【掌握】

甲亢病人外科治療護(hù)理評(píng)定圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理【熟悉】甲亢試驗(yàn)室檢驗(yàn)及治療關(guān)鍵點(diǎn)【了解】了解甲狀腺解剖生理甲亢病因和發(fā)病機(jī)制頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第1頁(yè)頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第2頁(yè)頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第3頁(yè)頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第4頁(yè)

甲狀腺生理功效功效是合成甲狀腺激素，調(diào)整機(jī)體代謝。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第5頁(yè)甲狀腺功效：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素T3、T4甲狀腺素作用：1增加全身組織細(xì)胞氧消耗及熱量產(chǎn)生2促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪分解3促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化，與年紀(jì)有關(guān)，年紀(jì)越小，甲狀腺素缺乏影響越大。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第6頁(yè)概述甲狀腺功效亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，是因?yàn)楦鞣N原因致甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為特征內(nèi)分泌疾病，對(duì)人體身心可造成很大影響。以中青年女性多見，男女發(fā)病百分比約為1：4，當(dāng)前我國(guó)女性人群患病率達(dá)2%，且有逐年增高趨勢(shì)。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第7頁(yè)分類原發(fā)性甲亢(Graves病）繼發(fā)性甲亢(Plummer）高功效腺瘤最常見，20-40歲女性,男女之比1:4～6，甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無(wú)眼球突出無(wú)眼球突出，單個(gè)自主性高功效結(jié)節(jié)。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第8頁(yè)護(hù)理評(píng)定一、健康史以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等原因作用下，誘發(fā)體內(nèi)免疫功效紊亂頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第9頁(yè)二、身體情況1、全身表現(xiàn)（1）高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率增加，怕熱多汗，體重下降、乏力(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：性情急躁、輕易激動(dòng)、好言多動(dòng)、失眠不安、注意力分散、記憶力下降等、手顫；(3)消化系統(tǒng)癥狀：食欲亢進(jìn)、腹瀉，腸鳴音活躍(4)心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、心動(dòng)過速（常在90-120次/分）；(5)其它頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第10頁(yè)2、突眼，不到半數(shù)GD病人可有眼裂增寬、眼球突出眼睛凝視或驚慌狀瞬目降低、內(nèi)聚能力差二、身體情況頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第11頁(yè)3、甲狀腺局部表現(xiàn)甲狀腺腫多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟、久病者較韌，無(wú)壓痛左右葉上下極可有震顫或血管雜音。甲狀腺腫大程度與甲亢無(wú)顯著關(guān)系。二、身體情況頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第12頁(yè)多無(wú)壓迫癥狀腫大顯著可見臨近器官壓迫癥狀：壓迫氣管可致呼吸困難，食管受壓可見吞咽困難，喉返神經(jīng)受壓可有聲音嘶啞，頸交感神經(jīng)節(jié)受壓可致Hornery綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)面部無(wú)汗、眼球內(nèi)陷，上臉下垂及瞳孔縮小二、身體情況頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第13頁(yè)三、心理-社會(huì)情況性情急躁、輕易激動(dòng)、突眼等外形改變頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第14頁(yè)四、輔助檢驗(yàn)1、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定BMR

basalmetabolicrate

BMR是指人體在清醒、空腹、平靜和無(wú)外界影響下能量消耗率。

方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測(cè)脈率、血壓，然后用以下公式計(jì)算，可供參考。

頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第15頁(yè)BMR=（脈率+脈壓）-111

輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上正常值（-10%--+10%）頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第16頁(yè)病例

女性甲亢病人,P100次/分，BP140/75(mmHg),求該患者基礎(chǔ)代謝率,并為其甲亢分度.答案:BMR=[100+(140-75)]-111

=54（％）屬于中度甲亢頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第17頁(yè)四、輔助檢驗(yàn)2、甲狀腺攝碘131率測(cè)定

正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓?0％~40%。

異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超出25%，或24h內(nèi)超出50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，均可診療有甲亢，但不反應(yīng)甲亢嚴(yán)重程度。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第18頁(yè)3、血清T3T4含量測(cè)定甲亢時(shí)T3值上升較早而快，可高于正常值4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值2．5倍。故測(cè)定T3對(duì)甲亢診療含有較高敏感性。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第19頁(yè)四、輔助檢驗(yàn)4、其它B超，頸部x線，核素掃描，心電圖，血清鈣磷測(cè)定頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第20頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)內(nèi)科治療

抗甲狀腺藥品療效必定、安全，極少引發(fā)持久性甲低，但療程長(zhǎng)（最少１-２年），復(fù)發(fā)率高（可達(dá)46%），可使粒細(xì)胞降低。

放射性碘治療在美國(guó)是甲亢首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。

外科治療甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、甲狀腺切除量多少常引發(fā)爭(zhēng)論。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第21頁(yè)甲狀腺大部切除術(shù)，依然是當(dāng)前治療甲亢一個(gè)慣用而有效療法。適應(yīng)證:

中度以上原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者或高功效性腺瘤；腫大顯著有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥品治療效果不佳或?qū)掖螐?fù)發(fā)者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第22頁(yè)護(hù)理診療及合作性問題→護(hù)理目標(biāo)

病例分析頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第23頁(yè)女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作擔(dān)心，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥品，收效不十分顯著。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來月經(jīng)較前量少。

既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。

查體：T37.2℃，P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目降低。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。

初步診療：原發(fā)性甲亢。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第24頁(yè)護(hù)理診療及合作性問題→護(hù)理目標(biāo)1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與代謝增高相關(guān)目標(biāo)：病人能夠保持正常體重（身高-105）±10％2、活動(dòng)無(wú)耐力：蛋白質(zhì)分解增快，肌肉萎縮無(wú)力目標(biāo)：在治療過程中逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)讓病人無(wú)顯著不適感。3、有受傷危險(xiǎn)：與眼突相關(guān)，閉合不全易出現(xiàn)角膜干燥，潰瘍；瞬目受限易受外傷。目標(biāo)：采取對(duì)應(yīng)辦法，涂眼膏、眼水，戴防護(hù)眼鏡等頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第25頁(yè)4、焦慮或恐懼：與交感神經(jīng)興奮相關(guān)，精神煩躁，情緒激動(dòng)，病情重復(fù)，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)問題等目標(biāo)：耐心說服撫慰，了解家庭社會(huì)情況，消除焦慮擔(dān)心情緒。5、自我形象紊亂：突眼、頸粗頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第26頁(yè)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第27頁(yè)手術(shù)前護(hù)理1、普通護(hù)理:保持平靜休息三高飲食，忌濃茶咖啡，忌食海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘豐富食物指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽頸仰臥位適應(yīng)性訓(xùn)練突眼者護(hù)理頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第28頁(yè)眼部護(hù)理①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤(rùn)眼睛，防止過分干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時(shí)，抬高頭部。④指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第29頁(yè)2、治療配合術(shù)前藥品準(zhǔn)備(降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備主要步驟)必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥品治療，基礎(chǔ)代謝率降至正常或靠近正常，停服抗甲狀腺藥品，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺顯著縮小、變硬，便于手術(shù)操作和降低術(shù)中出血。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第30頁(yè)

口服復(fù)方碘液（lugol液）：

每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，維持3～5日后手術(shù)。飯后經(jīng)涼水稀釋服用、滴在餅干面包上吞服頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第31頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備成功標(biāo)準(zhǔn)藥品準(zhǔn)備2-3周后:病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，脈率＜90次/分，BMR＜＋20％。腺體縮小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)主要標(biāo)志。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第32頁(yè)術(shù)后護(hù)理普通辦法術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理康復(fù)鍛煉頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第33頁(yè)甲狀腺手術(shù)后護(hù)理體位和引流:平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管24～48小時(shí)拔出。病情觀察:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。觀察傷口滲血情況、勉勵(lì)發(fā)音、進(jìn)食有沒有嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。保持呼吸道通暢:勉勵(lì)幫助咳嗽、咳痰。床旁常規(guī)置氣管切開包、氧氣筒、吸痰設(shè)備、搶救藥品。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)超聲霧化吸入頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第34頁(yè)甲狀腺手術(shù)后護(hù)理飲食與營(yíng)養(yǎng):術(shù)后麻醉清醒即給少許溫涼水，若無(wú)嗆咳、誤咽，可逐步給便于吞咽微溫流質(zhì)飲食，以后逐步半流或軟食。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚湯、肉湯、蛋羹等(均含較高蛋白，有利于傷口愈合）。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第35頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第36頁(yè)術(shù)后呼吸困難和窒息最危急并發(fā)癥，術(shù)后48h內(nèi)表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷處理：拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無(wú)改進(jìn)馬上氣管切開或氣管插管，吸氧。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第37頁(yè)喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)內(nèi)支（感覺支）外支（運(yùn)動(dòng)支）結(jié)構(gòu)-神經(jīng)頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第38頁(yè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)損傷→聲音嘶啞；雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難、窒息、原因：手術(shù)操作直接損傷引發(fā)處理：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時(shí)性損傷，普通3-6月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第39頁(yè)

喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)：損傷外支→使環(huán)甲肌癱瘓，引發(fā)聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷內(nèi)支→進(jìn)食時(shí)，尤其是飲水時(shí)，就可引發(fā)誤咽而嗆咳。原因：結(jié)扎、切斷、分離組織所引發(fā)。處理：針刺、理療等可自行恢復(fù)頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第40頁(yè)手足抽搐表現(xiàn)：輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死；血鈣多降低，血磷則上升。

原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足。術(shù)后2～3日。

處理：限制肉類、乳品、蛋類等，補(bǔ)充鈣劑、維生素D，發(fā)作時(shí)馬上靜注10％葡萄糖酸鈣10～20毫升。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第41頁(yè)甲狀腺危象最危重并發(fā)癥，術(shù)后12-36h內(nèi)表現(xiàn)：高熱(T39-40℃)，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉，快速死亡。原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制

頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第42頁(yè)

１．普通處理絕對(duì)臥床休息，室溫稍低，防止刺激降溫——物理、藥品方法；吸氧；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充分夠營(yíng)養(yǎng)；其它對(duì)癥處理——心衰、休克、感染等合并癥。搶救辦法頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第43頁(yè)２．特殊處理

①抑制釋放：首次口服復(fù)方碘溶液60滴，以后每６小時(shí)30滴可抑制甲狀腺素釋放；②降低周圍組織對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)：遵醫(yī)囑應(yīng)用β受體阻滯劑。③調(diào)整應(yīng)激反應(yīng)：適用激素類藥品頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第44頁(yè)出院指導(dǎo)

心理衛(wèi)生指導(dǎo)用藥指導(dǎo)病情觀察指導(dǎo)飲食指導(dǎo)日常活動(dòng)及睡眠指導(dǎo)復(fù)查指導(dǎo)頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第45頁(yè)病情觀察指導(dǎo)如出現(xiàn)口周、四肢感覺異常、發(fā)麻或肢體震顫、抽搐等癥狀，要盡快通知醫(yī)生，及時(shí)處理。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)如有聲嘶、失音等癥狀可結(jié)合理療、針灸及藥品治療，普通3～6個(gè)月會(huì)逐步恢復(fù)，告之病人不要過分擔(dān)心。頸部疾病人人的護(hù)理專家講座第46頁(yè)若病人出現(xiàn)言語(yǔ)行動(dòng)遲緩、表情冷淡、記憶力下降，水腫、疲乏無(wú)力等現(xiàn)象，要警覺甲狀腺功效減退(甲減)發(fā)生，這時(shí)應(yīng)向病