如何書寫精神科護(hù)理記錄一、書寫護(hù)理記錄的目的與意義

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要基本功，它能及時放映病情，提出護(hù)理要求，使護(hù)理工作彼此協(xié)調(diào)。積累資料，便于總結(jié)提高護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。此外，護(hù)理記錄有助于診斷和判定療效的參考。二、寫好護(hù)理記錄觀察病人是前提

嚴(yán)密觀察病情、及時掌握病情變化，是精神疾病護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，也是提高護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。（一）觀察的內(nèi)容提到觀察，常被片面理解為只限觀察病情或是安全隱患等情況。這多是可以通過病人行為、言語和情緒變化觀察到的，做到這一點(diǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。護(hù)理觀察不完全同于醫(yī)生的精神檢查，因護(hù)理觀察應(yīng)體現(xiàn)對病人的全面的了解。所以，護(hù)理觀察的范圍較廣。歸納精神科臨床觀察大致有病情、病人和環(huán)境方面的觀察。觀察具體有下述幾個方面：1.病人病情的觀察

包括精神和軀體兩方面病情。有現(xiàn)存的癥狀和潛在的病情可能；有動態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程；有嚴(yán)重程度如何以及病人對疾病的認(rèn)識程度。3.病人生活的觀察

包括病人生活習(xí)慣和生活自理程度，對于生活自理有障礙者，觀察其原因及護(hù)理措施效果如何，還應(yīng)觀察病人需求幫助的能力和方式。4.病人用藥治療的觀察

包括病人是否得到了切實(shí)的藥物或治療，其效果如何？有什么毒副反應(yīng)？病人對用藥治療的顧慮和信心如何。5.病人接受特殊檢查的觀察

包括病人在接受檢查前對檢查的了解情況是否同意？行檢查過程中是否合作？檢查是否順利及結(jié)果如何？檢查后病人有何不適。（二）觀察方法

觀察方法分直接觀察與間接觀察兩種。直接觀察法是與病人直接接觸，面對面地進(jìn)行交談，進(jìn)一步了解病人的思想情況和心理狀態(tài)。通過病人語言、表情、動作和行為了解病人的癥狀。此法一般適用于意識清晰合作的病人。間接觀察法是從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時的精神活動表現(xiàn)，如工娛治療活動時，病人的注意力是否集中，平時與其他病人的接觸以及探視與親友、家屬交往的態(tài)度和談話內(nèi)容，或借助病人擬訂寫的書面資料來了解病人的病情變化。對思維內(nèi)容不肯暴露或不合作的病人，間接觀察是十分重要的手段。

三、書寫基本要求

3.內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字，用原色以雙橫線劃在錯字上，需修改的在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。4.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，盡量避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

5.實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護(hù)理人員審閱修改，并用紅筆以分子形式簽名，注明日期。6.具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。8.對實(shí)習(xí)生或試用期的護(hù)理人員、下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書寫后72小時內(nèi)完成。四、記錄的方法和要求

護(hù)理記錄是患者住院期間，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對患者實(shí)施整體護(hù)理全過程的真實(shí)記錄。1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同?？拼_定觀察病情的重點(diǎn)內(nèi)容；語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。記錄內(nèi)容少用術(shù)語，盡量引用病人原話，但是，記錄結(jié)尾時可用術(shù)語概括。3.記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號使用圓括號；各種護(hù)理記錄首行空兩格；護(hù)士簽全名。4.護(hù)理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為：九時二十分或09：20；下午四時三十五分記為：十六時三十五分或16：35。9.護(hù)理記錄單在病歷中的排列：一般、危重患者護(hù)理記錄單均排在器械（特殊）檢查報告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù)順排。10.新入院每班記錄，連續(xù)記錄三天，以后每周記錄一次，病情變化隨時記錄。五、護(hù)理記錄內(nèi)容1.新入院病人要記錄入院時間、由誰陪同、住院次數(shù)、儀表、入院方式、入院前的主要異常表現(xiàn)，入院時精神癥狀表現(xiàn)，體溫、脈搏、呼吸和血壓以及軀體情況，合作情況，病人對住院的態(tài)度、門診印象及主要醫(yī)囑等，入院宣教情況，宣教后的效果評價。2.住院病人的記錄；要記錄精神癥狀的動態(tài)變化，從病人的感知覺、情感、思維、自知力、意志行為等方面去記錄。是否配合治療與護(hù)理，接觸交往如何？有無軀體癥狀？接下來記錄生活自理情況、進(jìn)食情況、睡眠情況、參加群體活動情況。責(zé)任護(hù)士隨醫(yī)生查房醫(yī)生交代的護(hù)理事項(xiàng)。危重病人要記錄搶救及護(hù)理經(jīng)過，生命體征記錄，出入量記錄。死亡病人要記錄呼吸、心跳停止的時間，死亡診斷，尸體料理情況，何時送停尸房。3.假出院病人返院要記錄返院時間，何人陪同返院，假出院期間表現(xiàn)如何，入室時接觸情況，返院后的精神狀態(tài)，需特別注意的情況。4.出院護(hù)理記錄