婦產(chǎn)科異位妊娠第1頁/共32頁概述正常妊娠受精卵著床于子宮體腔的內(nèi)膜異位妊娠受精卵著床于子宮體腔以外輸卵管妊娠

卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠子宮頸妊娠宮外孕第2頁/共32頁第3頁/共32頁發(fā)生部位輸卵管妊娠最常見（95%）輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最（60%），其次為峽部（25%）第4頁/共32頁輸卵管妊娠tubalpregnancy第5頁/共32頁病因輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓７胖脤m內(nèi)節(jié)育器子宮內(nèi)膜異位癥輔助生殖技術(shù)吸煙影響受精卵在輸卵管中正常運(yùn)行增加發(fā)生率本身并不增加發(fā)生率避孕失敗時(shí)發(fā)生率高獨(dú)立危險(xiǎn)因素

第6頁/共32頁病理第7頁/共32頁輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周第8頁/共32頁輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠破裂：多見于峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周第9頁/共32頁第10頁/共32頁輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（abortion）

繼發(fā)性腹腔妊娠

陳舊性宮外孕輸卵管妊娠破裂（rupture）第11頁/共32頁第12頁/共32頁子宮的變化增大變軟子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變呈多樣性

★內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)

★胚胎死亡已久，內(nèi)膜呈增生期改變，有時(shí)可見Arias-Stella（A-S）反應(yīng)，并非特有。

★胚胎死亡后，深入肌層的絨毛仍存活，內(nèi)膜仍可呈分泌反應(yīng)。第13頁/共32頁臨床表現(xiàn)癥狀★停經(jīng)：20～30%無明顯停經(jīng)史★腹痛：主要癥狀★陰道流血：主要癥狀★暈厥與休克：嚴(yán)重程度與陰道出血量不成正比★腹部包塊：若破裂形成血腫時(shí)間久，血腫與周圍組織粘連形成包塊。典型癥狀

第14頁/共32頁1）破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感2）破裂時(shí)：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。

a.當(dāng)血液局限于病變區(qū)，主要為下腹部疼痛。

b.當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹，有肛門墜脹感

c.當(dāng)血液流向全腹，疼痛向全腹擴(kuò)散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛

劇烈疼痛伴有肛門墜脹感，對診斷宮外孕有一定價(jià)值。

第15頁/共32頁體征一般情況：貧血貌，面色蒼白，脈細(xì)而快，血壓下降體溫?zé)o明顯變化腹部檢查：破裂前：無明顯體征破裂出血：下腹部明顯壓痛及反跳痛大量出血：移動性濁音

第16頁/共32頁盆腔檢查：＊陰道后穹隆飽滿、觸痛＊宮頸舉痛或搖擺痛＊子宮稍大而軟，有浮球感＊子宮一側(cè)或后方捫及腫塊主要體征之一

第17頁/共32頁診斷病史體檢（全身檢查和婦科檢查）輔助檢查HCG測定：定量測定血β-HCG；較正常妊娠低超聲檢查后穹隆穿刺：暗紅色不凝血腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者第18頁/共32頁妊娠試驗(yàn)：

早期診斷宮外孕的重要方法血β-hCG靈敏度高，尿β-hCG簡便、快速。一般宮外孕β-hCG水平低于正常妊娠：

β-hCG水平越高，反映絨毛發(fā)育良好，滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌功能旺盛，絨毛侵蝕能力強(qiáng)，易致輸卵管破裂。第19頁/共32頁超聲診斷：表現(xiàn)為①宮內(nèi)未見胚囊，可見增厚的內(nèi)膜②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊③盆腔積液④有些病例在宮旁包塊內(nèi)見胚囊，若胚囊中見胚芽及胎心搏動，為超聲診斷輸卵管妊娠的直接證據(jù)。第20頁/共32頁第21頁/共32頁第22頁/共32頁鑒別診斷流產(chǎn)急性輸卵管炎黃體破裂急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)第23頁/共32頁治療手術(shù)治療藥物治療期待治療第24頁/共32頁手術(shù)治療手術(shù)治療適用于：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；②診斷不明確者；③異位妊娠有進(jìn)展者（如血β-HCG高水平，附件區(qū)大包塊）；④隨診不可靠；⑤期待療法或藥物治療禁忌證者。手術(shù)方式有二，一是根治手術(shù);二是保守性手術(shù)。第25頁/共32頁手術(shù)治療輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者傘部妊娠——

輸卵管擠壓壺腹部妊娠——

切開取胚胎+縫合峽部妊娠——

病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)途徑：開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)第26頁/共32頁輸卵管妊娠的治療以往多主張手術(shù)治療為主；由于高敏感度放免測定?HCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，輸卵管妊娠早期診斷率顯著提高，未破裂輸卵管妊娠的早期診斷率已達(dá)88%。藥物治療、內(nèi)窺鏡手術(shù)已被徹底接受，剖腹手術(shù)應(yīng)用少。

第27頁/共32頁藥物治療中醫(yī)治療：治則——活血化瘀、消癥化學(xué)藥物治療：

早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者適應(yīng)癥：

包塊直徑≤4cm未破裂或流產(chǎn)無明顯內(nèi)出血血β-HCG<2000U/L

無藥物治療禁忌癥

給藥方式：全身（口服或靜脈）、局部常用藥物：甲氨蝶呤（MTX）米菲司酮（RU486）

對于間質(zhì)部妊娠，嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，保守治療效果不佳，胚胎繼續(xù)生長者，應(yīng)及早手術(shù)。第28頁/共32頁期待療法適用于：①病情穩(wěn)定，無明顯癥狀②輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm，無胎心活動，腹腔內(nèi)無出血或小于100ml③血?HCG<1000IU/L且呈