吸入麻醉基礎(chǔ)與優(yōu)勢第1頁/共51頁吸入麻醉基礎(chǔ)與優(yōu)勢意見征詢稿第2頁/共51頁內(nèi)容第3頁/共51頁第4頁/共51頁第5頁/共51頁第6頁/共51頁第7頁/共51頁第8頁/共51頁內(nèi)容第9頁/共51頁第10頁/共51頁第11頁/共51頁第12頁/共51頁第13頁/共51頁第14頁/共51頁內(nèi)容第15頁/共51頁第16頁/共51頁全麻藥物的分子作用靶點是蛋白質(zhì)，可能位于神經(jīng)突觸的離子通道或通道的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，全麻藥物主要通過作用于胞膜上的受體和通道蛋白質(zhì)而發(fā)揮麻醉效應(yīng)吸入麻醉藥可分為兩大類：揮發(fā)性吸入麻醉藥強效鹵代醚類（異氟烷、七氟烷、地氟烷、恩氟烷）和烷類（氟烷）增強抑制性受體GABAA和甘氨酸的抑制作用抑制興奮性受體NMDA和神經(jīng)型煙堿乙酰膽堿的興奮作用激活K2P通道抑制突觸前的鈉離子通道氣體吸入麻醉藥氧化亞氮和氙氣臨床濃度主要阻斷NMDA受體，激活特定的K2P

通道蛋白質(zhì)學(xué)說劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015第17頁/共51頁GABAA

受體全麻藥物的作用主要是通過GABAA

受體實現(xiàn)的甘氨酸受體谷氨酸受體乙酰膽堿受體K2P

通道Na+

通道5-HT受體靶點受體及離子通道劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015第18頁/共51頁GABA是哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛地分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸部位GABA受體：GABAA、GABAB

和GABAC

三種類型GABAA

受體簡介GABAA

受體的結(jié)構(gòu)GABAA

受體是由5個亞基所組成的五邊形異構(gòu)體。哺乳動物大腦中存在的天然GABAA受體主要由α、β和γ三個亞基組成，在不同的大腦區(qū)域γ亞基可能被δ或ε取代形成不同的五邊形異構(gòu)體亞型GABAA受體為門控離子通道受體，激活后可選擇性開放Cl-離子通道，使Cl-順濃度梯度進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)膜電位增大而產(chǎn)生超極化，引起快速的抑制性突觸后電位，使神經(jīng)元興奮性減弱劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015第19頁/共51頁海馬中存在一種含有α5亞基的GABAA突觸外受體，對GABA非常敏感且不容易脫敏突觸外GABAA受體在吸入麻醉藥發(fā)揮遺忘效應(yīng)中具有重要作用研究發(fā)現(xiàn)，海馬椎體神經(jīng)元通過這種突觸外GABAA受體所產(chǎn)生的持續(xù)性抑制電流可被低濃度的異氟烷增強，這與臨床上所觀察到的現(xiàn)象相符合，即低濃度吸入麻醉藥可以產(chǎn)生遺忘效應(yīng)在動物試驗中發(fā)現(xiàn)，α5亞基染色體缺失的小鼠比野生型有著更好的海馬相關(guān)的認(rèn)知能力；而α5亞基第105位的組氨酸被精氨酸代替后，小鼠具有更好的記憶能力GABAA

受體的藥理作用

遺忘劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015第20頁/共51頁GABAA

受體的藥理作用-鎮(zhèn)靜新皮質(zhì)層和丘腦分布著含有α1和β2亞基的GABAA

受體，該受體位于突觸外，被激活后可以產(chǎn)生持續(xù)的抑制性電流，可能是多種吸入麻醉藥產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)的機制之一GABAA

受體的藥理作用-意識消失可能與GABAA受體的β2或β3亞基有關(guān)可能與丘腦或下丘腦結(jié)節(jié)乳頭核結(jié)構(gòu)的突觸外GABAA

受體有GABAA

受體的藥理作用

——鎮(zhèn)靜&意識消失劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015第21頁/共51頁內(nèi)容吸入麻醉史回顧吸入麻醉藥臨床效應(yīng)吸入麻醉藥作用機制吸入麻醉臨床優(yōu)勢第22頁/共51頁吸入麻醉臨床優(yōu)勢概覽起效迅速，快進快出麻醉氣體濃度監(jiān)測，可控性強術(shù)中知曉風(fēng)險低使用方便，靈活心臟保護作用安全第23頁/共51頁起效迅速，快進快出第24頁/共51頁吸入麻醉藥起效和消除速度快YasudaN,etal.AnesthAnalg,1991;72:316-324.研究觀察了7例健康男性吸入氧化亞氮、七氟烷、異氟烷、氟烷后，30分鐘內(nèi)麻醉劑肺泡濃度/吸入濃度（FA/FI）、肺泡濃度/停止吸入時的肺泡濃度（FA/FAO）的變化，結(jié)果顯示七氟烷起效和消除速度都較快。第25頁/共51頁8%七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)時間短于丙泊酚，更快實現(xiàn)患者意識消失PhilipBK,etal.AnesthAnalg,1999;89:623-627LiaoR,etal.EurJAnaesthesiol,2010;27:930-934.吸入麻醉藥吸入誘導(dǎo)時間短，起效快第26頁/共51頁七氟烷吸入麻醉，恢復(fù)優(yōu)于丙泊酚DajunS,FirishJandPaulW.AnjesthAnalg1998;86:267-73第27頁/共51頁麻醉氣體濃度監(jiān)測，可控性強第28頁/共51頁吸入麻醉監(jiān)測內(nèi)容必須監(jiān)測吸入氧氣濃度，重視低氧報警監(jiān)測呼吸回路中麻醉氣體濃度呼氣端吸氣端監(jiān)測呼氣末CO2濃度長時間低流量麻醉和緊閉回路吸入麻醉者，建議設(shè)立有毒氣體監(jiān)測(CO)

第29頁/共51頁吸入麻醉劑的優(yōu)勢呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）即可直觀反映麻醉的深度MAC清醒

=0.33MAC*50%患者對指令下清醒的肺泡氣濃度2MAC清醒

=0.5~0.7MAC*所有患者對指令無反應(yīng)MAC50%患者對切皮刺激無反應(yīng)的肺泡氣濃度1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應(yīng)MACBAR

=2MAC*50%患者對傷害性刺激無腎上腺能反應(yīng)的肺泡氣濃度*此處MAC清醒與MACBAR僅適用于七氟烷第30頁/共51頁七氟烷吸入麻醉深度可測1.KatohT,etal.Anesthesiology,1998;88:642-650.七氟烷吸入濃度與亦BIS具有良好的相關(guān)性七氟烷濃度的預(yù)測概率值為0.966，顯示出很高鎮(zhèn)靜深度預(yù)測性七氟烷與BIS相關(guān)性1第31頁/共51頁不能測定%+

不良劑量/反應(yīng)曲線=個體差異大TCI期間所測得的和估計的丙泊酚血漿濃度相關(guān)性差(r=0.14,P=0.36)丙泊酚%和BIS值之間的離散性++ChenG,

etal.EurJAnaesthesiol2009:26;928-35丙泊酚測得濃度（μgml-1)測得丙泊酚濃度丙泊酚血漿測得濃度與腦電雙頻指數(shù)之間的關(guān)系（μgml-1)，r=0.56，P<0.001丙泊酚估計濃度（μgml-1)丙泊酚血漿測得濃度與估計濃度之間關(guān)系（μgml-1)虛線表示識別線，r=0.14，P=0.36丙泊酚濃度與BIS相關(guān)性個體差異大第32頁/共51頁MAC監(jiān)測，準(zhǔn)確可靠Nickalls&Mapleson,BJA,2003,91:170第33頁/共51頁術(shù)中知曉風(fēng)險低第34頁/共51頁吸入麻醉術(shù)中知曉風(fēng)險低“無或低濃度吸入麻醉劑導(dǎo)致全麻中知曉申訴的相對頻率增加2或3倍”[1][1]DominoKB.Anesthesiology.1999;90(4):1053-61.OR即風(fēng)險比，指患者在具有該因素時的風(fēng)險與不具有該因素時的風(fēng)險的比值，當(dāng)OR與置信區(qū)間（CI）的下限均大于1時表示相比對照風(fēng)險增加，當(dāng)OR與置信區(qū)間均小于1時表示相比對照風(fēng)險降低。無論OR如何，當(dāng)置信區(qū)間包含1時則表示風(fēng)險相比對照無顯著改變。未使用吸入麻醉劑3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）術(shù)中使用阿片類藥物2.12（1.20-3.74）術(shù)中使用肌松劑2.28（1.22-4.25）OR(95%CI)本分析數(shù)據(jù)來自美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的結(jié)案申訴項目（ClosedClaimsProject）數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫從全美35家職業(yè)責(zé)任保險公司采集信息，旨在對麻醉不良事件進行評估。在本分析中，共入選1961年至1995年的4183例已結(jié)案的申訴。第35頁/共51頁吸入麻醉劑配合ETAC的優(yōu)勢在高風(fēng)險患者中，ETAC導(dǎo)向與BIS導(dǎo)向在術(shù)中知曉風(fēng)險上無差異[1]AvidanMS,etal.NEnglJMed.

2008;358(11):1097-108;[2]AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7):591-600BIS=腦電雙頻指數(shù)；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導(dǎo)向：當(dāng)BIS高于60或低于40時提示調(diào)整麻醉深度；ETAC導(dǎo)向：當(dāng)ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC時提示調(diào)整麻醉深度術(shù)中知曉發(fā)生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究[1]B-Unaware是一項單中心、前瞻性研究，共入組2000例高知曉風(fēng)險的患者，隨機接受ETAC導(dǎo)向或BIS導(dǎo)向的麻醉。[2]BAG-RECALL是一項三中心、前瞻性、隨機單盲試驗，共入組6041例高知曉風(fēng)險的患者，隨機接受ETAC導(dǎo)向或BIS導(dǎo)向的麻醉。第36頁/共51頁吸入麻醉術(shù)中知曉風(fēng)險低預(yù)防知曉核查表：至少給予0.5~0.7MAC的吸入麻醉劑吸入麻醉專家共識：呼氣末吸入麻醉藥物濃度不能低于0.6MAC，以避免發(fā)生術(shù)中知曉MashourGA,etal.Anesthesiology,2011;114(5):1218-33.2011年吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識2007年術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識術(shù)中知曉專家共識：監(jiān)測呼氣末吸入麻醉藥濃度，維持>0.7MAC第37頁/共51頁使用方便，靈活第38頁/共51頁吸入麻醉使用方便+=第39頁/共51頁多個輸注泵丙泊酚=包裝x3術(shù)中報警迫使您更換注射器靜脈管線(打開包裝、折疊、圈結(jié))三通開關(guān)-還是有包裝 -忘記打開=高壓報警+無藥物

-打開開關(guān)+推注瑞芬太尼=窒息瑞芬太尼需要溶解一旦脫開，就有無任何藥物注入的風(fēng)險，

沖洗時若未就近連接到導(dǎo)管端，會產(chǎn)生推注效應(yīng)…TIVA/TCI=繁瑣費力備皮?過期了嗎?單次使用…第40頁/共51頁心臟保護作用第41頁/共51頁吸入麻醉對平均動脈壓影響較小ThwaitesA,etal.BrJAnaesth1997;78(4):356-61第42頁/共51頁七氟烷全程組術(shù)后肌鈣蛋白Ⅰ濃度明顯低于丙泊酚組StefanG.DeHert,etal.Anesthesiology2004;101:299–310丙泊酚組（n=50）喜保福寧前組（n=50）喜保福寧后組（n=50）喜保福寧全程組（n=50）第43頁/共51頁ACC/AHA推薦：在非心臟手術(shù)中，具有心肌梗死風(fēng)險且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者在全身麻醉維持階段使用吸入麻醉劑可獲益（證據(jù)級別：B）吸入麻醉可使心肌梗死風(fēng)險患者受益第44