中美兩國藥品流通模式比較與分析摘要：藥品流通是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到消費(fèi)者手中的全過程。在我國，有人把現(xiàn)行的藥品流通模式比喻為“橄欖球”，即藥品從生產(chǎn)企業(yè)開始，經(jīng)過多層代理商、批發(fā)商銷售到醫(yī)院和藥店，最后才到消費(fèi)者手中，形成兩頭尖，中間寬的利益分配格局。 本文中筆者將通過對美國藥品流通模式的介紹， 對中國目前藥品流通中存在的一些問題進(jìn)行探討。 關(guān)鍵詞：藥品流通； PBM；醫(yī)療保障一、美國藥品流通模式簡介美國的藥品流通格局中，多種消費(fèi)渠道的零售成為整個流通模式中的主體，制藥企業(yè)、 批發(fā)商、零售商、藥品福利管理機(jī)構(gòu) （Pharmacybenefitmanagemen，tPBM）參與其中， PBM的作用尤為關(guān)鍵。1.PBM是美國一種專業(yè)化醫(yī)療費(fèi)用管理的第三方組織， 這種組織參與到醫(yī)藥產(chǎn)品流通的各個環(huán)節(jié)， 如藥品購買、 分銷管理以及藥品使用目錄管理、 處方藥報(bào)銷管理等方面。其主要職能如下：1）藥品報(bào)銷目錄的管理PBM應(yīng)用其藥品管理基礎(chǔ)，制定一份報(bào)銷目錄，該目錄可以告知醫(yī)生在特定的治療等級下， 哪種藥品的成本效果最佳和臨床有效率最高。 這些目錄收錄的藥品都是根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用使用專業(yè)經(jīng)驗(yàn)所選擇的， 鼓勵其成員和藥房進(jìn)行使用的藥品。 PBM下設(shè)的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)治療委員會負(fù)責(zé)評價藥品有效性，如果該藥品在有效性方面比其他藥品有優(yōu)勢性，則仍然可以保留；否則便會變更。2）藥品購買PBM負(fù)責(zé)采購和分發(fā)藥品。 企業(yè)的產(chǎn)品能否進(jìn)入報(bào)銷目錄會大大影響銷售量，所以它們會給予可觀的折扣，以此增加市場份額。 PBM則利用這一點(diǎn)和采購權(quán)，通過與生產(chǎn)企業(yè)就藥品價格和折扣問題進(jìn)行磋商，降低醫(yī)療產(chǎn)品價格。3）處方藥報(bào)銷管理在美國，由于藥品銷售額中由第三方付費(fèi)的處方藥銷售額占 94.1%，只有5.19%由消費(fèi)者自掏腰包支付。 ①PBM在藥房和保險(xiǎn)方之間充當(dāng)消費(fèi)協(xié)調(diào)人的角色，就處方藥的報(bào)銷水平與零售藥店進(jìn)行協(xié)商， 最終達(dá)到一個可以使得保險(xiǎn)方滿意的標(biāo)準(zhǔn)。同時， PBM使用先進(jìn)的自動化程序和信息技術(shù)，對藥品使用進(jìn)行事前評價、同時評價和回顧性評價， 即在藥品使用之前， 以及在處方未調(diào)配之前、 調(diào)配之后對高成本的、 有潛在濫用可能的藥品使用進(jìn)行監(jiān)督， 對處方合理性、 藥物相互作用、處方替換等進(jìn)行評價，以確保藥品使用合理。醫(yī)藥分業(yè)模式下零售是主渠道美國醫(yī)藥分業(yè)（ Seperationofdispensingandprescribing）由來已久，醫(yī)師負(fù)責(zé)為患者診斷病情， 決定如何治療， 藥師根據(jù)醫(yī)師處方調(diào)配藥品， 患者一般在藥店購藥。 在美國，按照消費(fèi)者購買藥品的渠道來看， 藥品零售領(lǐng)域是主渠道，連鎖藥店、獨(dú)立藥店、等占了 59%的市場份額，而公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院、診所、長期監(jiān)護(hù)病房、健康維護(hù)組織（ HMO）和家庭病房、診所等醫(yī)療單位占據(jù)s了27%的市場份額 ②，除此以外，其他方式如郵購，作為藥品流通的一條新興渠道，也在整個藥品流通份額中占據(jù)一席之地。大型批發(fā)企業(yè)壟斷經(jīng)營美國的藥品批發(fā)企業(yè)從 20世紀(jì)70年代開始，經(jīng)過 30多年的兼并和重組，呈現(xiàn)出寡頭壟斷的局面，并形成了高度集約化的藥品流通局面。 1975年—2000年，其衛(wèi)生保健產(chǎn)品批發(fā)商、分銷商的數(shù)量已從約 200家減少到不足 50家。尤其是被稱為“五大巨頭“的五家巨型公司則壟斷了這個市場近 90%的份額，而它們的經(jīng)營品種幾乎覆蓋了整個醫(yī)藥領(lǐng)域。 ③美國巨型藥品批發(fā)企業(yè)在過去經(jīng)營的主要行為是大規(guī)模從藥品生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)藥品， 儲運(yùn)到自己的倉庫內(nèi)， 然后直接將藥品按照客戶的需要銷往各個連鎖藥店及大型醫(yī)院。 然而，隨著藥品零售業(yè)的蓬勃發(fā)展，藥品零售企業(yè)開始直接向生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)藥品， 并利用美國當(dāng)今發(fā)達(dá)的第三方物流體系， 對藥品進(jìn)行倉儲和運(yùn)輸。 這樣藥品可以從儲運(yùn)中心里， 直接按照各零售店的需求安排統(tǒng)一配送， 明顯節(jié)約了經(jīng)營成本。 針對這樣的變革， 巨型批發(fā)企業(yè)著眼于其客戶的需要，為其提供了多種便捷的中介服務(wù)：（ 1）庫房（包括庫房配送業(yè)務(wù)） ，即批發(fā)商直接承擔(dān)藥品從供應(yīng)鏈初始端至終端零售企業(yè)的運(yùn)輸服務(wù)，可將藥品直接進(jìn)入連鎖藥店或醫(yī)院的藥品庫房。（ 2）批發(fā)商直接負(fù)責(zé)向生產(chǎn)企業(yè)下達(dá)訂單和付款， 并將貨物直接送到大型零售客戶手中。 這兩種服務(wù)既進(jìn)一步減少了流通中的環(huán)節(jié)， 同時也使批發(fā)企業(yè)節(jié)約了倉儲及維護(hù)的大量人員和成本。由此可見， 美國的藥品流通環(huán)節(jié)非常簡單。 一般來說， 藥品從生產(chǎn)企業(yè)開始，中間只需經(jīng)過一層批發(fā)商、 分銷商，即可到達(dá)零售商或醫(yī)療單位， 然后就到了消費(fèi)者手中。而 PBM作為藥品費(fèi)用支付方（ Thirdpartypayers，包括雇主、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)）的代理，雖不直接參與藥品流通過程，但在資金流和折扣流中對藥品使用的影響卻十分巨大。 在美國這種第三方付費(fèi)模式下， 藥品的使用不是由醫(yī)師決定， 而是由 PBM和支付方即保險(xiǎn)方共同決定藥品能否列入報(bào)銷范圍（ Formulary，即保險(xiǎn)目錄）和報(bào)銷比例；同時， PBM與制藥企業(yè)協(xié)商藥品價格及折扣率，并監(jiān)督醫(yī)師處方行為，達(dá)到?jīng)Q定藥品使用的目的。 由此可得出一些啟示， 美國由第三方付費(fèi)而將消費(fèi)者的利益聯(lián)合了起來， 從而結(jié)成一個利益群體，即保險(xiǎn)方，參與與 PBM、藥房、制藥企業(yè)的談判，這是就比單獨(dú)的個人力量強(qiáng)大的多， 有了爭取消費(fèi)者自己利益的可能。 而在我國則不存在這樣的情況，下面簡要對我國藥品流通體制特點(diǎn)進(jìn)行介紹。二、我國藥品流通模式特點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品銷售的主渠道我國未實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品分銷的主渠道。 在全國藥品銷售額中，醫(yī)院藥品銷售額占 80%以上， 大大高于發(fā)達(dá)國家的 20%的平均水平。 在1992年以后，我國醫(yī)療體制改革倡導(dǎo)“建設(shè)好國家，吃飯靠自己”，由于我國 90%以上的醫(yī)院是政府興辦的，而各級政府的財(cái)力又有限，根本無法維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。不得不允許醫(yī)院通過銷售藥品獲得差價收入進(jìn)行補(bǔ)償。 這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)” 的政策。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，藥品越來越多，價差越來越大，同類療效的藥品價差可達(dá)十幾倍。醫(yī)院靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”，導(dǎo)致醫(yī)院采用采購和銷售價格高的、折扣大的藥品。保證藥品的銷售收入成為醫(yī)院的重要收入來源。我國從2000年開始實(shí)行藥品分類管理制度，盡管可憑處方到藥店購藥，但由于長期以來的購藥習(xí)慣、 醫(yī)院和藥店藥品種類的差異及醫(yī)院對處方外流的限制，患者在醫(yī)院開處方一般只能在醫(yī)院藥房取藥， 醫(yī)院在藥品銷售過程中處于優(yōu)勢地位。批發(fā)環(huán)節(jié)與零售環(huán)節(jié)的進(jìn)銷差率不合理從理論上講， 進(jìn)銷差率的規(guī)定應(yīng)以使經(jīng)營企業(yè)的流通費(fèi)用得到補(bǔ)償并能取得合理的利潤為宜。由于批發(fā)企業(yè)是批量銷售，銷量較大，為了使利潤分配合理，批發(fā)環(huán)節(jié)的進(jìn)銷差率應(yīng)小于零售環(huán)節(jié)。 在我國，由于藥品批發(fā)環(huán)節(jié)的進(jìn)銷差率較大，誘發(fā)過多的商業(yè)流通企業(yè)從事藥品的批發(fā)， 影響藥品市場的正常秩序， 引發(fā)了不正當(dāng)競爭。截至 2005年底，我國醫(yī)藥市場有大約 7000家藥廠， 13000多家醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)， 12萬多家零售企業(yè) ④。流通環(huán)節(jié)上，藥品批發(fā)企業(yè)過多過濫，市場無序競爭非法促銷，折讓回扣，層層加價，推動藥品價格上漲。這些企業(yè)基本上都是按行政區(qū)劃層層設(shè)置的國有藥品專營企業(yè)， 由于其產(chǎn)權(quán)制度的缺陷和政策性的保護(hù)，使得有的批發(fā)企業(yè)經(jīng)營效率較低， 卻又能享受到地域壟斷所帶來的應(yīng)有利潤。由于藥品批發(fā)、零售企業(yè)過多過濫，無序競爭，造成藥品流通環(huán)節(jié)費(fèi)用增加。一些藥廠、藥商相互勾結(jié)， 在虛高定價和回扣讓利上大作促銷競爭文章， 以取得市場份額。按原有規(guī)定從藥廠出廠的藥品， 經(jīng)過幾級醫(yī)藥公司批發(fā)到醫(yī)院， 再零售到病患者手中，流通環(huán)節(jié)加價達(dá) 37%，實(shí)際還遠(yuǎn)不止這些。據(jù)調(diào)查，現(xiàn)行藥品批發(fā)環(huán)節(jié)的層層加價占 40%，零售環(huán)節(jié)加價占 30%，而發(fā)達(dá)國家藥品在批發(fā)環(huán)節(jié)的加價一般在 10%以下，零售環(huán)節(jié)加價一般在 20%以下 ⑤。據(jù)調(diào)查，目前市場上出現(xiàn)的“平價藥店”之所以藥價較低，很重要原因就是流通費(fèi)用低，開展產(chǎn)銷直營。由此可見，流通環(huán)節(jié)是造成藥價虛高的重要領(lǐng)域。三、我國藥品流通模式改革的難點(diǎn)與方向探討我國藥品流通模式改革的難點(diǎn)美國的模式令人羨慕， 但不同的國情、 不同的歷史文化背景， 醫(yī)藥政策也應(yīng)有所差別。我國的藥品流通模式改革難點(diǎn)來自于以下幾方面：（1）相關(guān)利益集團(tuán)的復(fù)雜性。在我國，除了藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益集團(tuán)以外，招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府、醫(yī)生藥師、護(hù)士群體都代表各自的利益，醫(yī)藥銷售代表在工作過程中為了達(dá)到使醫(yī)生最終用自己藥的的， 通常要出讓折扣、 花錢買通主治醫(yī)師、用藥護(hù)士、分管用藥的主任、藥房人員等等，其間各種利益群體存在錯綜復(fù)雜的關(guān)系， 缺乏有效監(jiān)管和制約。 要進(jìn)行某項(xiàng)改革， 政府需平衡復(fù)雜利益集團(tuán)的關(guān)系，這是改革的難點(diǎn)所在。（2）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制是改革的瓶頸。在我國，醫(yī)藥流通模式改革如果實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營等割斷藥品利益鏈的手段，醫(yī)院藥品收入將減少，這必將導(dǎo)致醫(yī)院診療價格的提高或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，從而以犧牲廣大患者的利益作為最終代價。 為避免這種現(xiàn)象發(fā)生， 必須建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。 而目前我國醫(yī)院已經(jīng)在偏市場化的道路上走了多年， 地方財(cái)政受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所限，補(bǔ)貼不可能一下增多，這都是難點(diǎn)所在。（3）民眾根深蒂固的就醫(yī)購藥習(xí)慣。習(xí)慣最難改變， 特別是這種習(xí)慣與歷史文化傳統(tǒng)相聯(lián)系時則更難改變。 可以設(shè)想，如果效仿美國的做法實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營， 人們的就醫(yī)意愿將受到極大影響，特別是我國農(nóng)村人口醫(yī)療服務(wù)的可獲得性將受到更大的影響。（4）醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的進(jìn)程緩慢，總體水平較低，覆蓋面窄。我國44.8％的城鎮(zhèn)人口和 79.3％的農(nóng)村人口沒有制度性醫(yī)療保障 ⑥，居民靠自費(fèi)看病，承受著生理、心理和經(jīng)濟(jì)三重負(fù)擔(dān)。在此情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方就不能像美國那樣形成強(qiáng)大的利益群體代表， 不能參與進(jìn)入與企業(yè)、 藥房、醫(yī)院等的博弈中。消費(fèi)者個人利益分散，難以有話語權(quán)。（5）醫(yī)保手冊所列藥品目錄在我國是由政府制定，選取同等療效的低價常見藥品供醫(yī)生參考使用。 但其實(shí)施沒有硬性實(shí)施規(guī)定和監(jiān)督實(shí)施機(jī)制， 形同虛設(shè)。在國內(nèi)，由政府部門制定的醫(yī)保手冊一般只作為醫(yī)生的用藥參考， 所以醫(yī)生在逐利的意識下， 一般會選擇用價格較高的或已收回扣的同等療效的藥來替代醫(yī)保手冊上所列藥品。我國藥品流通模式改革方向探討綜合以上對我國藥品流通模式改革的難點(diǎn)分析， 不難看出對于我國這樣一個人口眾多的國家， 藥品流通模式改革只能采取漸進(jìn)式改革方式， 從藥品分類管理制度、藥師制度的建立、推行和完善開始，逐步規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)，改變民眾的就醫(yī)、購藥習(xí)慣，政府建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，逐步完善醫(yī)療保障體系，讓群眾真正得到實(shí)惠。1）引入類似 PBM的藥品利益管理機(jī)構(gòu)美國的藥品流通模式中 PBM環(huán)節(jié)是我國沒有的， 這由整個醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)決定。果不改變這種信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價格虛高的問題就無法解決。而解決信息不對稱的最有效辦法就是采用代理， 由第三方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)提供過程，PBM就起到了代理監(jiān)督作用。在我國，藥品采購時， 招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)雖然起到了一定的代理作用， 但不能代表被代理方即消費(fèi)者的利益， 與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也沒有相應(yīng)的協(xié)議， 而且對醫(yī)師處方不能起到監(jiān)督作用， 這與 PBM是有本質(zhì)區(qū)別的。 我國也應(yīng)引入類似 PBM的非政府機(jī)構(gòu)。一方面，列出藥品使用目錄，負(fù)責(zé)采購藥品，并監(jiān)督目錄藥品，這是制度執(zhí)行的關(guān)鍵， 這樣便制約了廠商提價和醫(yī)院亂用藥， 另一方面代表保險(xiǎn)方與醫(yī)院、藥店等達(dá)成協(xié)議，商定報(bào)銷比例。在我國民間組織不發(fā)達(dá)的情況下，可由衛(wèi)生部來執(zhí)行這項(xiàng)職能。與建立 PBM類似組織配套的措施是加大財(cái)政投入， 完善醫(yī)療保障體系，這都需要政府的支持。我國的情況是公立醫(yī)院占主體， 公立醫(yī)院是面向社會成員提供公共醫(yī)療服務(wù)的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。增加對公立醫(yī)院的財(cái)政投入，這是建立公共財(cái)政的應(yīng)有之意，也是對納稅人公共利益的維護(hù)，是實(shí)踐“三個代表”的具體體現(xiàn)，更是全面建設(shè)小康、促進(jìn)社會和諧的客觀要求。 鑒于當(dāng)前政府財(cái)政收入現(xiàn)狀， 財(cái)政收入水平還不高，政府不可能把醫(yī)療服務(wù)全部都包下來， 應(yīng)引入市場機(jī)制， 吸引社會資源發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。可以學(xué)習(xí)上海市、浙江省的做法，改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，試行對公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)營機(jī)制的改革，擴(kuò)大投融資渠道，促進(jìn)公立醫(yī)院投資多元化，完善補(bǔ)償機(jī)制， 逐步建立國家對公立醫(yī)院投資和管理體制。 當(dāng)前，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革嚴(yán)重滯后，要加大改革力度。注釋：①楊悅，蔣志剛.中美兩國藥品流通模式的比較與探討 .中國藥房[J]，2006年17卷第22期。②資料來源： StandardPoo's1GIGSSub-IndustryRevenueShare[EB/OL]1http：//www1standardpoors1com12004，9，41。③邊博洋，邵蓉 .美國當(dāng)代藥品流通體系研究 .上海醫(yī)藥[ J]， 2007年第28卷第5期。④張桂文，劉百實(shí) .信息不對稱競爭非均衡與藥價規(guī)制失靈 .價格理論與實(shí)踐[J]，2006。⑤吳春官 .藥價“虛高”整治對策.價格理論與實(shí)踐 [J]，2006（3）。⑥董曉莉.關(guān)于完善我國國家醫(yī)療保障體系的若干思考 .管理世界