呼吸內(nèi)科PBL教學(xué)COP副本第1頁(yè)/共52頁(yè)Clinicalpresentation

Commonpresentingsymptoms:

CoughDyspneaLesscommonsymptoms:

HemoptysisChestpain第2頁(yè)/共52頁(yè)從“辨癥（證）”到“辨病”Cough咳嗽Dyspnea氣促Hemoptysis咯血Chestpain胸痛Wheezing喘息Chestdiscomfort胸悶肺栓塞支氣管哮喘肺癌第3頁(yè)/共52頁(yè)病例分析考核內(nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)（5分）②給出臨床診斷及其依據(jù)（5分）③給出鑒別診斷及其依據(jù)（10分）④需要做那些進(jìn)一步檢查（5分）⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)（5分）⑥分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機(jī)制（10分）⑦給出治療過(guò)程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容（5分）⑧給出該患者的出院指導(dǎo)（5分）第4頁(yè)/共52頁(yè)

Clinicalcasediscussion３

呼吸內(nèi)科病例討論３發(fā)熱咳嗽１周Coughwithfeverfor1week第5頁(yè)/共52頁(yè)病例資料患者，女性，42歲。發(fā)熱伴咳嗽１周。１周前身心勞累（其母去世）后出現(xiàn)“感冒”，發(fā)熱（體溫最高40），伴咽痛干咳，略乏力氣促，無(wú)黃痰咯血，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)心悸喘息，無(wú)盜汗消瘦，無(wú)關(guān)節(jié)肌肉酸痛，無(wú)夜間憋醒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示“右下肺后基底段滲出”，考慮：右下肺炎，抗炎治療無(wú)效。既往“慢性咽炎”史，長(zhǎng)期服用河南郵購(gòu)藥物（成分不詳）。否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)煙酒嗜好。查體：T39，滿(mǎn)月臉，呼吸略促，唇無(wú)紺，肺部少許濕羅音，無(wú)哮鳴音。心腹無(wú)殊。第6頁(yè)/共52頁(yè)Analysisanddiscussion病史特點(diǎn)clinicalcharacteristics臨床診斷primaryassessment鑒別診斷differentialdiagnosis診療計(jì)劃treatmentplanPleasegivemetheanswer?第7頁(yè)/共52頁(yè)Clinicalcharacteristics1)中年女性，急性起病。2）主要表現(xiàn)為高熱咳嗽，CT有肺部浸潤(rùn)。3）既往慢性咽炎。4）查體：發(fā)熱，肺部少許濕羅音。肺炎？？？第8頁(yè)/共52頁(yè)

基礎(chǔ)復(fù)習(xí)－－》思維拓展肺炎：pneumonia/pneumonitis/lunginfection/

lunginflammation/pulmonaryinflammation定義：由各種致病因子引起肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)的炎癥。辨析：pneumoniapneumonitisinfectioninflammation第9頁(yè)/共52頁(yè)DifferenceandlinkPneumonia[Gr.Pneumo+nia]inflammationofthelungswithconsolidation，即pneumonia來(lái)源于希臘語(yǔ)，指肺實(shí)變性炎癥。常常被用來(lái)描述肺實(shí)質(zhì)或肺泡的炎癥和肺泡中充滿(mǎn)了異常液體(實(shí)變及滲出)的狀態(tài)。

Pneumonitis[Gr.Pneumon+itis]inflammationofthelungs”，即pneumonitis是由希臘語(yǔ)pneumn(肺)這個(gè)詞為詞干加后綴itis(炎癥)組成，指肺的炎癥。可以由許多因素引起,包括吸入動(dòng)物皮屑、食物胃酸以及胸部接受放療。pneumonia多與可引起肺實(shí)質(zhì)性病變的詞搭配組合成一個(gè)慣用術(shù)語(yǔ),如:pneumococcalpneumonia(肺炎球菌性肺炎)。hypersensitivitypneumonitis(過(guò)敏性肺炎)、chemicalpneumonitis(化學(xué)性肺炎)和radiationpneumonitis(放射性肺炎)等少數(shù)幾個(gè)固定搭配術(shù)語(yǔ)。第10頁(yè)/共52頁(yè)

炎癥inflammation

炎癥：具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)各種損傷因子的刺激所發(fā)生的一種以防御反應(yīng)為主的基本病理過(guò)程。局部的血管反應(yīng)是炎癥過(guò)程的主要特征和防御反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。炎癥的局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙，也伴有發(fā)熱、末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變等全身反應(yīng)。原因：任何能夠引起組織損傷的因素都可成為炎癥的原因，即致炎因子(inflammatoryagent)。第11頁(yè)/共52頁(yè)Classificationofinflammation(一)生物性因子

細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、真菌、螺旋體和寄生蟲(chóng)等為炎癥最常見(jiàn)的原因。由生物病原體引起的炎癥又稱(chēng)感染(infection)。

(二)物理性因子

高溫、低溫、放射性物質(zhì)及紫外線(xiàn)等和機(jī)械損傷。

(二)化學(xué)性因子

外源性化學(xué)物質(zhì)如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及松節(jié)油、芥子氣等。內(nèi)源性毒性物質(zhì)如壞死組織的分解產(chǎn)物及在某些病理?xiàng)l件下堆積于體內(nèi)的代謝產(chǎn)物如尿素等。

(四)壞死組織

缺血缺氧等原因引起的組織壞死是潛在的致炎因子。

(五)免疫反應(yīng)

免疫反應(yīng)所造成的組織損傷最常見(jiàn)于各種類(lèi)型的超敏反應(yīng)：I型變態(tài)反應(yīng)如過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹，II型變態(tài)反應(yīng)如抗基底膜性腎小球腎炎，III型變態(tài)反應(yīng)如免疫復(fù)合物沉著所致的腎小球腎炎，IV型變態(tài)反應(yīng)如結(jié)核、傷寒等；另外，還有許多自身免疫性疾病如淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

第12頁(yè)/共52頁(yè)炎癥的基本病理變化（一）變質(zhì)

炎癥局部組織所發(fā)生的變性和壞死稱(chēng)為變質(zhì)(alteration)。變質(zhì)既可發(fā)生在實(shí)質(zhì)細(xì)胞，也可見(jiàn)于間質(zhì)細(xì)胞。

（二）滲出

炎癥局部組織血管內(nèi)的液體和細(xì)胞成分通過(guò)血管壁進(jìn)入組織間質(zhì)、體腔、粘膜表面和體表的過(guò)程稱(chēng)為滲出(exudation)。所滲出的液體和細(xì)胞總稱(chēng)為滲出物或滲出液（exudate）。滲出性病變是炎癥的重要標(biāo)志，滲出的成分在局部具有重要的防御作用。急性炎癥反應(yīng)的特征是血管變化和滲出性改變，有三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的過(guò)程：①血流動(dòng)力學(xué)的改變(炎性充血)。②血管壁通透性增高(炎性滲出)。③白細(xì)胞游出和聚集(炎性浸潤(rùn))

（三）增生

在致炎因子、組織崩解產(chǎn)物或某些理化因子的刺激下，炎癥局部的巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞可發(fā)生增生(proliferation)。在某些情況下，炎癥病灶周?chē)纳掀ぜ?xì)胞或?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞也發(fā)生增生。實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的增生與相應(yīng)的生長(zhǎng)因子的作用有關(guān)。炎性增生具有限制炎癥擴(kuò)散和修復(fù)作用。

一般說(shuō)來(lái)，急性炎癥或炎癥的早期，往往滲出性和變質(zhì)性病變較顯著，而慢性炎癥或炎癥的后期，則增生性病變較突出。

第13頁(yè)/共52頁(yè)肺炎分類(lèi)感染性（如細(xì)菌病毒支原體真菌寄生蟲(chóng)性）肺炎理化性（如放謝性吸入性的類(lèi)脂性）肺炎變態(tài)反應(yīng)性（如過(guò)敏性和風(fēng)濕性）肺炎致病因子炎癥部位肺泡性肺炎間質(zhì)性肺炎病變范圍小葉性肺炎（支氣管肺炎）大葉性肺炎節(jié)段性肺炎病變性質(zhì)漿液性纖維素性化膿性出血性干酪性肉芽腫性或機(jī)化性肺炎病程急性肺炎遷延性肺炎（1-3月）慢性肺炎（>3月）第14頁(yè)/共52頁(yè)ClassicalclassificationCAP-communityacquiredpneumoniaHAP-hospitalacquiredpneumonia(nosocomialpneumonia，NP）入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于人院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎VAP-ventilatorassociatedpneumonia指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的HAP。第15頁(yè)/共52頁(yè)CAP指南定義指南定義指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第16頁(yè)/共52頁(yè)CAP指南臨床診斷1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。2)發(fā)熱。3)肺實(shí)變體征和(或)濕羅音。4)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5)胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。第17頁(yè)/共52頁(yè)CAP的常見(jiàn)致病原

門(mén)診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體（為50歲以下健康成人中最常見(jiàn)致病原）流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌G-桿菌，流感嗜血桿菌第18頁(yè)/共52頁(yè)抗菌素的選擇

–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，次選強(qiáng)力霉素２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類(lèi)藥物）ａ．呼吸道喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－內(nèi)酰胺類(lèi)＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行區(qū)域（耐藥率＞２５％）考慮使用２推薦的藥物第19頁(yè)/共52頁(yè)抗菌素的選擇

–非ICU患者ａ．呼吸道喹諾酮ｂ．β－內(nèi)酰胺類(lèi)＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一第20頁(yè)/共52頁(yè)抗菌素的選擇—ICU患者

β－內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹諾酮（青霉素過(guò)敏者：呼吸道喹諾酮＋氨曲南）懷疑綠膿桿菌感染ａ．同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的β－內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－內(nèi)酰胺類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)＋阿奇霉素Ｃ．上述β－內(nèi)酰胺類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)＋具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類(lèi)（青霉素過(guò)敏者：氨曲南替代上述β－內(nèi)酰胺類(lèi)）懷疑社區(qū)獲得性ＭＲＳＡ感染加用萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺第21頁(yè)/共52頁(yè)抗菌素療程

抗菌素治療至少5天體溫正常48-72小時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)基本回復(fù)正常（見(jiàn)下表）增加療程對(duì)治療意義不大第22頁(yè)/共52頁(yè)病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)

體溫≤３７．８℃心率≤１００次／分呼吸頻率≤２４次／分收縮壓≥９０ｍｍＨｇＳａＯ２≥９０％或ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ（空氣氧）能經(jīng)口進(jìn)食神志狀態(tài)正常第23頁(yè)/共52頁(yè)無(wú)反應(yīng)性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分分類(lèi)：1惡化2無(wú)變化對(duì)策：1.升級(jí)治療2.診斷試驗(yàn)3.治療轉(zhuǎn)變第24頁(yè)/共52頁(yè)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)Confusion(對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65歲)該評(píng)分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU第25頁(yè)/共52頁(yè)重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)

氣管插管機(jī)械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物次要標(biāo)準(zhǔn)

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細(xì)胞減少癥（WBC≤4000/ul）血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.滿(mǎn)足一主要標(biāo)準(zhǔn)B滿(mǎn)足三條次要標(biāo)準(zhǔn)第26頁(yè)/共52頁(yè)CAP治療評(píng)價(jià)&處理１）初始治療后48～72h

應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀可有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線(xiàn)病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。２）初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理:①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。②特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)③出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。④非感染性疾病誤診為肺炎第27頁(yè)/共52頁(yè)臨床思維提示1)通過(guò)病史（高熱咳嗽，

肺部少許濕羅音），可明確符合感染性疾病特點(diǎn)。2)輔助檢查尋找感染的證據(jù)（？？？）。3)經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療后再評(píng)估。肺炎第28頁(yè)/共52頁(yè)Lab&testCBC，CRP，ESR證實(shí)是否為感染性疾病TBab，MP/LP，Virus明確病原Sputumsmear/culture明確病原Bloodculture明確病原SputumTB/tumor除外TB/TumorABG評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度EKG&ECHO排除心源性ACTH/CS評(píng)價(jià)免疫損害PFT肺功能第29頁(yè)/共52頁(yè)臨床思維提示重要檢查結(jié)果１）WBC和NE不高２）CRP,ESR均升高３）CT提示右下肺滲出。結(jié)合病史檢查，初步診斷為CAP。PFT示限制性通氣功能障礙。ABG示PaO2<60mmHg，且肺部浸潤(rùn)，需立刻選擇合適抗生素行經(jīng)驗(yàn)治療，但院外用過(guò)抗生素，根據(jù)指南如何選擇藥物？發(fā)病后用過(guò)頭孢夫辛無(wú)效。考慮細(xì)菌耐藥還是未覆蓋（包括特殊病原體？）或是有并發(fā)癥？患者長(zhǎng)期口服郵購(gòu)藥，血ACTH和CS偏低，免疫損害是否對(duì)治療效果有影響？第30頁(yè)/共52頁(yè)72小時(shí)治療方案頭孢曲松４g＋阿奇霉素0.5gqd經(jīng)驗(yàn)治療依據(jù)是什么？（請(qǐng)同學(xué)回答）持續(xù)高熱（３８－３９.6度）消炎痛栓退熱地塞米松10mgivst

(第三天)Sputumculture----stillwaiting第31頁(yè)/共52頁(yè)治療效果及思維提示高熱不退氣促明顯干咳加劇肺部羅音增加，Velcro音？出汗乏力納少眠差，焦慮……Whatshouldwedo???治療無(wú)效！??！第32頁(yè)/共52頁(yè)處理復(fù)查CBC,CRP,ABG（第三天）ANCA,ANA（第三天）CT(第三天做，第四天出結(jié)果）抗生素升級(jí)（特治星，第三天）Bronchoscopy（第四天見(jiàn)CT結(jié)果后）第33頁(yè)/共52頁(yè)思維提示患者擬診CAP，經(jīng)驗(yàn)治療３天病情加重。需考慮：１）是否耐藥菌或未覆蓋菌或特殊病原體感染（請(qǐng)同學(xué)回答）２）是否有并發(fā)癥？（肺膿腫，膿胸氣胸？）３）是否為非感染性疾?。刻笛囵B(yǎng)（－），血常規(guī)正常，CRP下降，ABG正常。ANCA/ANA正常，TBab,MP（－）氣管鏡示：管暢，黏膜充血，灌洗液TB，腫瘤（－）灌洗液細(xì)胞分類(lèi)：NE2%,LY30%,MO66%,EO2%CT示：肺部病變明顯進(jìn)展(請(qǐng)同學(xué)讀片)。第34頁(yè)/共52頁(yè)ObviouschangesinCT第35頁(yè)/共52頁(yè)思維提示－病變進(jìn)展怎么回事？對(duì)特異性病原感染的危險(xiǎn)因素的思考？年齡，既往肺部疾病，免疫功能，基礎(chǔ)疾病等的影響例如：PRSP(年齡>65歲,3個(gè)月內(nèi)用過(guò)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,酗酒,免疫抑制疾?。òㄆべ|(zhì)激素治療）,多種內(nèi)科疾病),銅綠(結(jié)構(gòu)性肺疾病如支氣管擴(kuò)張，皮質(zhì)激素治療（>10mg/d)，過(guò)去1個(gè)月廣譜抗生素治療>7d，營(yíng)養(yǎng)不良)，G-（住護(hù)理院，基礎(chǔ)心肺疾病，多種內(nèi)科疾病，最近用過(guò)抗生素）,MRSA（CAP非ICU中不常見(jiàn)）非感染性疾病需要考慮嗎？第36頁(yè)/共52頁(yè)思維提示特異性病原體和特殊病原體可能性大嗎？排除？特治星（升級(jí)）＋阿奇霉素（續(xù)用）能覆蓋嗎？病毒性肺炎要考慮嗎？無(wú)法排除？甲流季節(jié)中CT示：延肺紋理分布的斑片狀滲出（肺泡填充），雙下肺為主，間質(zhì)浸潤(rùn)（斑點(diǎn)，結(jié)節(jié)狀邊界模糊影）排除結(jié)核腫瘤真菌是否需要考慮非感染性肺炎—間質(zhì)性肺?。康?7頁(yè)/共52頁(yè)調(diào)整治療甲強(qiáng)龍針40mgivbid５天甲強(qiáng)龍針40mgivqd3天美卓樂(lè)片20mgpoqd５天美卓樂(lè)片16mgpoqd3天(出院)第38頁(yè)/共52頁(yè)治療效果？第５天用激素第６天體溫正常第６天，第９天，第１９天復(fù)查三次CT結(jié)果看CT圖片第39頁(yè)/共52頁(yè)用激素第２天用激素第９天第40頁(yè)/共52頁(yè)用激素第１４天第41頁(yè)/共52頁(yè)BOOP/COP閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(Bronchiolitisobliteranswithorganizingpneumonia,BOOP)，是一種少見(jiàn)的疾病。臨床表現(xiàn)、肺功能、X線(xiàn)表現(xiàn)與IPF相似，該病的最大特點(diǎn)是對(duì)激素治療反應(yīng)甚為有效.BOOP是于1985年由Eplor剛發(fā)現(xiàn)的一個(gè)新的疾病。這些病例的病理組織學(xué)是以閉塞性細(xì)支氣管炎并伴有程度不同的機(jī)化肺炎為特點(diǎn)的間質(zhì)性肺疾病。BOOP的定義：一種小氣道腔內(nèi)肉芽組織阻塞造成的疾病，肉芽組織可延伸到肺泡管和肺泡。BOOP的特點(diǎn)包括：結(jié)締組織增殖形成腔內(nèi)息肉；纖維滲出；肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞積累；肺泡壁炎癥；但肺組織結(jié)構(gòu)仍完整。

第42頁(yè)/共52頁(yè)BOOP分類(lèi)(1)特發(fā)性BOOP：絕大部分BOOP可歸入，在臨床上無(wú)明顯病因。(2)感染后BOOP：可發(fā)生于病毒性肺炎或支原體肺炎之后。(3)藥物有關(guān)BOOP：抗炎藥物和免疫抑制劑，例如金制劑、氨甲喋呤，先鋒霉素、乙氨碘膚酮和博萊霉素等。(4)局灶性結(jié)節(jié)狀BOOP：胸片上表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)影，類(lèi)似“肺炎型”，偶有空氣造影征或空洞，常發(fā)生于雙上肺野。最終可發(fā)展為雙肺典型的斑片浸潤(rùn)影。(5)結(jié)締組織疾病BOOP：可見(jiàn)于紅斑狼瘡，多發(fā)性肌炎、皮肌炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。(6)骨髓移植后BOOP：可發(fā)生特征性BOOP，可能與感染或排斥有關(guān)，包括：巨細(xì)胞病毒、支原體或其他病毒感染。(7)肺移植后BOOP：肺移植后約10%患者可并發(fā)BOOP。(8)其他BOOP：放射治療后：少數(shù)惡性腫瘤，如淋巴瘤、白血病等也可并發(fā)BOOP。

第43頁(yè)/共52頁(yè)COP特發(fā)性BOOP＝隱源性機(jī)化性肺炎（COP）累及男女比例相同,通常在40~50歲在2/5病人中,流感樣疾病,表現(xiàn)為咳嗽,發(fā)熱,不適乏力和消瘦,胸部體檢經(jīng)常聞及吸氣性捻發(fā)音COP屬于DPLD中特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中的非普通型間質(zhì)性肺炎第44頁(yè)/共52頁(yè)BOOP診斷(1)臨床診斷：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、支氣管肺泡灌洗液和影像學(xué)檢查作出初步臨床診斷以下特點(diǎn)可提示BOOP：①起病較慢，常呈亞急性起病，且有遷延性的呼吸道癥狀(干咳、發(fā)熱、氣急)，伴有周身不適、厭食和體重下降。聽(tīng)診大部分患者有Velcro羅音，紫紺少見(jiàn)，杵狀指(趾)難以見(jiàn)到。②實(shí)驗(yàn)室檢查有血白細(xì)胞升高、血沉增快和C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。③胸部CT和胸片示雙肺多發(fā)性斑片狀浸潤(rùn)影，雙肺彌漫性網(wǎng)狀間質(zhì)陰影或呈大葉分布的肺泡性浸潤(rùn)影。特征性的改變與游走性陰影。④支氣管肺泡灌洗液可顯示淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均增加。⑤臨床上不支持肺結(jié)核、支原體和真菌等肺部感染，抗生素治療無(wú)效。⑥腎上腺皮質(zhì)激素治療效果明顯。(2)病理診斷：需開(kāi)胸肺活檢經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)有BOOP的特征性所見(jiàn)。纖支鏡肺活檢因獲得的肺組織標(biāo)本過(guò)少，常不能得到特征性病理所見(jiàn)。BOOP的特征性病理改變，主要是遠(yuǎn)端氣室內(nèi)形成結(jié)締組織肉芽，并伴有中度的間質(zhì)受累。機(jī)化性肺炎的病理特點(diǎn)為：肺泡內(nèi)形成肉芽組織，由松散的膠原成纖維和成肌纖維所組成?？傊闻莺图?xì)支氣管管腔內(nèi)的結(jié)締組織肉芽腫為BOOP的特征性改變。

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