外科學腹膜炎第1頁/共32頁急性化膿性腹膜炎第2頁/共32頁腹膜的生理腹膜是一層很薄的漿膜,面積很大,約2m2,幾乎與全身皮膚面積相等。由間皮細胞組成，分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜兩部分。腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在腔隙，是人體最大的體腔。第3頁/共32頁壁腹膜－覆蓋在腹壁、橫膈和盆壁內(nèi)。由肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。

因此，腹前壁腹膜受炎癥刺激后可引起局部疼痛、壓痛及腹壁肌肉反射性收縮，產(chǎn)生腹肌緊張。膈神經(jīng)受刺激后引起肩部放射性疼痛或呃逆。腹膜的生理第4頁/共32頁臟腹膜－覆蓋于內(nèi)臟表面；成為其漿膜層。覆蓋于橫結腸的腹膜下垂形成大網(wǎng)膜；活動度較大。屬于自主神經(jīng)，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢；對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，表現(xiàn)為鈍痛，定位較差。

嚴重刺激?？梢鹦穆蕼p慢、血壓下降和腸麻痹。腹膜的生理第5頁/共32頁第6頁/共32頁

連接肝臟與胃和十二指腸的腹膜稱為小網(wǎng)膜懸垂于胃和橫結腸之下、小腸之前的腹膜稱為大網(wǎng)膜第7頁/共32頁腹膜腔一般含75-100ml草黃色清液起潤滑作用，內(nèi)含少量吞噬細胞和淋巴細胞。腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。急性炎癥時可吸收滲液、血液、空氣和毒素，起到吞噬細菌、消除異物的作用，又能滲出液體、電解質(zhì)和尿素?？蓪⒀装Y局限，引起腹痛或腸梗阻。由于腹膜又有強大的吸收能力，當腹腔內(nèi)有大量毒素被吸收時，?？蓪е赂腥拘孕菘?。腹膜的生理第8頁/共32頁

潤滑作用吸收和滲出作用防御作用修復作用

腹膜的生理作用第9頁/共32頁第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎第10頁/共32頁概述腹膜炎是發(fā)生于腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細菌、化學（如胃液、膽汁、血液）或物理性損傷等因素引起。是一種常見的外科急腹癥。第11頁/共32頁分類發(fā)病機制分：

原發(fā)性、繼發(fā)性病因分：

細菌性、非細菌性臨床過程分：

慢性、急性、亞急性、

累及范圍分：

彌漫性、局限性

臨床上所稱的急性腹膜炎多指繼發(fā)性的化膿性腹腹炎第12頁/共32頁病因

腹內(nèi)臟器穿孔、破裂、腹部損傷是急性化膿性腹膜炎中常見的原因。主要的病因有急性闌尾炎穿孔，其次是胃、十二指腸潰瘍穿孔。腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴散：其他：如腹部手術污染腹腔，胃腸吻合口瘺等第13頁/共32頁主要致病菌是胃腸內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌。大多為混合感染。第14頁/共32頁臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛：為持續(xù)性、劇烈，常不能忍受。是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛范圍多自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴散波及全腹，但仍以原發(fā)病灶處最顯著。惡心與嘔吐

：開始由腹腔受到刺激后的反射引起，吐出物多是胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時可吐出黃綠色膽汁，甚至糞樣內(nèi)容物。第15頁/共32頁體溫、脈搏變化：

急性空腔臟器穿孔的早期，體溫可能正常。如原有炎癥如闌尾炎等，體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更見增高。脈搏多加快。如脈搏快體溫反而下降，是病情惡化的征象之一。全身感染中毒：

隨病情發(fā)展可出現(xiàn)低體溫，脈搏細速、神志恍惚、大汗、口干、脈速、呼吸淺而快、四肢發(fā)涼、血壓下降等一系列感染中毒癥狀。臨床表現(xiàn)第16頁/共32頁體征：病人多呈急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，不喜動。望診：腹脹明顯，腹式呼吸減弱或消失。觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的主要標志。稱為腹膜刺激征。叩診：因腹脹而呈鼓音，空腔臟器穿孔（特別是胃）肝濁音界可消失或縮小，腹腔內(nèi)液體多時有移動性濁音。聽診：腸鳴音減弱或消失。直腸指診：觸得直腸前窩飽滿，有觸痛。提示己有盆腔感染或膿腫形成。

臨床表現(xiàn)第17頁/共32頁輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，血液濃縮。血生化檢查可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗有助于判斷病因。第18頁/共32頁輔助檢查影像學檢查：腹部立位平片檢查：見小腸脹氣，有多個液平；呈腸麻痹征象；胃腸穿孔者可見膈下游離氣體；局限性腹膜炎或膿腫形成時，可見局部增白區(qū)或液平面。B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有不等量液體。CT檢查：對腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器的病變有診斷價值。第19頁/共32頁處理原則消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿性滲液局限，控制及消散炎癥。第20頁/共32頁非手術治療

對病情較輕或病程較長已超過24小時，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎者可行非手術治療。第21頁/共32頁

半臥位禁食、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂應用抗生素營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛吸氧監(jiān)測非手術治療第22頁/共32頁手術治療手術適應證：非手術治療6－8小時后，腹膜炎癥狀不緩解或反而加重者。嚴重腹膜炎：如胃腸、膽囊穿孔、腹內(nèi)臟器破裂等。腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒癥狀，或合并休克。腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。第23頁/共32頁

麻醉:全麻，以搶救生命為目的，包括探查和確定病因、處理原發(fā)病灶、徹底清理腹腔、充分引流。手術原則第24頁/共32頁

繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保持引流管通暢，密切觀察病情變化，防治并發(fā)癥。術后處理第25頁/共32頁活動：鼓勵病人早期下床活動。防止腸粘連。飲食指導：抗生素應用：以減輕和防止腹腔殘余感染。鎮(zhèn)靜、止痛：引流的護理：術后處理第26頁/共32頁腹腔膿腫膈下膿腫：膿液積聚在膈肌下、橫結腸及其系膜上方的間隙內(nèi)。常繼發(fā)于空臟臟器穿孔，以右側為多見。常在術后一周或急性腹膜炎恢復期，病人體溫又升高，常以弛張熱為主要癥狀。B超引導下穿刺抽得膿液是最簡便的診斷方法?？股?、置管引流。第27頁/共32頁膈下膿腫術后放置引流管第28頁/共32頁盆腔膿腫：

盆腔處于腹腔最低位，盆腔膿腫也較多見。全身中毒癥狀持續(xù)不退或再度加重。下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多、里急后重和尿頻、排尿困難等癥狀。由于膿液刺激直腸和膀胱所致。直腸指檢時可發(fā)現(xiàn)直腸前壁有觸痛性腫塊，有時有波動感?？股?、坐浴或溫水保留灌腸而使膿腫吸收或表淺化以利引流。腹腔膿腫第29