化膿性關(guān)節(jié)炎講課用第1頁(yè)/共44頁(yè)為關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染多見(jiàn)于兒童好發(fā)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為關(guān)節(jié)流注常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌85％左右第2頁(yè)/共44頁(yè)好發(fā)年齡多見(jiàn)于兒童及年老體弱全身免疫功能低下者

化膿性關(guān)節(jié)炎第3頁(yè)/共44頁(yè)好發(fā)部位化膿性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)第4頁(yè)/共44頁(yè)病因致病菌途徑金黃色葡萄球菌血源性開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎第5頁(yè)/共44頁(yè)分類(lèi)病程傳播途徑急性慢性血源性外傷性醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎第6頁(yè)/共44頁(yè)

本病的感染途徑經(jīng)常為細(xì)菌從身體其他部位化膿性病灶經(jīng)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔，即血源性傳播。有時(shí)為化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞，膿液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。也可因開(kāi)放性損傷，細(xì)菌經(jīng)傷口進(jìn)入關(guān)節(jié)。最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎球菌等。

第7頁(yè)/共44頁(yè)屏障消失膿腫可直接穿入關(guān)節(jié)第8頁(yè)/共44頁(yè)病理漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期化膿性關(guān)節(jié)炎第9頁(yè)/共44頁(yè)關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，這一階段若治療正確，滲出液可被吸收，關(guān)節(jié)功能不受影響第10頁(yè)/共44頁(yè)滲出液增多且粘稠混濁，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連關(guān)節(jié)軟骨遭破壞關(guān)節(jié)功能障礙第11頁(yè)/共44頁(yè)滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞關(guān)節(jié)活動(dòng)有嚴(yán)重障礙，甚至完全強(qiáng)直第12頁(yè)/共44頁(yè)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常漿液滲出階段漿液纖維蛋白滲出階段化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開(kāi)放損傷細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連功能部分受損愈合愈合軟骨溶解關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位膿性滲出階段第13頁(yè)/共44頁(yè)局部癥狀

患病關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛患肢處于關(guān)節(jié)囊較松弛的位置以減輕脹痛，欲改變此肢體位置時(shí)，疼痛加劇。 隨著關(guān)節(jié)內(nèi)積液積膿增多，關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣，可并發(fā)病理性脫位或半脫位。 關(guān)節(jié)內(nèi)積膿向外潰破，可形成竇道。未得及時(shí)正確的治療者，最終可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)部位壓痛明顯。關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，在膝關(guān)節(jié)則浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，表淺的關(guān)節(jié)可捫及波動(dòng)感。第14頁(yè)/共44頁(yè)第15頁(yè)/共44頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，紅細(xì)胞沉降率增快。關(guān)節(jié)液可呈漿液性、血性、混濁或膿性，顯微鏡下可見(jiàn)大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性球菌。X線(xiàn)檢查：

早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織陰影及關(guān)節(jié)囊膿腫，關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和消失。最后病變愈合后，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合。第16頁(yè)/共44頁(yè)第17頁(yè)/共44頁(yè)早期關(guān)節(jié)間隙增寬軟組織腫脹軟組織內(nèi)氣泡第18頁(yè)/共44頁(yè)第19頁(yè)/共44頁(yè)第20頁(yè)/共44頁(yè)第21頁(yè)/共44頁(yè)第22頁(yè)/共44頁(yè)關(guān)節(jié)穿刺臨床檢查化膿性關(guān)節(jié)炎外觀(guān)：漿液性（清）、纖維蛋白性（混）、膿性鏡檢：多量白細(xì)胞，膿細(xì)胞第23頁(yè)/共44頁(yè)1.抗生素應(yīng)用：早期大劑量應(yīng)用有效抗生素體溫下降后需持續(xù)使用2－3周。2.關(guān)節(jié)穿刺：3.關(guān)節(jié)灌注沖洗:4.切開(kāi)排膿：5.矯形手術(shù)第24頁(yè)/共44頁(yè)早期診斷、早期治療，全身支持治療，應(yīng)用廣譜抗生素，消除局部感染灶非手術(shù)治療廣譜抗菌藥支持治療局部治療：關(guān)節(jié)腔穿刺減壓術(shù)、關(guān)節(jié)腔灌洗、患肢制動(dòng)手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、切開(kāi)引流、矯形術(shù)第25頁(yè)/共44頁(yè)一般資料病情評(píng)估手術(shù)耐受力心理狀況第26頁(yè)/共44頁(yè)疼痛與關(guān)節(jié)化膿炎癥有關(guān)發(fā)熱與局部感染，細(xì)菌、毒素進(jìn)入血液有關(guān)肢體活動(dòng)受限與關(guān)節(jié)腫脹，疼痛有關(guān)有關(guān)節(jié)功能喪失的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵直有關(guān)第27頁(yè)/共44頁(yè)疼痛得到緩解感染的到控制，體溫正常最大限度恢復(fù)肢體功能無(wú)并發(fā)癥發(fā)生第28頁(yè)/共44頁(yè)護(hù)理措施支持療法早、足、聯(lián)使用抗生素臥床休息，制動(dòng)，皮膚牽引或石膏固定維持體溫正常功能鍛煉手術(shù)護(hù)理觀(guān)察引流液的色質(zhì)量傷口的滲出情況預(yù)防壓瘡健康教育第29頁(yè)/共44頁(yè)第30頁(yè)/共44頁(yè)化膿性關(guān)節(jié)炎行切開(kāi)引流的術(shù)前護(hù)理

加強(qiáng)心理護(hù)理

抗感染治療

營(yíng)養(yǎng)支持

皮牽引或石膏托固定局部制動(dòng)護(hù)理降溫第31頁(yè)/共44頁(yè)降溫（1）觀(guān)察生命體征（2）體溫高于39度給物理和藥物降溫（3）多飲水、補(bǔ)液、及時(shí)擦洗、更衣、保溫。加強(qiáng)心理護(hù)理：主動(dòng)與患兒及家屬進(jìn)行溝通,針對(duì)疾病和心理特點(diǎn),講解化膿性關(guān)節(jié)炎病變發(fā)展的三個(gè)階段及相關(guān)治療護(hù)理知識(shí),并給予心理支持,以利于患兒疾病治療和康復(fù)?？垢腥局委煟?早期足量有效應(yīng)用抗生素，并根據(jù)關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。待臨床癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常后,改口服抗生素3~4周?；撔躁P(guān)節(jié)炎行切開(kāi)引流的術(shù)前護(hù)理

第32頁(yè)/共44頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持：由于感染、高熱,機(jī)體處于長(zhǎng)期高消耗狀態(tài),加之高熱致消化功能減退,水分丟失較多,組織修復(fù)需要大量蛋白質(zhì)和維生素,因此要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給高熱量、多種維生素、易消化、高蛋白飲食局部制動(dòng)：局部制動(dòng)可使患肢得到休息,肌肉痙攣緩解以減輕疼痛,避免關(guān)節(jié)面受壓變形,防止關(guān)節(jié)脫位或半脫位。常用皮牽引或石膏托固定法?；撔躁P(guān)節(jié)炎行切開(kāi)引流的術(shù)前護(hù)理

第33頁(yè)/共44頁(yè)術(shù)后平臥，患肢保持屈曲位10～30°，膝后墊一軟枕，注意觀(guān)察患肢血運(yùn)及感覺(jué)情況。觀(guān)察體溫、脈搏、血壓變化，1次/h次，直到穩(wěn)定。觀(guān)察傷口敷料情況。如沖洗過(guò)程中發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，病人訴傷口脹痛，伴有引出液速度緩慢或停止，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，檢查引流管是否移位及有無(wú)堵塞。用50ml注射器加壓沖洗管腔后，引流通暢，重新更換敷料包扎。

化膿性關(guān)節(jié)炎行切開(kāi)引流的術(shù)后護(hù)理第34頁(yè)/共44頁(yè)

密切觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)和量,保持出入平衡。如引流液顏色為深紅色，說(shuō)明傷口有滲血。于靜脈補(bǔ)液中加入止血藥。術(shù)后1～2d引流管易被膿液、凝血塊、壞死組織等堵塞。尤其是病人夜間熟睡后，易將引流管扭曲而致沖洗管受阻,此時(shí)可協(xié)助病人變換體位或輕輕旋轉(zhuǎn)引流管，保持沖洗管通暢。

觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)保持沖洗管道通暢第35頁(yè)/共44頁(yè)化膿性關(guān)節(jié)炎行切開(kāi)引流的術(shù)后護(hù)理關(guān)節(jié)腔沖洗速度及要求

拔管指征功能鍛煉化膿性關(guān)節(jié)炎第36頁(yè)/共44頁(yè)輸液瓶高于患肢60-70cm.引流袋低于患肢50cm。采用先快后慢持續(xù)關(guān)節(jié)腔沖洗法沖洗每日速度為80～100gtt/min。使關(guān)節(jié)腔膨脹，以免關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮。在此期間，應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)，以免關(guān)節(jié)囊過(guò)度膨脹，或使沖洗液漏出。持續(xù)沖洗3d后，沖洗液酌情減至4000～5000ml/d，10d后因肉牙生長(zhǎng)、病灶變小，沖洗液可減至2000～2500ml/d

關(guān)節(jié)腔沖洗速度及要求第37頁(yè)/共44頁(yè)沖洗時(shí)間一般為2～3周。若病人體溫穩(wěn)定于正常范圍，傷口無(wú)紅腫體征消失，體溫正常3天以上，引出液體清亮透明，引流3次常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，即可考慮拔管。該病人即為術(shù)后二周拔管。拔管前1d停止注入沖洗液，如次日如病人無(wú)明顯發(fā)熱、疼痛、腫脹現(xiàn)象，可以拔管，拔管后皮膚創(chuàng)傷處需換藥至傷口愈合拔管指征第38頁(yè)/共44頁(yè)拔管前此時(shí)可囑病人做輕微的關(guān)節(jié)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，3次/d，每次5～10min，以預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和強(qiáng)直。拔管后1-3d指導(dǎo)病人開(kāi)始主動(dòng)練習(xí)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。做股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，3次/d，每次10～15min.拔管5～7d后，可指導(dǎo)和協(xié)助病人做關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，3次/d，每次10～15min.應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)功能改善及肌力恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)，逐步增大活動(dòng)量。紅外線(xiàn)理療具有改善血液循環(huán)、消炎解痙、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能作用，1～2/d，每次20～30min，連續(xù)7～20d為一療程。當(dāng)病人出院時(shí)，應(yīng)囑其繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，直到關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)功能。

功能鍛煉第39頁(yè)/共44頁(yè)1.患處疼痛是否減輕。2.病人體溫是否維持在正常范圍內(nèi)。3.皮膚感染是否控制，是否形成壓瘡。4.關(guān)節(jié)活動(dòng)功能是否得到改善或恢復(fù)。5.病人是否掌握疾病的預(yù)防和康復(fù)知識(shí)及方法。第40頁(yè)/共44頁(yè)

增強(qiáng)