一例藥源性肝損害患者的藥學監(jiān)護請在醫(yī)師指導下應用，內容僅供參考1基本概念用藥監(jiān)護

心得體會主要內容2藥源性肝損傷（DILI）DILI(druginducedliverinjury)：

是指在藥物使用過程中,藥物或其代謝產物引起的肝細胞毒性損害及肝臟對藥物及代謝產物的過敏反應所致的疾病。DILI分類1.藥物及其活性代謝物直接造成的可預測的肝損傷；2.藥物特異質反應所致的不可預測的肝損傷。3導致DILI的常用藥物類中藥28％抗結核藥26.6%抗生素12.1%21.9%20.6%8.4%急性肝損傷肝損傷6.8%4抗是導致急性和重癥肝損傷重要原因8.4%6.2%6.1%抗腫瘤藥抗結核藥物多種藥物麻醉劑免疫抑制藥抗甲狀腺藥中藥抗生素抗腫瘤藥物其他NSAIDS化療藥物4藥物治療原則一般治療

停用致病藥物：包括化學結構相似的藥物支持治療,臥床休息重型、重癥肝炎的綜合治療使用藥物原則使用多作用機制的藥物使用作用機制明確的藥物抗炎保肝為主

根據藥物機制選擇藥物合并用藥及相關問題預防用藥52013年2月

因發(fā)現(xiàn)腦部垂體瘤于我院神經外科住院，行幕上開顱經鎖孔額下終板入路鞍上-丘腦下部病變切除術，術后隨診提示恢復尚可，長期口服醋酸潑尼松藥物（每日早晨口服1片、每日16時半片）。

4、7月

因診斷1.糖尿病高滲狀態(tài)、2.糖尿病酮癥、3.糖尿病、4.高尿酸血癥、5.高鈉血癥、6.尿路感染、7.鞍區(qū)占位術后、8.垂體性甲狀腺功能減退”于我院內分泌科住院期間，化驗提示肝功異常ALT175U/L、AST127U/L、r-GT113U/L，給予口服藥物保肝對癥治療。9月9日

化驗提示ALT209U/L、AST378U/L、r-GT163U/L，為進一步治療收入我院消化內科。入院診斷：1.肝功異常2.糖尿病3.鞍區(qū)占位術后患者39歲女性，因“發(fā)現(xiàn)肝功異常2個月”入院

病情介紹6治療目的藥物用法用量保肝谷胱甘肽粉針多烯磷脂酰膽堿膠囊1800mg+NS100ml靜輸456?？诜?/日降糖甘精胰島素注射液門冬胰島素注射液阿卡波糖片42iu皮下注射早中晚18u、19u、18u皮下注射100mg3/日垂體腎上腺軸低功潑尼松片早5mg16時2.5mg

垂體甲狀腺軸低功左甲狀腺素鈉片

3/4片口服初始用藥方案7甲潑尼龍：使糖尿病患者血糖高，應適當調整降糖藥劑量。左甲狀腺素鈉：可降低降糖藥物的降糖效應；可使糖皮質激素代謝清除率增加。甘精胰島素注射液：42u皮下注射門冬胰島素注射液：早中晚18、19、18u阿卡波糖片100mg3/日垂體腎上腺軸低功降糖垂體甲狀腺軸低功治療基礎疾病8用藥矛盾！基礎疾病用藥影響降糖藥，需增加降糖藥劑量，但降糖藥劑量增多，造成肝酶升高，肝功異常，繼而影響治療藥物的藥效發(fā)揮及藥物排謝。9血糖監(jiān)護要點肝功10下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）√√√111.藥物：甘精胰島素注射液：42u皮下注射門冬胰島素注射液：早中晚18、19、18u阿卡波糖片100mg3/日2.控制飲食

3.適當運動4.監(jiān)測血糖，防止并發(fā)癥的發(fā)生降糖方案12血糖監(jiān)護要點肝功13治療措施保肝藥1.解毒保肝藥物——谷胱甘肽2.肝細胞膜保護劑——多烯磷脂酰膽堿3.抗炎保肝藥——異甘草酸鎂臨床藥師建議：將激素潑尼松改為甲潑尼龍141.伴糖尿病患者，甲潑尼龍劑量一般不大于6mg/d，否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。2.伴甲狀腺功能減退者，應先補充足量糖皮質激素后再補充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導致腎上腺皮質功能減退進一步加重。

3.肝臟疾病——肝臟疾病可影響潑尼松向潑尼松龍的轉化，但同時亦減少它的清除，總的效應是潑尼松龍濃度增加?！短瞧べ|激素臨床應用指導原則》藥學監(jiān)護：1.將激素調整為甲潑尼龍，建議換算劑量也為一片半，復查肝功2.甲潑尼龍鹽皮質激素作用較潑尼松減弱，需監(jiān)測血清離子水平。1516口服甲潑尼龍最佳時間?夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產生8時的高峰每日三次口服會嚴重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸17

18《糖皮質激素臨床應用指導原則》1.原發(fā)性腎上腺皮質功能減退者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松或甲潑尼龍。（繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥指下丘腦-垂體病變或手術等致促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌不足，以致腎上腺皮質萎縮所致）2.宜模擬生理性激素分泌周期服藥，清晨睡醒時服全日劑量的2/3，下午（14:00～15:00）16時前服余下1/3。藥師意見：1.患者激素治療的目的是腎上腺皮質激素替代治療，服藥時間以早上8:00和下午14:00～15:00為宜。