Prolift網(wǎng)片聯(lián)合TVTO吊帶治療POP合并SUI的應(yīng)用幻燈第1頁/共58頁手術(shù)仍為迄今為止最為有效的治療方法，在發(fā)達(dá)國家POP的修復(fù)重建手術(shù)已占到普通婦科大手術(shù)的40%～60%。

傳統(tǒng)的手術(shù)是以緩解癥狀為目的的姑息性手術(shù)，如子宮切除和陰道前、后壁修補(bǔ)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，甚至有報(bào)道中重度POP的患者29%的患者需要再次手術(shù)。第2頁/共58頁根據(jù)Clark等的流行病學(xué)調(diào)查，60%的復(fù)發(fā)發(fā)生在同一部位，說明以上手術(shù)并沒有從根本上解決盆底支撐組織松弛的問題。ProliftTM全盆底修復(fù)網(wǎng)片的應(yīng)用為薄弱缺損的組織提供了支撐結(jié)構(gòu)，可以降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率。TVT和TVT-O尿道中段懸吊術(shù)也取代Burch手術(shù)成為治療SUI的首選方法。第3頁/共58頁盲穿刺技術(shù)（blindneedletechnique）——穿刺針通過體內(nèi)一段不能直視途徑。

T/A/P-Prolift全陰道修復(fù)網(wǎng)片/Mesh補(bǔ)片懸吊帶/TVT懸吊帶

盆底重建手術(shù)特點(diǎn)——盲穿熟悉臨床應(yīng)用解剖學(xué)對(duì)避免手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要第4頁/共58頁子宮脫垂前后陰道壁膨出POP－Q分期Ⅲ期及以上；陰道穹隆膨出POP－Q分期Ⅲ期及以上；POP治療后復(fù)發(fā)；子宮脫垂POP－Q分期Ⅲ期及以上前/后陰道壁膨出即使Ⅱ-Ⅲ期。全盆底重建術(shù)的適應(yīng)證第5頁/共58頁全盆底重建術(shù)的禁忌證妊娠期子宮脫垂前后陰道壁膨出POP－Q分期Ⅱ-Ⅲ期；準(zhǔn)備妊娠子宮脫垂及前/后陰道壁膨出POP－Q分期Ⅱ及以上；POP－Q分期Ⅰ-Ⅱ期。第6頁/共58頁T/A/P-Prolift全陰道修復(fù)網(wǎng)片/Mesh補(bǔ)片懸吊帶/TVT懸吊帶全盆底重建手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

手術(shù)時(shí)間短手術(shù)并發(fā)癥少術(shù)后疼痛少

住院時(shí)間短病情恢復(fù)快第7頁/共58頁閉孔路徑穿刺注意事項(xiàng)1.截石位大腿充分外展的體位，局部肌肉伸展，穿刺組織薄層次清楚；2.不要穿入恥骨后隙，損傷膀胱和尿道可能性??；3.緊貼恥骨下支及閉孔內(nèi)側(cè)邊緣穿入；4.穿刺始終局限于會(huì)陰區(qū)；不宜過深。第8頁/共58頁兩側(cè)—

坐骨直腸窩內(nèi)充滿脂肪，穿刺阻力小，損傷可能小，但穿刺針尖端向內(nèi)上方時(shí)則有損傷肛周血管損傷可能；中間—

直腸和陰部管之間，尾骨和坐骨結(jié)節(jié)連線中1/3為安全區(qū)域。中盆底重建術(shù)安全注意事項(xiàng)第9頁/共58頁

前盆底重建手術(shù)并發(fā)癥腹股溝疼痛血腫及膿腫（最多出血1600ml)仍可有膀胱損傷仍可有尿道損傷LimL,atal.BJOG,2006:113:1315KrauthIS,etal.EurUrol,2005,47:102MinagliaS,etal.Urology,2004:64:376第10頁/共58頁

直腸損傷局部血腫形成神經(jīng)損傷感染，局部膿腫生殖道瘺

中盆底重建手術(shù)并發(fā)癥第11頁/共58頁P(yáng)rolift全盆底重建臨床結(jié)局術(shù)中并發(fā)癥（1.32%）膀胱損傷：0.58%

直腸損傷：0.3%；出血：0.44%術(shù)后并發(fā)癥（9.18%）網(wǎng)帶侵蝕：6.7%

盆底血腫：1.75%

生殖道瘺：0.3%

會(huì)陰膿腫：0.29%

新發(fā)SUI：5.4%－法國687例Ｐrolift多中心分析（2005)治愈率:94.7%

第12頁/共58頁全盆底重建并發(fā)癥及處理網(wǎng)片侵蝕：發(fā)生率在2.3～12.27%，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，其中有50%以上需要修剪侵蝕網(wǎng)片；預(yù)防侵蝕：1.術(shù)前后使用雌激素；

2.不切除或少切除陰道壁組織

3.放置網(wǎng)片避免折疊；

4.術(shù)中/后預(yù)防性抗生素.第13頁/共58頁病人選擇第14頁/共58頁按美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的POP-Q定量檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇III期以上子宮或/和陰道壁脫垂合并壓力性尿失禁患者10例，7例使用全盆底修復(fù)網(wǎng)片（totalProlift），3例使用前盆修復(fù)網(wǎng)片（anteriorProlift），同時(shí)行TVT-O尿道中段懸吊術(shù)。第15頁/共58頁

手術(shù)材料和方法

第16頁/共58頁GynecareProliftTM(Ethicon,Sommerville,NJ,USA)盆底修復(fù)網(wǎng)片系統(tǒng)包擴(kuò)根據(jù)需要裁剪好的一塊網(wǎng)片，其材料為不可吸收的單股聚丙稀組織纖維，厚度0.42mm，質(zhì)量42.7g/m2，質(zhì)地柔軟，可供全盆底、前盆底和后盆底修補(bǔ)使用；穿刺針芯1副、牽引導(dǎo)線6根，牽引線外鞘套管6枚。第17頁/共58頁第18頁/共58頁確定會(huì)陰部皮膚穿刺點(diǎn)?；颊呷“螂捉厥?，第一點(diǎn)在平尿道口水平向兩側(cè)延伸劃一條假想線，該線與雙側(cè)恥骨降支外緣相交處，即兩側(cè)閉孔三角的內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)；第二點(diǎn)自第一點(diǎn)兩側(cè)分別向外1cm、再向下2cm處，即閉孔三角下角水平內(nèi)側(cè)緣；第三在肛門外側(cè)3cm再垂直向下3cm處，即坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的直腸窩兩側(cè)。第19頁/共58頁第20頁/共58頁anteriorProliftTM每側(cè)有上下兩條長臂帶，分別在距離恥骨后盆筋膜腱弓（ATFP）的恥骨端和坐骨棘端末梢1-2cm處饒過并從閉孔穿出，牽引網(wǎng)片將其無張力地放置在膀胱陰道間隙內(nèi)、膀胱底下方，主要用于中重度前盆腔缺陷患者，包括中路缺陷和/或兩側(cè)旁缺陷；第21頁/共58頁posteriorProliftTM每側(cè)只有一條長臂帶，通過坐骨直腸窩的筋膜、穿過骶棘韌帶中外1/3交界處，從肛門旁、坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)穿出，放置于直腸陰道隔內(nèi)、直腸中段的前方，主要用于中重度后盆腔缺陷患者；第22頁/共58頁僅有前盆腔缺陷者可以只做前部修復(fù)，中重度前盆腔缺陷同時(shí)合并輕度后盆腔缺陷患者，也適合用totalProliftTM進(jìn)行全盆腔修復(fù)；

第23頁/共58頁第24頁/共58頁第25頁/共58頁手術(shù)可以同時(shí)切除或不切除子宮，如保留子宮，可以將totalProliftTM剪成前后兩部分；在網(wǎng)片放置完成后進(jìn)行TVT-O或TVT尿道中段懸吊術(shù)；以上步驟完成后，縫合陰道黏膜，再作TVT-O或TVT尿道中段懸吊術(shù)。第26頁/共58頁體表穿刺點(diǎn)、完成牽引線導(dǎo)入后引導(dǎo)放置網(wǎng)片前圖示第27頁/共58頁置入Prolift網(wǎng)片后的模擬圖第28頁/共58頁第29頁/共58頁

結(jié)果

第30頁/共58頁10例患者中，既往因POP而行子宮切除手術(shù)者1例，本次盆底重建手術(shù)過程中，切除子宮者4例，保留子宮者5例；Prolift全盆重建者7例，Prolift前盆重建者3例，均因合并壓力性尿失禁同時(shí)行TVT-O尿道中段懸吊術(shù)；手術(shù)時(shí)間100~180min，平均120min；術(shù)中出血100~600mL，平均270mL，術(shù)中出血大于等于500ml者1例。第31頁/共58頁手術(shù)后發(fā)生局部血腫1例，并因此導(dǎo)致手術(shù)后體溫超過38.5oC，并發(fā)局部感染占；1例術(shù)后發(fā)生單側(cè)臀部及大腿部疼痛；所有患者術(shù)時(shí)均無器官損傷等并發(fā)癥，術(shù)后尿失禁得到糾正，無術(shù)后排尿排便困難及尿潴留；所有患者術(shù)前準(zhǔn)備2～3天，手術(shù)后5~7d出院。第32頁/共58頁術(shù)后隨訪11～19個(gè)月，10例患者均無Prolift網(wǎng)片/TVT-O吊帶的局部侵蝕暴露；患者均無排尿及排便功能障礙；但術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)診隨訪的所有患者均有網(wǎng)片鋪墊部位的纖維瘢痕板塊樣增厚，前壁較后壁明顯；1例患者在1至3個(gè)月的術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道殘端有息肉形成，當(dāng)即清除后治愈。第33頁/共58頁半年以后所有患者的隨訪發(fā)現(xiàn)陰道前壁的板樣增厚明顯變軟，彈性恢復(fù)，后壁較前壁柔軟有彈性；1例患者術(shù)后3個(gè)月性交時(shí)男方略有不適；隨訪中對(duì)患者進(jìn)行POP-Q評(píng)分，10例患者陰道穹窿和前后壁均在正常位置，近期內(nèi)沒有復(fù)發(fā)病例。第34頁/共58頁

討論第35頁/共58頁一、現(xiàn)代盆底重建手術(shù)的觀點(diǎn)及適應(yīng)證第36頁/共58頁傳統(tǒng)術(shù)式治療盆底功能障礙性疾病，如子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短、會(huì)陰體修補(bǔ)以及陰道閉鎖術(shù)等，因?yàn)闆]有從根本上改善中重度盆腔缺陷的的狀況，中重度POP患者復(fù)發(fā)率較高，國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)約20～30％不等。如何改進(jìn)手術(shù)方式，提高手術(shù)效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)是需要迫切解決的問題。

第37頁/共58頁1993年P(guān)etros和Ulmsten提出的關(guān)于韌帶筋膜肌肉理論彈性膜學(xué)說和整體理論（integraltheory），

1994年Delancey描述的子宮陰道支持結(jié)構(gòu)的3個(gè)水平和“吊床”假說（hammockhypothsis），認(rèn)為女性盆底的不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構(gòu)成一個(gè)解剖和功能的整體，PFD是由于其解剖結(jié)構(gòu)的異常，進(jìn)而發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致PFD癥狀。

第38頁/共58頁現(xiàn)代盆底重建手術(shù)的觀點(diǎn)是合理而適當(dāng)?shù)膽?yīng)用替代材料，替代盆底薄弱的組織結(jié)構(gòu)，固定缺陷部位的支持組織，支撐增生組織的力學(xué)構(gòu)架，加強(qiáng)缺陷組織的承張力度，由解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)達(dá)到結(jié)功能的恢復(fù)。所采用的方法是應(yīng)用不同形狀的網(wǎng)片（mesh）等替代物修補(bǔ)缺陷，重建維持解剖結(jié)構(gòu)，提倡微創(chuàng)的原則，以陰道手術(shù)為首選。第39頁/共58頁子宮切除本身損害了盆底解剖結(jié)構(gòu)，陰道穹窿部失去了韌帶的支撐，已經(jīng)薄弱和疏松的支持組織沒有得到加固，盆底解剖和功能缺陷也沒有徹底地修正而復(fù)發(fā)。Prolift全盆底修復(fù)網(wǎng)片就是一種特殊形狀的Mesh，適用于陰道前后壁Ⅲ期、Ⅳ期膨出者以及Ⅲ期子宮脫垂者。第40頁/共58頁在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)即使是陰道前Ⅲ期、Ⅳ期膨出而后壁僅有Ⅱ期膨出，或合并II期子宮脫垂者，為避免單純修補(bǔ)前壁所致的盆底前后腔隙不平衡，而發(fā)生術(shù)后短期內(nèi)后壁膨出加劇，也有做totalProlift全盆底修補(bǔ)的需要。anteriorProlift適用于只需要做前盆腔修補(bǔ)的患者。Prolift網(wǎng)片尤其適合復(fù)發(fā)病例和要求保留子宮的患者，全面修復(fù)和加固缺損的盆底支持組織。第41頁/共58頁二、Prolift在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用及并發(fā)癥

第42頁/共58頁理想的mesh應(yīng)是無菌、不吸收、無過敏及炎性反應(yīng)、無致癌性、保持一定機(jī)械性的張力或縮復(fù)力，以及易于使用。手術(shù)中Mesh的應(yīng)用即可以加固薄弱的組織，又能為組織再生提供支撐物。Prolift專用女性盆底修復(fù)Mesh系統(tǒng)根據(jù)盆底的解剖形狀和缺損部位的需要，設(shè)計(jì)成特殊形狀的網(wǎng)片，配備有穿刺牽引裝置，簡化了手術(shù)過程。

第43頁/共58頁全盆Prolift通過2對(duì)前臂網(wǎng)帶和1對(duì)后臂網(wǎng)帶附著在ATFP和骶棘韌帶上，在第一水平高度形成一個(gè)強(qiáng)有力的人工“吊床”，在第一和第二水平支撐整個(gè)盆底，這種專用Mesh可同時(shí)重建修復(fù)幾個(gè)區(qū)域的缺損。前盆Prolift適用于只需要做前盆腔修補(bǔ)的患者。第44頁/共58頁經(jīng)過一段時(shí)間的組織再生，盆底形成一個(gè)解剖和功能的整體，增強(qiáng)手術(shù)效果，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)減少。有文獻(xiàn)報(bào)道使用修復(fù)Mesh可使中重度POP的復(fù)發(fā)率降至5%左右。本組10例患者術(shù)后隨訪，對(duì)患者進(jìn)行POP-Q評(píng)分，陰道穹窿和前后壁均在正常位置，短期內(nèi)沒有復(fù)發(fā)病例。第45頁/共58頁穿刺的路徑避開大血管、神經(jīng)以及重要器官，手術(shù)安全。本文10例手術(shù)，僅1例術(shù)中出血稍多，其余9例經(jīng)過順利，術(shù)中無并發(fā)癥。侵蝕是網(wǎng)片常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率3%-11%，也有報(bào)道高達(dá)20%，平均發(fā)生時(shí)間多為3－6月，但也可以發(fā)生在手術(shù)后1年左右。感染、局部血腫和缺血是侵蝕的高危因素。第46頁/共58頁為降低其發(fā)生率，對(duì)絕經(jīng)后的婦女采取術(shù)前一個(gè)月開始服用雌激素制劑，增加陰道黏膜的厚度；術(shù)中分離陰道黏膜時(shí)，將膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜一起分離，遮蓋網(wǎng)片，但有術(shù)者認(rèn)為上述筋膜應(yīng)保留在膀胱和直腸壁上，以免網(wǎng)片對(duì)膀胱和直腸壁的侵蝕；第47頁/共58頁第48頁/共58頁縫合時(shí)不留死腔同時(shí)也應(yīng)注意減張，不暴露網(wǎng)片；術(shù)中術(shù)后壓迫止血，防止局部血腫形成；術(shù)后繼續(xù)使用陰道雌激素軟膏，促進(jìn)上皮增生；術(shù)后靜脈使用抗生素3-5天，預(yù)防感染；禁止性生活3個(gè)月等措施。第49頁/共58頁anteriorProliftTM適用于只需要做前盆腔修補(bǔ)的患者。ProliftTM網(wǎng)片尤其適合復(fù)發(fā)病例和要求保留子宮的患者，全面修復(fù)和加固缺損的盆底支持組織。第50頁/共58頁三、TVT-O在SUI中的應(yīng)用第51頁/共58頁無張力吊帶懸吊術(shù)（tension-freevaginaltape,TVT）是瑞典科學(xué)家Ulmsten等在1996年首次提出治療壓力性尿失禁的新的手術(shù)方法，手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，具有微創(chuàng)、快捷、出血少，術(shù)后留置導(dǎo)尿和留院時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，以作為目前治療SUI