呼吸系統(tǒng)(2)的學(xué)習(xí)資料第1頁/共75頁

1.常規(guī)X線檢查：

（1）透視：首選（2）攝片：

a.胸部正位片：后前位、前后位；立位、臥位

b.胸部側(cè)位片：左側(cè)位、右側(cè)位

c.胸部斜位片：左前斜、右前斜

d.前弓位片：顯示肺尖及鎖骨肋骨后方重疊的病變，中葉或舌葉不張，葉間胸膜積液。

第2頁/共75頁由于CT及MRI的應(yīng)用，X線的一些如體層攝影，高千伏攝影，支氣管造影檢查已逐步淘汰，僅屬于介入放射學(xué)范疇的肺動(dòng)脈造影，支氣管造影及經(jīng)皮肺穿刺仍經(jīng)常使用。第3頁/共75頁2.CT檢查：胸部CT掃描較普通X線檢查的優(yōu)越性：⑴密度分辨率高；⑵CT斷面無影像重疊，病灶顯示清晰；⑶適用于普通胸片表現(xiàn)正常，而臨床高度懷疑胸、肺部病變。

CT掃描一般用平掃，在需要觀察病變與肺門、縱隔血管的關(guān)系時(shí)，及縱隔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需增強(qiáng)掃描。第4頁/共75頁3.MRI檢查：對(duì)縱隔心大血管及胸壁病變有著獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肺實(shí)質(zhì)病變效果較差。第5頁/共75頁

一、正常影像學(xué)表現(xiàn)第6頁/共75頁（一）正常胸部X線表現(xiàn)正常胸部X線影像是胸腔內(nèi)、外各種組織和器官的影像重疊，熟悉各種影像的正常及變異，是胸部影像診斷的基礎(chǔ)。第7頁/共75頁胸廓包括軟組織和骨骼，正常兩側(cè)對(duì)稱。一、胸壁軟組織：

1.胸鎖乳頭肌及鎖骨上皮膚皺褶：（1）胸鎖乳頭肌起自胸骨柄及鎖骨胸骨端，斜向后止于乳突，在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利、均勻致密的圖像。（2）鎖骨上皮膚皺褶系鎖骨上皮膚及皮下組織的投照。表現(xiàn)為與鎖骨上緣平行的3~5mm寬的薄層軟組織影，其內(nèi)側(cè)與鎖骨乳頭肌影相連。略成直角。當(dāng)肥胖者鎖骨上窩不凹陷，或有腫塊時(shí)不顯影。第8頁/共75頁第9頁/共75頁2.胸大?。河趦蓚?cè)肺野中外帶可形成扇形致密影，下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)。一般右側(cè)較明顯，不可誤認(rèn)為病變。3.女性乳房及乳頭：

女性乳房可在兩肺下野形成下緣清楚、上緣不清且密度逐漸變淡的半圓形致密影，其下緣向外與腋部皮膚連續(xù)，勿誤認(rèn)為肺炎。

乳頭在兩肺下野相當(dāng)與第5前肋間處，有時(shí)可形成小圓形致密影，兩側(cè)對(duì)稱，透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者即可與肺野分開。第10頁/共75頁第11頁/共75頁第12頁/共75頁4.伴隨陰影：在肺尖部沿第二后肋的下緣，可見1～2cm寬的線條狀陰影，稱～。為胸膜在肺尖部的返折處，及胸膜外肋骨下的軟組織所形成。第13頁/共75頁二、骨骼：

1.肋骨：肋骨前后端不在同一水平，自后端向前下走行。兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙等寬。

肋骨及肋間隙常被用作胸部病變的定位標(biāo)志。一般第4肋骨后端與胸鎖關(guān)節(jié)同高。第6肋骨前端相當(dāng)于第10肋骨后端的高度。

1~10肋前端有肋軟骨與胸骨相連，而軟骨不顯影，X線上肋骨前端游離。25歲以后第1對(duì)肋軟骨首先鈣化，然后從第12肋軟骨向上依次鈣化，最后鈣化者為第2肋軟骨。第14頁/共75頁第15頁/共75頁

肋骨先天性變異較常見，主要表現(xiàn)在形態(tài)、數(shù)目、連接方式等方面。常見的有：（1）頸肋：自第7頸椎一側(cè)或兩側(cè)發(fā)出，較短小，走行較直。女性多見。與第1肋骨第7頸椎橫突向下傾斜發(fā)育不全鑒別第1胸椎橫突向上傾斜（2）叉狀肋：較多見。好發(fā)第3、4肋骨，前端呈分叉狀。（3）肋骨聯(lián)合：多見于第5、6后肋，第1、2前肋，于兩根肋骨之間有骨橋或假關(guān)節(jié)形成，肋間隙變窄。第16頁/共75頁2.肩胛骨：內(nèi)緣可與肺野外帶重疊，青春期其下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤認(rèn)為骨折。3.鎖骨：在后前位片上呈橫“S”形，位于胸廓前上方。兩側(cè)胸鎖骨關(guān)節(jié)到中線距離應(yīng)相等，否則為位置不正。4.胸骨：由胸骨柄、胸骨體、劍突組成。

胸骨角與第2肋骨前端同高。在后前位片上，胸骨大部分與縱隔重疊，僅胸骨柄兩側(cè)外上角顯影于縱隔旁肺野，易誤認(rèn)為縱隔影增寬5.胸椎：攝片條件恰當(dāng)時(shí)，上部四個(gè)胸椎可清晰顯示，下部胸椎隱約可見。其橫突可突出于縱隔影之外，易誤認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)腫大。第17頁/共75頁第18頁/共75頁

正常胸片（正位）第19頁/共75頁第20頁/共75頁

正

常

胸

片

（左側(cè)位）第21頁/共75頁胸膜

分臟、壁兩層，兩層胸膜間有一密閉的潛在的間隙為胸膜腔，在X線上一般不顯影。臟層胸膜：包繞肺表面伸入肺葉間形成葉間裂。壁層胸膜：襯于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔面。在有些部位的胸膜走行方向與X線束相一致時(shí)，可顯影，表現(xiàn)為邊緣光滑的線條狀密度增高影。第22頁/共75頁1.葉間裂：右肺斜裂、水平裂；左肺斜裂。（1）斜裂：在側(cè)位片上顯示。起于第4、5肋骨后端水平右側(cè)斜裂向前下方斜行止于膈面距前肋膈角后2-3cm處起于第3、4肋骨后端水平左側(cè)斜裂向前下方斜行達(dá)肺的前下角處第23頁/共75頁（2）水平裂：在正側(cè)位上均可顯示。其位置變化可作為判斷肺體積變化的標(biāo)志。正位：約在第4肋前端或第4肋間水平，自肺門角直達(dá)肺的外緣。側(cè)位：自斜裂中部行至肺的前緣。2.胸椎旁線：又稱脊柱旁線，為胸椎旁縱隔胸膜的投影，在過度曝光的正位胸片上可顯示。左側(cè)較清楚，位于胸椎左側(cè)，降主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，呈縱行條狀陰影，上起自主動(dòng)脈弓，下至橫膈。第24頁/共75頁水平裂第25頁/共75頁第26頁/共75頁

右側(cè)斜裂第27頁/共75頁肺一、肺野：肺野是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。兩側(cè)肺野的透明度相同。為便于標(biāo)明病變位置，人為地將肺野縱行分為三等份，稱為內(nèi)、中、外三帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣各畫一條水平線，將肺野分為上、中、下三野。第28頁/共75頁第29頁/共75頁二、肺門：X線上的肺門實(shí)際上是解剖學(xué)上的肺根。（1）組成：是肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的綜合投影，肺動(dòng)脈為主要組成。（2）位置：在后前位上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶2~4前肋間處，左肺門比右肺門高1~2cm。第30頁/共75頁

正位上的肺門：①右肺門：分上下兩部分上部－－由右上肺V.右上肺A.及右下肺A.

的后回歸支組成。下部－－由右下肺A.干構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)為中間段支氣管。正常成人寬度≦1.5cm。上下部相交的夾角稱為肺門角。②左肺門：主要由左肺A及上肺V的分之構(gòu)成。上部－－由左肺A.弓構(gòu)成；下部－－由左下肺A及其分支構(gòu)成。第31頁/共75頁

側(cè)位上的肺門：左右兩側(cè)肺門大部重疊，右肺門略偏前偏下，表現(xiàn)似一“逗號(hào)”，前緣為上肺V.干，后上緣左肺A.弓，尾巴為兩下肺A.干，右側(cè)在前，左側(cè)在后。第32頁/共75頁第33頁/共75頁第34頁/共75頁多種肺部疾病引起肺門大小、位置和密度上改變：1.肺門增大：血管性肺門增大：肺門血管擴(kuò)張；非血管性肺門增大：肺門淋巴結(jié)增大2.肺門縮小：見于肺門血管的變細(xì)。3.肺門移位：肺不張，肺纖維化。4.肺門密度增高：如炎癥、水腫。第35頁/共75頁三、肺紋理：為自肺門向肺野呈放射狀分布的樹枝狀影。由肺A.、肺V.、支氣管及淋巴管組成，主要成分是肺A及其分支，其分布自肺門向外圍延伸，漸變細(xì)。下野紋理較上野粗。主要分布在內(nèi)中帶，外帶細(xì)小、稀少或消失。觀察肺紋理應(yīng)注意其多少、粗細(xì)、分支、有無扭曲變形等。第36頁/共75頁四、肺葉：右肺由斜裂和水平裂分為上、中、下三葉；左肺由斜裂分為上、下兩葉，左肺上葉相當(dāng)與右肺的上葉和中葉；各肺葉由葉間裂分隔，肺葉在后前位片上前后重疊。第37頁/共75頁（右側(cè)位）肺葉（左側(cè)位）第38頁/共75頁五、肺段：每一肺葉由2~5個(gè)肺段組成，各有其單獨(dú)的支氣管、肺段間有肺段V及結(jié)締組織分開。正常時(shí)，X線不能顯示，只有在病變的情況下，單獨(dú)肺段受累，才能看到肺段的輪廓是圓錐形尖端指向肺門，基底部向著肺的外圍。第39頁/共75頁

尖段

尖后段

上葉后段前段前段上葉外側(cè)段上舌段中葉舌葉右肺內(nèi)側(cè)段下舌段左肺背段背段

內(nèi)基底段

內(nèi)前基底段下葉前基底段下葉外基底段外基底段后基底段后基底段第40頁/共75頁六、肺小葉：①每個(gè)肺段由許多肺小葉組成，其直徑為1cm，之間由疏松的結(jié)締組織分隔，稱為小葉間隔。②每個(gè)肺小葉中間有一支小葉支氣管和小葉動(dòng)脈相伴進(jìn)入小葉內(nèi)，小葉靜脈分布于小葉間隔內(nèi)。第41頁/共75頁③每支小葉支氣管分出3~5支末梢細(xì)支氣管，每支末梢細(xì)支氣管所支配的范圍稱為肺腺泡（或呼吸小葉），為肺部病理改變的基本單位，直徑為6mm。④末梢細(xì)支氣管（腺泡）一、二、三級(jí)呼吸細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡。⑤小葉內(nèi)的側(cè)支通氣：遠(yuǎn)側(cè)的細(xì)支氣管與肺泡之間－－Lambert管肺泡與肺泡之間－－Kohn孔是病變擴(kuò)散的途徑。第42頁/共75頁七、氣管、支氣管：在平片上觀察不滿意，但在體層攝影和支氣管造影時(shí)則可清楚顯示。1.氣管：起于環(huán)狀軟骨下緣，在第5~6胸椎平面分為左右主支氣管。第43頁/共75頁2.支氣管：兩側(cè)主支氣管交界處的下壁為氣管隆突，角度約60。

~85。，一般不超過90。。右主支氣管：粗而短，與氣管長軸的角度為

20。

~30。；左主支氣管：細(xì)而長，走行較平直，與氣管長軸的角度為45。

~55。。故支氣管異物常發(fā)生于右側(cè)。第44頁/共75頁肺葉、肺段支氣管名稱第45頁/共75頁第46頁/共75頁

支氣管造影第47頁/共75頁八、肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)：肺實(shí)質(zhì)：為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡和肺泡壁；肺間質(zhì)：為支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所構(gòu)成的網(wǎng)狀支架和間隙。第48頁/共75頁第49頁/共75頁縱隔1.位置：位于胸骨之后，胸椎之前，界于兩肺之間。2.組成：有心臟、大血管、氣管、食管、主支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織。3.縱隔分區(qū)：意義：判斷縱隔病變的來源和性質(zhì)。多用九區(qū)分法：即在側(cè)位胸片上將縱隔劃分為前、中、后及上、中、下共九個(gè)區(qū)。第50頁/共75頁縱隔分區(qū)

前縱隔：系胸骨之后，心臟、升A.和氣管之前的狹長三角區(qū)。

中縱隔：相當(dāng)于心臟、主A.

弓、氣管及肺門所占據(jù)的區(qū)域。

后縱隔：食管之后和胸椎之前。自胸骨柄體交界處至第4胸椎下緣連一水平線，其上為上縱隔，其下至肺門下緣（第8胸椎下緣）的水平線為中縱隔，肺門下緣以下至膈為下縱隔。第51頁/共75頁第52頁/共75頁4.生理影響：正?？v隔的寬度和形態(tài)易受體位和呼吸的影響：（1）臥位和吸氣時(shí)，其寬而短；立位和呼氣時(shí)，則窄而長。（2）嬰幼兒的胸腺肥大，可致縱隔向一側(cè)或兩側(cè)增寬－－船帆征。第53頁/共75頁5.病理影響：（1）一側(cè)壓力增高，如大量胸腔積液、一側(cè)肺氣腫等，縱隔被推向健側(cè)。（2）一側(cè)壓力減低，如肺不張、廣泛胸膜增厚，縱隔被牽向患側(cè)。（3）縱隔因炎癥、腫瘤、增大淋巴結(jié)、椎旁膿腫等而呈增寬征象。（4）縱隔擺動(dòng)：當(dāng)支氣管發(fā)生部分性阻塞時(shí)，由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可在呼吸時(shí)發(fā)生左右擺動(dòng)，稱縱隔擺動(dòng)。（5）縱隔氣腫：可在兩側(cè)邊緣出現(xiàn)透亮影。第54頁/共75頁膈1.位置：一般位于第9或10后肋水平，相當(dāng)于第6前肋間隙，右較左膈高1~2cm。2.形狀：呈圓頂狀，位于胸腹腔之間。3.膈在外、前、后方與胸壁相交形成肋膈角，在內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角。肋膈角前肋膈角正位片見側(cè)位片見心膈角后肋膈角第55頁/共75頁

①主A.裂孔－－通行主A.、胸導(dǎo)管4.三個(gè)裂孔：②食管裂孔－－通行食管、迷走N.③腔V.孔－－通行下腔V.

另外，在前方胸骨部和肋部之間，后方肋部與腰部之間－－三角形的薄弱區(qū)。5.正常變異：（1）局限性膈膨升：膈的局部發(fā)育較薄，向上隆起呈半圓形，多發(fā)生于右側(cè)。（2）波浪膈：深吸氣時(shí)，膈頂呈波浪狀，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時(shí)受肋骨牽拉所致。第56頁/共75頁6.病理因素：（1）胸及腹腔的壓力改變可影響膈的位置：如肺不張、肺纖維化、腹水、膈N麻痹導(dǎo)致膈升高；肺氣腫、氣胸、胸腔積液導(dǎo)致膈降低。（2）膈的矛盾運(yùn)動(dòng)：膈膨升及膈N麻痹時(shí)由于膈的運(yùn)動(dòng)功能減弱或消失，可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)正常側(cè)膈下降而患側(cè)上升，呼氣時(shí)反之。（3）膈疝：腹腔臟器可通過裂孔和薄弱區(qū)突入胸腔而形成。第57頁/共75頁第二節(jié)正常胸部CT表現(xiàn)胸部CT掃描一般取仰臥位，常規(guī)從肺尖掃至肋膈角。胸部CT圖像是胸部不同層面的橫斷面圖像，由于肺組織和縱隔有較大的密度差別，一般用肺窗和縱隔窗分別觀察肺與縱隔。第58頁/共75頁縱隔（用縱隔窗觀察）1.縱隔淋巴結(jié)：

CT通常能顯示正常大小淋巴結(jié)，其直徑多＜10mm.不同部位的淋巴結(jié)大小和數(shù)量差異較大，通常11～14mm為臨界值；≥15mm視為病理性；≥20mm多為惡性或轉(zhuǎn)移性。當(dāng)淋巴結(jié)與縱隔或肺門大血管影區(qū)分困難時(shí)，可行增強(qiáng)掃描。第59頁/共75頁2.縱膈的檢查主要分為6個(gè)層面：第60頁/共75頁頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈氣管第61頁/共75頁無名動(dòng)脈右側(cè)頭臂靜脈左鎖骨下動(dòng)脈食管第62頁/共75頁上腔靜脈主動(dòng)脈弓第63頁/共75頁升主動(dòng)脈上腔靜脈奇靜脈降主動(dòng)脈第64頁/共75頁升主動(dòng)脈主肺動(dòng)脈氣管降主動(dòng)脈第65頁/共75頁右心室升主動(dòng)脈右心房左心房奇靜脈胸主動(dòng)脈第66頁/共75頁3.胸腺：主要位于上縱隔血管前間隙，