Ectopicpregnancy異位妊娠概述異位妊娠(ectopicpregnancy）：受精卵在子宮體腔以外著床是常見的婦科急腹癥之一，發(fā)病率上升趨勢高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥分類輸卵管妊娠間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部壺腹部最多，其次峽部腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠等異位妊娠的發(fā)生部位

1．輸卵管壺腹部妊娠78％2．輸卵管峽部妊娠12％

3．輸卵管傘部妊娠5％4．輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％

5．腹腔妊娠1～2％6．闊韌帶妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宮頸妊娠＜0.5％

輸卵管妊娠正常情況下，精子和卵子在輸卵管內(nèi)結(jié)合成為受精卵，受精卵借助輸卵管纖毛的擺動(dòng)和輸卵管肌層的蠕動(dòng)向?qū)m腔方向移動(dòng)，逐漸通過輸卵管，到達(dá)宮腔。輸卵管發(fā)生的任何一項(xiàng)異常情況，均可影響受精卵的正常遷移，從而導(dǎo)致異位妊娠。病因

是異位妊娠的主要病因?？煞譃檩斅压苷衬ぱ缀洼斅压苤車?。輸卵管粘膜炎可使粘膜皺褶粘連，管腔變窄，或使纖毛功能受損，從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床。輸卵管周圍炎病變常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行。輸卵管炎癥輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10％～20％。腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環(huán)套術(shù)絕育，可因輸卵管瘺或再通而導(dǎo)致輸卵管妊娠。輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)(輸卵管吻合術(shù)或輸卵管造口術(shù))者，再妊娠時(shí)，輸卵管妊娠的可能性亦增加。

輸卵管手術(shù)史輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能(包括蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌)受雌、孕激素調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵的正常運(yùn)行。精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵運(yùn)送。輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能(包括蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌)受雌、孕激素調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵的正常運(yùn)行。精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵運(yùn)送。輸卵管發(fā)育不良或功能異常近年來隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加，既往少見的異位妊娠如卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠的發(fā)生率增加。1998年美國報(bào)道因助孕技術(shù)的應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8％。

輔助生殖技術(shù)避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大。其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。子宮內(nèi)膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。病理

病理——受精卵在輸卵管發(fā)育特點(diǎn)

輸卵管腔窄，管壁薄，蛻膜形成差，不利胚胎發(fā)育輸卵管血管分布不利于受精卵著床，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞穿破輸卵管血管，血液自破口流入絨毛間輸卵管肌層薄，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞容易穿透管壁，引起輸卵管破裂

病理——輸卵管妊娠結(jié)局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）：多見輸卵管壺腹部發(fā)病多在妊娠8－12周由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，囊胚與管壁分離，易發(fā)生流產(chǎn)

病理——輸卵管妊娠結(jié)局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）：如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn),出血量不多如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)，反復(fù)出血，形成輸卵管周圍血腫或盆腔血腫2、輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)：多見輸卵管峽部妊娠發(fā)病在妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺褶間當(dāng)囊胚生長發(fā)育時(shí)絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血陷于休克病理——輸卵管妊娠結(jié)局

病理——輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管間質(zhì)部妊娠：較少后果嚴(yán)重，結(jié)局幾乎全為輸卵管破裂由于管腔周圍肌層較厚，可以維持妊娠到3－4個(gè)月才發(fā)生破裂間質(zhì)部血運(yùn)豐富，往往短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血3、陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂有時(shí)內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定時(shí)間久，胚胎死亡或吸收，長期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫若不消散血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕

病理——輸卵管妊娠結(jié)局4、繼發(fā)性腹腔妊娠:

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)并存活，存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠少有成活病理——輸卵管妊娠結(jié)局種植在粘膜皺襞內(nèi)向管腔破裂流產(chǎn)著床于粘膜皺襞間向管壁穿破破裂

輸卵管妊娠流產(chǎn)

輸卵管妊娠破裂

宮體增大，變軟，但與妊娠月份不符子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)若胚胎死亡，滋養(yǎng)葉細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離可發(fā)生陰道流血，但排出的組織見不到絨毛Arias-Stella(A-S)反應(yīng)：輸卵管妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜有時(shí)可見過度增生及分泌反應(yīng)。鏡檢：腺體增生，腺上皮細(xì)胞增大，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突入腺腔，細(xì)胞極性消失，形態(tài)不規(guī)則，胞漿富含空泡，核深染，有分裂相病理——子宮變化輸卵管妊娠輸卵管妊娠癥狀：停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥和休克不孕史輸卵管妊娠少數(shù)輸卵管妊娠的絨毛組織產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素，不足使子宮內(nèi)膜達(dá)到閉經(jīng)的反應(yīng)，而無閉經(jīng)現(xiàn)象1234停經(jīng)妊娠在峽部或壺腹部者閉經(jīng)日期，常在6周左右即出現(xiàn)腹痛癥狀，很少超過2～3個(gè)月。輸卵管間質(zhì)部妊娠，常在妊娠3～4個(gè)月發(fā)生破裂。閉經(jīng)時(shí)間，多與輸卵管妊娠部位有關(guān)輸卵管妊娠

破裂劇烈疼痛，可波及全腹。輸卵管流產(chǎn)腹痛常限于下腹或一側(cè)，疼痛程度較輕。血凝集于子宮直腸窩，肛門處嚴(yán)重墜痛。腹痛其發(fā)生率在90%以上。疼痛的程度與性質(zhì)和內(nèi)出血的量及速度有關(guān)。未破裂下腹部隱痛或脹痛出血量多Danforth征輸卵管妊娠陰道不規(guī)則流血：出血常是不規(guī)則點(diǎn)滴狀，深褐色，量較少，少數(shù)患者陰道流血量較多，似月經(jīng)量。流血可伴蛻膜管型或蛻膜碎片。陰道流血需在病灶除去后，才能完全停止。輸卵管妊娠

暈厥與休克：患者在腹痛同時(shí)，常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至?xí)炟省炟屎托菘说某潭扰c出血的速度及量有關(guān)。不孕史：常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史。臨床表現(xiàn)—體征一般情況腹部檢查盆腔檢查臨床表現(xiàn)—體征

一般情況

面色：貧血貌生命體征：脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常臨床表現(xiàn)—體征

腹部檢查

下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為甚。有些患者下腹部可觸及包塊。臨床表現(xiàn)—體征盆腔檢查

陰道內(nèi)常有少量的血液，來自于宮腔（陰道內(nèi)窺鏡下）臨床表現(xiàn)—體征盆腔檢查盆腔檢查——雙合診宮頸搖舉痛后穹隆飽滿患側(cè)輸卵管增粗HCG或β-HCG的測定陰道后穹窿穿刺腹腔穿刺超聲檢查CT或MRI檢查腹腔鏡檢查診斷性刮宮輸卵管妊娠的輔助檢查輔助診斷—妊娠實(shí)驗(yàn)妊娠實(shí)驗(yàn)

測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法

?-HCG陰性也不能完全排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠陰道后穹窿穿刺（culdocentesis)適用于疑有腹腔內(nèi)出血者。原理：平臥位子宮直腸凹最低，少量出血亦積聚于此。方法：抽出暗紅色血液放置10分鐘不凝。以此與針頭誤入靜脈鑒別。意義：可確診有無腹腔內(nèi)出血。但陰性不能排除輸卵管妊娠

輔助診斷—陰道后穹隆穿刺

陰道后穹隆穿刺

是一種簡單而有效的方法

適用于腹腔內(nèi)出血的病人直腸子宮凹陷輸卵管妊娠

腹腔穿刺內(nèi)出血多，移動(dòng)性濁音陽性時(shí)，可直接穿刺出陳舊性不凝血。輔助診斷—B超

超聲波診斷

B超對診斷異位妊娠有價(jià)值子宮常大，宮腔空虛，子宮直腸窩積血腹腔大量積血，腸管漂浮輸卵管妊娠B超和MRI檢查結(jié)果輔助診斷—腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查

有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查(laparoscopy)可提高輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性既往認(rèn)為，腹腔鏡是合并低血容量休克的禁忌癥隨著手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)設(shè)備的改善，合并休克也成為了腹腔鏡檢查的適應(yīng)癥。診斷依據(jù)病史臨床癥狀臨床體狀輔助檢查結(jié)果診斷時(shí)注意事項(xiàng)病史的真實(shí)性早期避免過早下結(jié)論避免過分依賴輔助檢查綜合分析判斷輸卵管妊娠的診斷

診斷Diagnosis早期輸卵管妊娠癥狀不明顯的診斷：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后的診斷:

典型癥狀+體征+輔助檢查先兆流產(chǎn)盆腔炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)黃體破裂月經(jīng)紊亂宮內(nèi)妊娠痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥闌尾炎急性胃腸炎輸卵管妊娠的鑒別診斷如何鑒別停經(jīng)史有無腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無及特點(diǎn)盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出開始量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量無休克程度與外出血不成正比程度與外出血成正比無無無或有輕度休克無體溫正常，有時(shí)低熱正常升高升高正常稍高輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出液或膿液陰性可抽出血液陰性白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高正常升高升高正?；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正?；蛏愿哒ＵＯ陆嫡＆?HCG多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B型超聲一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異?；芈曇粋?cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附近低回聲區(qū)，邊緣清晰,有條狀蒂輸卵管妊娠的治療手術(shù)治療：腹腔鏡下或進(jìn)腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)輸卵管保守性手術(shù)藥物治療：化學(xué)藥物治療中藥治療期待療法：輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管切除術(shù)適應(yīng)證：腹腔大量內(nèi)出血輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠病灶較大者或活性高輸卵管妊娠的保守性手術(shù)適應(yīng)證：有生育要求者輸卵管妊娠流產(chǎn)型內(nèi)出血少或無方式：擠出：傘部妊娠切開取胚：壺腹部妊娠節(jié)段切除加端端吻合：峽部妊娠輸卵管妊娠的藥物治療適應(yīng)證：輸卵管妊娠未破裂輸卵管妊娠病灶直徑≤4cm血β-HCG＜2000U/L無明顯內(nèi)出血無藥物治療禁忌癥用藥后隨訪生命體征病灶大小、腹腔積液β-HCG全身：甲氨蝶呤methotrexateMTX、中醫(yī)活血化淤治療：天花粉局部期待療法指征疼痛輕微，出血少隨診可靠無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)血β-HCG低于1000U／L，且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊小于3cm或未探及無腹腔內(nèi)出血特殊類型的異位妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠子宮殘角妊娠宮內(nèi)宮外妊娠定義：卵巢妊娠是指受精卵在卵巢內(nèi)著床和發(fā)育術(shù)前：難于鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)輸卵管必須完整；（2）囊胚必須位于卵巢組織內(nèi)（3）卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連；（