞56（二）臨床表現(xiàn)：缺乏特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺，BP↓心動(dòng)過緩、心律不齊（與低鉀相似）心跳驟停是高鉀死亡的主要原因57（三）心電圖改變：重要變化Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長(zhǎng)，ＱＲＳ波增寬，ＰＲ間期延長(zhǎng)。5859（四）檢查血鉀>5.5mmol/L代酸60診斷：病因、化驗(yàn)、心電

61（五）治療治療原發(fā)病停止一切鉀攝入降低血鉀62降低血鉀631.促使K＋轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)靜注5％碳酸氫鈉25％GS,每3～4g糖加1u胰島素IV腎功能不全需控制水?dāng)z入量者:10％葡萄糖酸鈣溶液100ml+11.2％乳酸鈉50ml+25％GS400ml+胰島素30u24小時(shí)持續(xù)滴注，6滴/分642.促使鉀排出陽(yáng)離子交換樹脂：15g，口服，4次/d從消化道帶走鉀可致便秘腹膜透析或血液透析65

三、體內(nèi)鈣的異常(calciumabnormalitis)鈣大部分（99%）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。45%為離子化鈣，維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定作用。血清鈣濃度的正常值為2.25-2.75,平2.5mmol/L。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。

66

（一）低鈣血癥hypocalcemia

病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人67

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起，易激動(dòng)、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)。

診斷：Chvostek征和Trousseau征陽(yáng)性。血清鈣測(cè)定低于2mmol/L。

治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射。如有堿中毒，需同時(shí)糾治（葡萄糖酸鈣1g含Ca2+2.5mmol；氯化鈣1g含Ca2+10mmol），服乳酸鈣，同時(shí)補(bǔ)充維生素D。68

四、體內(nèi)鎂的異常

(Magnesiumabnormalitis)

正常成人體內(nèi)鎂總量約23.5g。血清鎂濃度的濃度的正常值為0.70～1.20mmol/L。

(一)鎂缺乏

(Magnesiumdeficiency)

原因：長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?，如腸瘺或大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少，長(zhǎng)期應(yīng)用無鎂溶液治療，急性胰腺炎等。

69診斷：記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)、神志不清、煩躁不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)行等。病人面容蒼白、萎頓。嚴(yán)重缺鎂者可有癲癇發(fā)作。某些低鉀血病病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無改善時(shí)，應(yīng)考慮有關(guān)鎂缺乏；發(fā)生抽搐并懷疑與缺鈣有關(guān)關(guān)的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時(shí)，也應(yīng)懷疑有鎂缺乏。鎂負(fù)荷試驗(yàn)，有助于鎂缺乏的診斷。

70治療：按0.25mmol/(kg?d)的劑量補(bǔ)充鎂鹽。常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。一般量為50%硫酸鎂2.5～5ml，肌肉注射或稀釋后靜脈注射。71六、有關(guān)的名詞解釋1.

水中毒（稀釋性低鈉血癥）： 體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫2.

堿儲(chǔ)量：血液里的HCO3-含量，通常以CO2CP表示3.緩沖堿：血漿中具緩沖作用的陰離子總和，除HCO3-外，還有蛋白質(zhì)、磷酸根等724.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）：標(biāo)準(zhǔn)條件下HCO3-含量5.

堿剩余（BE）：標(biāo)準(zhǔn)條件下將血液滴定至PH值7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余6.

CO2麻醉：PCO2↑時(shí)，可刺激化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞。但PCO2過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。標(biāo)準(zhǔn)條件：隔絕空氣的全血標(biāo)本，38℃，PaCO2=（40mmHg）、HB100％氧合73

輸血Bloodtransfusion昆明總醫(yī)院汪新民74輸血（Bloodtransfusion）將體外血液有型成分和血漿增量劑經(jīng)過血管滴注病人體內(nèi)的過程?？梢匝a(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能。輸血作為促進(jìn)外科發(fā)展三大要素（麻醉、無菌術(shù)、輸血）之一。

75

第一節(jié)

輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)

76(一)適應(yīng)證1．大量失血(massivebloodloss)失血<總血容量10%（500ml），自身調(diào)節(jié)，組織間液→循環(huán)。失血500～1000ml（10%～20%），輸入晶體液、膠體液或少量血漿代用品失血>1000ml（20%），輸入晶、膠外，輸濃縮紅細(xì)胞，提高攜氧能力。原則上，失血量在30%以下時(shí)，不輸全血；超過30%時(shí)，可輸全血與濃縮紅細(xì)胞各半，再配晶、膠。77

2．貧血或低蛋白血癥(anemiaandhypoproteinemia)3．重癥感染(severeinfection)：提供抗體、補(bǔ)體等增強(qiáng)抗感染能力輸入濃縮粒細(xì)胞784．凝血異常(coagulationdisorder)輸入新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血異常所致的出血。血友病→輸Ⅷ因子或抗血友病因子（AHF）。纖維蛋白原缺少者→冷沉淀。血小板減少癥→血小板。79(二)輸血技術(shù)

1.途徑

靜脈輸血：

⑴淺V⑵靜脈切開

⑶中心靜脈置管80(三)速度

成人：<5～10ml/分老人、心臟病人：1ml/分小兒：10滴/分

81(四)注意事項(xiàng)

1．核對(duì)：病人供者的姓名、血型、交叉。2．檢查：血液顏色、血袋是否漏。3．配伍：除生理鹽水外，不分可向全血、濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加入任何藥物。4．觀察：有無不良反應(yīng)：T、P、Bp及尿色，輸畢留血袋2小時(shí)。82第二節(jié)

輸血并發(fā)癥及其防治

complicationsoftransfusion83一、發(fā)熱反應(yīng)(fever)

發(fā)生率2%～10%，輸血開始后15min～2h內(nèi)。畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、T：39～40℃，伴皮膚潮紅，頭痛，Bp無變化，30min～2h后緩解。

841．發(fā)熱原因免疫反應(yīng)：經(jīng)產(chǎn)婦、多次接受輸血者，體內(nèi)有白細(xì)胞或血小板抗體。致熱原：輸血器具或制劑被制熱原（如蛋白質(zhì)、死菌、或細(xì)菌代謝產(chǎn)物等）污染而附著于貯血器具內(nèi)，輸入人體引起。現(xiàn)少見。細(xì)菌污染和溶血2.治療發(fā)熱反應(yīng)：a.即減輸血速度或停輸血；b.抑制發(fā)熱，抗組織胺藥；阿斯匹林，1g～4g/次，1次/小時(shí)；異丙嗪25mg。853．預(yù)防措施：

⑴用無熱原技術(shù)配制保存液，嚴(yán)格無菌操作，無菌用具。以去除致熱原。⑵交叉配合：選用洗滌Rbc，或用過慮器。（3）對(duì)于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（洗滌紅）。

86二、過敏反應(yīng)(allergicreaction)表現(xiàn)：發(fā)生率約3%，多在輸血數(shù)分鐘后，皮膚紅斑、蕁麻疹、瘙癢，嚴(yán)重者支氣管痙攣，過敏性休克。處理：停止輸血，應(yīng)用抗組織胺藥物。特點(diǎn)：輸入后立刻發(fā)生反應(yīng)，咳嗽、呼吸困難、面潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等。871．原因：過敏性體質(zhì)多次輸注血漿制品2．治療：⑴苯海拉明25mgpo⑵終止輸血腎上腺素（1：1000，0.5～1ml）

糖皮質(zhì)激素（氫化可的松）。⑶氣管插管或切開，以防窒息。88

三、溶血反應(yīng)(hemolyticreaction)

是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。①休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難等。②麻醉中的病人→最早癥狀→傷口滲血→低血壓*延遲性溶血反應(yīng)：輸血后7～14天發(fā)生，不明原因發(fā)熱，貧血（也有黃疸）。血紅pr尿和血紅pr↓，一般不重。89③正常血漿肉眼→澄明黃色，而輸入異型血8～10ml，血漿游離pr↑，25%，血漿呈粉紅色。④24h尿量，尿血紅pr測(cè)定。

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1．原因：

①多為免疫性，ABO血型不合為主要原因（誤輸），其次為A亞型不合或RH及其他血型不合。②輸入有缺陷的紅細(xì)胞：如血液貯存、運(yùn)輸不當(dāng)，輸入前預(yù)熱過度，血液中加入高滲、低滲性溶液等。③受血者自身免疫性貧血：血液中自身抗體也可使輸入的異形紅細(xì)胞破壞。

2．治療：⑴抗休克：晶、膠體，糖皮質(zhì)激素。

91⑵保護(hù)腎功能：5%碳酸氧250mliv，使尿液堿性化，促使血紅pr結(jié)晶溶解，防腎小管阻塞。Bp穩(wěn)定后，速尿25mg或20%甘露醇250ml靜滴，以利尿作用。后期無尿，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，可血液透析。92⑶防治彌漫性血管內(nèi)凝血DIC形成用肝素治療。⑷血漿交換療法：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的Rbc及其他破壞物質(zhì)和抗原抗體復(fù)合物。3．預(yù)防：

⑴責(zé)任心強(qiáng)，嚴(yán)查嚴(yán)對(duì)病人供者姓名，血袋號(hào)，血型及配血報(bào)告單。

⑵同型血輸入。93四、細(xì)菌污染反應(yīng)

(bacterialcontamination)1．1～5%發(fā)病，嚴(yán)重。大腸桿菌多見，也有毒力大的細(xì)菌，血輸入10～20ml即刻出現(xiàn)。

2．臨床表現(xiàn)：煩燥不安，劇烈寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，發(fā)紺，腹痛和休克，血紅pr尿，急性腎衰。94

3．治療：與感染性休克相同。

4．預(yù)防：⑴在采血與輸血全部過程中要求嚴(yán)格無菌操作。⑵將血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈玫瑰色或黃褐色，血漿中有氣泡。

95

五、循環(huán)超負(fù)荷(circulatoryoverload))

癥狀：心率加快，呼吸急促，發(fā)紺，咳嗽，血性泡沫痰，全身水腫，頸V怒張等。961．原因：輸血速度過快原有心功能不全、老年、幼兒及低蛋白血癥病人。肺功能減退。2．治療：停輸血吸氧強(qiáng)心利尿3．預(yù)防：控制輸血速度，97六、輸血相關(guān)的急性肺損傷

transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI

供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

transfusionassociatedgraftversushostdisease,TA-GVHD

有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)以后，輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖，對(duì)受血者的組織起反應(yīng)。98八、疾病傳播(transmissionofdieases)經(jīng)血液傳播的細(xì)菌和病毒病毒如：肝炎病毒、HIV、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、和人類T細(xì)胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ型等。細(xì)菌如：布氏桿菌病等。其他還有梅毒、瘧疾等。預(yù)防：1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2．杜絕可疑病人血源3．獻(xiàn)血者，制品監(jiān)測(cè)4．血液制品滅活病毒5．自體輸血↑99九、免疫抑制(immunosuppression)

輸血可使受血者的非免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，降低5年存活率。十、大量輸血的影響

24小時(shí)內(nèi)用庫(kù)存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過4000毫升。低體溫堿中毒（枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）。暫時(shí)性低血鈣高血鉀

100

第三節(jié)自體輸血

Autologousbloodtransfusion101優(yōu)點(diǎn)：

1．不需檢測(cè)、交叉配合。

2．減少輸血反應(yīng)和疾病傳播