呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)第1頁/共72頁呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)適應(yīng)癥禁忌癥機(jī)械通氣常見并發(fā)癥常用呼吸機(jī)模式的特點(diǎn)常見參數(shù)的基本概念呼吸機(jī)管路的連接呼吸機(jī)常見報(bào)警的處理第2頁/共72頁生理目標(biāo)改善或維持動(dòng)脈氧合；改善低氧血癥，提高氧輸送是機(jī)械通氣最重要的生理目標(biāo)支持和/或增加肺泡通氣；

AECOPD、顱內(nèi)高壓患者需目標(biāo)性過度通氣、減少患者呼吸做功；正常情況下，呼吸肌氧需占全身氧需1~3%;

呼吸窘迫時(shí)，占20-30%；呼吸肌氧耗增加將加重其他器官的缺氧；維持和/或增加肺容積；肺不張、ARDS、肺炎、肺水腫時(shí)肺容積會(huì)明顯減少，通過膨肺、高PEEP、嘆息、俯臥位通氣可促進(jìn)肺復(fù)張。第3頁/共72頁臨床目標(biāo)糾正低氧血癥通過增加肺通氣量、增加功能殘氣量、降低呼吸肌氧耗，糾正低氧血癥；糾正急性呼吸性酸中毒，降低PCO2；緩解呼吸窘迫；防止或改善肺不張；防止或改善呼吸肌疲勞；保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用安全性；第4頁/共72頁臨床目標(biāo)減少全身氧耗；降低顱內(nèi)壓；促進(jìn)胸壁穩(wěn)定性；第5頁/共72頁機(jī)械通氣的適應(yīng)癥第6頁/共72頁適應(yīng)癥通氣異常

a呼吸肌功能不全或異常，如呼吸肌疲勞、胸壁穩(wěn)定性下降、胸廓結(jié)構(gòu)異常、格林巴利綜合征、重癥肌無力等；

b通氣驅(qū)動(dòng)降低，如苯二氮卓類藥物中毒、肺性腦病、中樞性呼吸衰竭等；

c氣道阻力增加或/和阻塞，如哮喘、CPOD等；第7頁/共72頁適應(yīng)癥氧合異常，如ARDS、頑固性低氧血癥、需PEEP、呼吸功明顯增加等；需使用鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑；降低氧耗（全身、心肌、呼吸?。?；需適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓；需肺復(fù)張防止肺不張；第8頁/共72頁機(jī)械通氣的禁忌癥

沒有絕對(duì)禁忌癥；

相對(duì)禁忌癥：

a張力性氣胸或氣胸；

b大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；

c伴肺大泡的呼吸衰竭；

d嚴(yán)重心衰時(shí)機(jī)械通氣可能影響心臟前后負(fù)荷，需調(diào)整參數(shù)降低影響

第9頁/共72頁呼吸機(jī)治療常見并發(fā)癥氣壓傷氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染氣胸、縱膈氣腫第10頁/共72頁自主呼吸與正壓通氣

的區(qū)別第11頁/共72頁生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別自主呼吸時(shí)：低氧刺激呼吸中樞發(fā)出吸氣沖動(dòng)胸內(nèi)負(fù)壓呼吸?。跫?、肋間肌等）收縮肺泡內(nèi)壓低于氣道內(nèi)壓氣體內(nèi)外界進(jìn)入肺內(nèi)

呼氣停止吸氣牽張反射肺泡膨張第12頁/共72頁生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別

正壓通氣時(shí)：由呼吸機(jī)提供外源性壓力，使氣道內(nèi)壓力大于肺泡內(nèi)壓，從而使氣體從呼吸機(jī)管道流向患者肺內(nèi)，實(shí)現(xiàn)人工通氣第13頁/共72頁第14頁/共72頁生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別第15頁/共72頁第16頁/共72頁常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn)第17頁/共72頁常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn)容量控制型（定容）

第18頁/共72頁常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn)壓力控制型（定壓）第19頁/共72頁常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn)容量控制/輔助通氣（CMV/AMV）（間歇正壓控制通氣IPPV）(A/C)壓力控制/支持通氣(PCV/PSV)同步間歇指令通氣（SIMV）容量型SIMV+PSV

壓力型SIMV+PSV氣道雙相正壓通氣（BIPAP）第20頁/共72頁容量控制通氣（CMV）CMV是時(shí)間啟動(dòng)、容量限定、容量切換，與自主呼吸完全相反，其潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生CMV適應(yīng)征：呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足、麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松劑后時(shí)，較少用。第21頁/共72頁容量控制通氣（CMV）容量控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-TimeCurves第22頁/共72頁容量輔助通氣（AMV）AMV是壓力或流速啟動(dòng)、容量限制、容量切換AMV可保持呼吸機(jī)與患者吸氣同步，以利于患者呼吸恢復(fù)，減少患者做功，且A/C可自動(dòng)轉(zhuǎn)換。當(dāng)患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸；當(dāng)患者無自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)可轉(zhuǎn)換到控制呼吸。第23頁/共72頁容量輔助通氣（AMV)AMV適應(yīng)征：需完全呼吸支持的患者。PFlow第24頁/共72頁容量輔助/控制通氣缺點(diǎn)缺點(diǎn)：由于峰值流速不足，觸發(fā)靈敏度低，使患者額外做功，總呼吸功增加，在自主呼吸較強(qiáng)的患者尤為突出；清醒、非鎮(zhèn)靜患者往往出現(xiàn)人機(jī)不同步；有可能發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒；COPD患者應(yīng)用該模式時(shí)，有可能使肺泡陷閉；當(dāng)患者氣道阻力增加或人機(jī)對(duì)抗時(shí)，由于有氣道壓力高限限制，潮氣量難以保證。第25頁/共72頁壓力控制通氣(PCV)PCV時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換PCV按預(yù)先設(shè)置的氣道壓和吸氣時(shí)間，吸氣開始，流速開始很快，使壓力迅速達(dá)到預(yù)設(shè)值，然后流速下降，整個(gè)吸氣期壓力水平不變，然后到時(shí)間時(shí)切換到呼氣，第26頁/共72頁壓力控制通氣(PCV)壓力控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-TimeCurves第27頁/共72頁壓力控制通氣(PCV)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：具有控制通氣安全性的特點(diǎn)，可控制壓力，避免氣壓傷；氣流模式為減速氣流，吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)張，與人呼吸生理相符。缺點(diǎn)潮氣量不能保證是最大的缺點(diǎn)，潮氣量與壓力有關(guān)外，還與肺順應(yīng)性、氣道阻力等有關(guān)；人機(jī)不配合；可能會(huì)發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒。第28頁/共72頁壓力輔助通氣(PSV/ASV)是壓力啟動(dòng)、壓力限定、流速切換自主呼吸期間，患者吸氣，呼吸機(jī)管路內(nèi)壓力下降，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，使氣道內(nèi)壓力迅速上升到預(yù)置壓力值，且吸氣相壓力值不變，氣流由開始吸氣時(shí)最快，逐漸減低，當(dāng)降到最高流速的25%時(shí)，停止送氣，開始呼氣。脫機(jī)模式第29頁/共72頁壓力輔助通氣(PSV)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

1、呼吸由患者控制，人機(jī)對(duì)抗少；

2、根據(jù)PSV支持水平不同，呼吸機(jī)做功可不同，PS超高，呼吸機(jī)做功越多，潮氣量越高，可根據(jù)患者潮氣量和呼吸頻率調(diào)整PS。

3、PS在8-12cmH2O時(shí)，呼吸機(jī)可完全克服氣管插管、按需閥的阻力，減少患者做功。

4、逐步降低PS支持水平，可有效鍛煉呼吸機(jī)，有利于患者順利脫機(jī)。第30頁/共72頁同步間歇指令通氣(SIMV)是A/C模式與患者自主呼吸的結(jié)合。在同步觸發(fā)窗內(nèi)，患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，可行AMV，若無自主呼吸或自主呼吸微弱不能觸發(fā)呼吸機(jī)，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給予CMV，可有效避免人機(jī)對(duì)抗。觸發(fā)窗一般為CMV呼吸周期的后25%。第31頁/共72頁同步間歇指令通氣(SIMV)第32頁/共72頁同步間歇指令通氣(SIMV)SIMV在觸發(fā)窗之前，若出現(xiàn)自主呼吸且達(dá)觸發(fā)靈敏度，可給予一次PS。容量型SIMV與A/C模式相近壓力型SIMV與PCV相近第33頁/共72頁SIMV的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1、減少人機(jī)對(duì)抗；

2、保留自主呼吸功能，有利于鍛煉患者呼吸肌功能，有利于過度到脫機(jī)；

3、一定程度上保證潮氣量、避免氣壓傷；缺點(diǎn)1、可能導(dǎo)致過度通氣、呼堿；

2、因按需閥反應(yīng)遲鈍、開始?xì)饬鞑荒軡M足患者需要，可能有氣體饑餓感，增加呼吸功；

3、COPD患者應(yīng)用SIMV時(shí)，可能肺泡陷閉加重，建議用壓力型SIMV。第34頁/共72頁氣道雙相正壓通氣(BIPAP)是保留自主呼吸的PCV/PSV，氣道內(nèi)始終保持正壓通氣，根據(jù)不同參數(shù)設(shè)置，可變換成眾多不同的呼吸模式，是一種萬能模式。定壓型第35頁/共72頁氣道雙相正壓通氣(BIPAP)第36頁/共72頁氣道雙相正壓通氣(BIPAP)第37頁/共72頁氣道雙相正壓通氣(BIPAP)無自主呼吸時(shí)，BIPAP就是PCV；在低壓時(shí)，若有自主呼吸觸發(fā)，予PSV，相當(dāng)于SIMV+PSV；若患者有完全的自主呼吸且高壓、低壓設(shè)置為同一數(shù)值時(shí)，BIPAP相當(dāng)于CPAP。若設(shè)置高壓時(shí)間大于低壓時(shí)間，允許患者在高壓階段自主呼吸時(shí)，BIPAP相當(dāng)于APRV(氣道壓力釋放通氣)。第38頁/共72頁第39頁/共72頁氣道雙相正壓通氣(BIPAP)有自主呼吸時(shí)，BIPAP允許高壓與低壓之間切換，在高、低壓時(shí)間窗的后段設(shè)定觸發(fā)窗，若患者有觸發(fā)窗內(nèi)有自主呼吸，可進(jìn)行高低壓切換。第40頁/共72頁氣道雙相正壓通氣(BIPAP)圖第41頁/共72頁第42頁/共72頁BIPAP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1、保持氣道壓力，防止氣壓傷；

2、氣道壓力水平穩(wěn)定，可防止肺泡塌陷，有利于肺復(fù)張；

3、雙向壓力水平和吸呼比可隨意調(diào)整，使用范圍更大；

4、保留自主呼吸，人機(jī)對(duì)抗小、對(duì)循環(huán)干擾較小，減少了肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的使用。缺點(diǎn)不保證潮氣量第43頁/共72頁第44頁/共72頁SIMV-Autoflow第45頁/共72頁SIMV-Autoflow第46頁/共72頁第47頁/共72頁第48頁/共72頁第49頁/共72頁呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念

及意義第50頁/共72頁呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義第51頁/共72頁呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義1.潮氣量(VT)

潮氣量是指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量，在機(jī)械通氣時(shí)，是指病人通過呼吸機(jī)每一次吸入或呼出的氣量2.通氣頻率(Rate)

是指每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)3.每分鐘通氣量、通氣頻率和潮氣量三者間的關(guān)系每分鐘通氣量=通氣頻率×潮氣量第52頁/共72頁呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義4.吸氣與呼氣時(shí)間比（簡稱吸/呼）(I:E)

吸/呼比值大小與吸氣流速密切相關(guān)。如潮氣量不變，吸氣流速增快，則吸氣時(shí)間相應(yīng)縮短，在呼吸周期不變的前題下，則吸/呼比值縮小；反之，吸氣流速減慢，吸氣時(shí)間延長，則吸/呼增大。吸/呼通?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)吸氣流速或呼氣時(shí)間來獲得第53頁/共72頁呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義5.觸發(fā)靈敏度(TriggerSensitivity)

觸發(fā)靈敏度是指在使用輔助通氣模式時(shí)，靠病人自主吸氣的初始動(dòng)作使吸氣管路中產(chǎn)生負(fù)壓，被呼吸機(jī)中特定的傳感器感知而同步協(xié)調(diào)地啟動(dòng)呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。這種感知域稱為觸發(fā)靈敏度小題目：若吸氣觸發(fā)值設(shè)定為2cmH20，現(xiàn)氣道內(nèi)氣壓為5cmH2O，患者吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓下降到____cmH20時(shí)，呼吸機(jī)送氣。

A2cmH2OB3cmH20C7cmH20D0cmH20第54頁/共72頁呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義6.吸氣壓力（PS）

吸氣壓力是指機(jī)械通氣時(shí)的驅(qū)動(dòng)壓力水平7.吸入氧濃度(FiO2)以選擇能夠達(dá)到滿意的水平的最低FiO2多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意的PaO2為60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.72天1.030小時(shí)一般FiO2<60%較為安全，若FIO2達(dá)60%，低氧血癥不能改善，不要盲目提高FIO2，可嘗試以下操作：提高PEEP、延長吸氣時(shí)間、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣或加用吸氣末停頓等；第55頁/共72頁呼吸機(jī)常見參數(shù)的概念及意義8、PEEP呼氣末正壓作用保持氣道開放減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合防止肺泡萎陷生理性PEEP大約3-5cmH2O；治療性PEEP使用范圍5～20cmH2O<5cmH2O通常沒有明顯的作用>20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變第56頁/共72頁最佳PEEP保證心臟輸出量不變保證靜脈血氧飽和度不下降保證病人血氧供應(yīng)時(shí)氣道壓力最低如果使用PEEP時(shí)氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP第57頁/共72頁吸氣末正壓吸氣末正壓作用：促進(jìn)小氣道開放；改善肺內(nèi)氣體的分布；改善肺泡中氧的彌散；為計(jì)算順應(yīng)性提供時(shí)間；通常設(shè)定時(shí)間：10～15%，最長20%副作用肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙第58頁/共72頁壓力監(jiān)測氣道峰壓氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力平臺(tái)壓只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺(tái)壓不變:導(dǎo)管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣峰壓和平臺(tái)壓均升高：氣胸肺不張急性肺水腫肺部炎癥加重ARDSCOPD產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP腹壓上升不同步呼吸第59頁/共72頁呼吸機(jī)管路的連接第60頁/共72頁呼吸機(jī)管路的連接Insp濕化罐儲(chǔ)水罐可不接Y型管模肺儲(chǔ)水罐Exp

第61頁/共72頁第62頁/共72頁呼吸機(jī)準(zhǔn)備二、呼吸機(jī)準(zhǔn)備1.安全檢查呼吸機(jī)的各個(gè)部件，包括呼吸環(huán)路、監(jiān)控管道、濕化罐加水、調(diào)節(jié)力臂的角度和長度2.接通電源打開空氣壓縮機(jī)、氧氣和主機(jī)3.檢查每分鐘通氣量及氣路壓力表頭讀數(shù)是否在0位置，若沒有則按一定程序校正第63頁/共72頁常用參數(shù)設(shè)置①選擇成人/兒童選擇模式：SIMV、BIPAP、IPPV、PSV等②VT:8～10ml/kgRR:30bpmfSIMV14～20bpm(成人)12～14ml/kg40bpm20～24bpm(兒童）③InspTime25%Tpause10%Tinsprise5%④I:E:1:1.5～2FiO2:100%

根據(jù)PO2、SPO2調(diào)整，若PO2達(dá)到60mmHg以上，SPO2在95%以上，F(xiàn)IO2盡量在1h內(nèi)減到場60%以內(nèi)；第64頁/共72頁常用參數(shù)設(shè)置⑤PsabovePEEP10cmH2o⑥PEEP:5cmH2oTrigger:-2cmH2o（成人）

3cmH2o-1～0cmH2o（兒童）⑦報(bào)警設(shè)置

TApnea15～20sPaw高限：正常峰壓加5%-10%

MVupper：10L/minFtot：30-40bpmLower:4L/min第65頁/共72頁呼吸常見報(bào)警原因

及處理第66頁/共72頁呼吸機(jī)常見報(bào)警的處理原因處理氣道壓過高報(bào)警1.呼吸管道扭曲打折重新連接管道2.呼吸道分泌物堵塞吸痰3.使用過程中濕化罐加水過多降低濕化罐水位病人氣路容積突然減少4.支氣管痙攣