AORN手術(shù)室工作流程優(yōu)化的若干經(jīng)驗(yàn)第1頁(yè)/共42頁(yè)圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃第2頁(yè)/共42頁(yè)引言

圍手術(shù)期效率被認(rèn)為是醫(yī)師與患者滿(mǎn)意度的標(biāo)志。一項(xiàng)手術(shù)室效率改進(jìn)計(jì)劃于2005年10月于紐約StonyBrook醫(yī)療中心實(shí)施。一年之后，手術(shù)室計(jì)劃執(zhí)行率、手術(shù)室接臺(tái)時(shí)間、全體員工的協(xié)調(diào)性均得到了改善。執(zhí)行良好的圍手術(shù)期效率改進(jìn)計(jì)劃不僅加強(qiáng)了醫(yī)師與患者的滿(mǎn)意度，而且改善了全體員工的滿(mǎn)意度與患者的安全性。第3頁(yè)/共42頁(yè)醫(yī)院背景和改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)一：在于加強(qiáng)外科、麻醉科與手術(shù)室護(hù)理人員間的溝通。目標(biāo)二：?jiǎn)?dòng)外科服務(wù)組間的對(duì)話(huà)，以明確需要改進(jìn)之處。

StonyBrook大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是一等的三級(jí)護(hù)理創(chuàng)傷中心，每周工作七天，每天工作24小時(shí)，三個(gè)輪班制（即早，中，夜）負(fù)責(zé)所有日常手術(shù)和急救外科手術(shù)。第4頁(yè)/共42頁(yè)提高圍手術(shù)期效率需要改進(jìn)的五點(diǎn)?1準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始手術(shù)/準(zhǔn)時(shí)將患者送入手術(shù)室

?2手術(shù)接臺(tái)時(shí)間

?3外科醫(yī)生喜好卡的準(zhǔn)確性

?4全體人員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的協(xié)調(diào)一致

?5患者需要的多部門(mén)合作第5頁(yè)/共42頁(yè)改進(jìn)一：準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始

目標(biāo)將在計(jì)劃開(kāi)始時(shí)刻后15分鐘內(nèi)開(kāi)始手術(shù)室第一場(chǎng)手術(shù)的百分率從74%提高到90%。第6頁(yè)/共42頁(yè)改進(jìn)：雇傭手術(shù)室轉(zhuǎn)送員，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)接送術(shù)前入院病房與手術(shù)室等候區(qū)的患者。由醫(yī)院內(nèi)勤人員來(lái)接送患者至手術(shù)室等候區(qū)。這項(xiàng)工作以前由兩名負(fù)責(zé)清潔與接送患者的職員完成。改進(jìn)一：準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始

第7頁(yè)/共42頁(yè)改進(jìn)一：準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始

3.改進(jìn)等候區(qū)患者所處位置的示意方式。

背景：等候區(qū)已建成25年多，原本容納8-10張病床，目前隨著醫(yī)院的發(fā)展，每天要用到16-17間手術(shù)室。這就導(dǎo)致了等候區(qū)極度擁擠，在等候區(qū)，外科醫(yī)生、麻醉人員、住院醫(yī)師和護(hù)理人員都在尋找他們病人的位置。改進(jìn)：為改善這種情況，等候區(qū)先分為14個(gè)標(biāo)記清楚的獨(dú)立床位區(qū)。然后，在等候區(qū)前面放置一塊黑板，來(lái)顯示每位患者的相關(guān)信息：?手術(shù)室號(hào)

?外科主治醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師

?何時(shí)將患者接往手術(shù)室

?派哪位轉(zhuǎn)送員去接患者

?患者何時(shí)到達(dá)等候區(qū)

?患者所躺床位

?任何附加信息。第8頁(yè)/共42頁(yè)改進(jìn)二：手術(shù)室接臺(tái)目標(biāo)將平均手術(shù)室接臺(tái)時(shí)間從47分鐘減少到35分鐘。第9頁(yè)/共42頁(yè)改進(jìn)：改善手術(shù)室接臺(tái)時(shí)間內(nèi)工作的協(xié)調(diào)性。

由專(zhuān)科手術(shù)室指定專(zhuān)門(mén)清潔手術(shù)室的人員分組工作，并且這些工作組將得到一份每日手術(shù)安排的副本，以使他們能夠在“他們的”手術(shù)室需要交接時(shí)馬上開(kāi)始參與清潔。改善手術(shù)室、護(hù)理和麻醉人員間信息傳播的協(xié)調(diào)性。

如果一個(gè)手術(shù)延遲了或提前了，手術(shù)室工作人員會(huì)將這一信息系統(tǒng)地傳遞到臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、麻醉師等。對(duì)全部隊(duì)員提出了關(guān)于手術(shù)室接臺(tái)的期望和規(guī)定。

現(xiàn)在，根據(jù)手術(shù)類(lèi)型、患者活動(dòng)能力和患者術(shù)前準(zhǔn)備，全隊(duì)成員，作為一個(gè)組，均知道在下一位患者被帶進(jìn)手術(shù)室前需要花多少時(shí)間準(zhǔn)備。改進(jìn)二：手術(shù)室接臺(tái)第10頁(yè)/共42頁(yè)改進(jìn)三：外科醫(yī)生喜好卡目標(biāo)改善外科醫(yī)生喜好卡的準(zhǔn)確性，提高外科醫(yī)生的滿(mǎn)意度。根據(jù)SCORE計(jì)劃組測(cè)定顯示只有54%的外科醫(yī)生喜好卡被認(rèn)為是準(zhǔn)確的。第11頁(yè)/共42頁(yè)預(yù)防圍手術(shù)期意外出現(xiàn)的低體溫

PreventionofPerioperativeInadvertentHypothermia第12頁(yè)/共42頁(yè)人體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制低體溫癥及其不利影響低體溫癥的原因預(yù)防及干預(yù)措施內(nèi)容概要第13頁(yè)/共42頁(yè)體核溫度受下丘腦分泌的激素調(diào)節(jié)，這往往被稱(chēng)為人體的恒溫器。人體可分為兩個(gè)熱區(qū)：核心區(qū)（即頭和軀干）和周邊區(qū)（即四肢）。中央冷熱感受器：下丘腦、脊髓、腹部器官等。周邊冷熱感受器：皮膚。36.6oC--37.5oC體溫調(diào)節(jié)的生理機(jī)能第14頁(yè)/共42頁(yè)人體正常的體核溫度介于36℃至38℃之間。雖然低體溫被定義為體核溫度小于36℃，但是它可分為輕度、中度、重度這三個(gè)等級(jí)：輕度低體溫是指介于34℃至35℃之間的體核溫度。中度低體溫是指介于30℃至34℃之間的體核溫度。嚴(yán)重低體溫是指低于30℃的體核溫度。

低體溫第15頁(yè)/共42頁(yè)影響心血管系統(tǒng)增加手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)（SSI）增加失血和輸血要求影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)低體溫可能造成的不利影響第16頁(yè)/共42頁(yè)低體溫對(duì)心血管系統(tǒng)的影響體溫的輕微下降（0.5℃至1.5℃之間）已被證實(shí)會(huì)同時(shí)相應(yīng)引發(fā)介導(dǎo)型的高血壓，當(dāng)血清中去甲腎上腺素的濃度大幅增加（如100%至700%），從而增加全身血管阻力（即心臟后負(fù)荷）和全身系統(tǒng)性血管收縮，這種情況便會(huì)發(fā)生。它可以使患有冠狀動(dòng)脈疾病的病人的病情進(jìn)一步持續(xù)。低體溫還可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的顫抖反應(yīng)，從而盡力提高代謝產(chǎn)熱，這比病人的基礎(chǔ)水平高600%以上。第17頁(yè)/共42頁(yè)手術(shù)部位感染危險(xiǎn)的增加手術(shù)切口將身體暴露在外源與內(nèi)源性病原體之中。機(jī)體對(duì)手術(shù)病原體的主要防御是通過(guò)中性粒細(xì)胞的氧化殺滅作用實(shí)現(xiàn)的。而低體溫觸發(fā)血管收縮，降低了組織的氧合量和灌注量，從而大大增加了手術(shù)部位（SSIs）的感染風(fēng)險(xiǎn)。人們發(fā)現(xiàn)感染率的增加與持續(xù)時(shí)間超過(guò)4個(gè)小時(shí)的手術(shù)方案存在相關(guān)性。第18頁(yè)/共42頁(yè)Forbesetal.Evidence-BasedGuidelinesforPreventionofPerioperativeHypothermia.JAmCollSurg.209(4)2009.第19頁(yè)/共42頁(yè)失血和輸血需求的增加中等低體溫顯著增加了大約16%的失血量（介于4%至26%之間），同時(shí)增加了輸血的相對(duì)危險(xiǎn)性大約為22%（介于3%至37%之間）。

低體溫通過(guò)阻斷血栓素A2的釋放損害血小板功能，它還是造成初期血小板堵塞的原因。低體溫破壞了凝血級(jí)聯(lián)酶，從而延長(zhǎng)了全血凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。第20頁(yè)/共42頁(yè)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響

大多數(shù)藥物的酶都是溫度敏感型，這使得它們很容易受到低體溫的影響。咪唑安定--與正常體溫的患者相比，低體溫患者的咪唑安定血藥濃度值增加了5倍。然而，當(dāng)病人的體核溫度上升到35℃以上，其咪唑安定血藥濃度卻顯著減少了。芬太尼--芬太尼是在肝臟中被代謝的。人類(lèi)和動(dòng)物研究表明，32℃時(shí)，肝血流量減少，芬太尼的代謝能增加約25%的血漿濃度。

第21頁(yè)/共42頁(yè)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響異丙酚--異丙酚的濃度在體溫為34℃時(shí)比37℃高出28%以上。低體溫引起肝血流量的減少，進(jìn)而阻礙異丙酚的清除。維庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨是一種神經(jīng)肌肉阻斷劑，可用于預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中病人出現(xiàn)的寒顫癥。如果體溫降低2℃，神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)的時(shí)間可能會(huì)增加一倍。因此，如果患者從正常溫度過(guò)渡到低體溫狀態(tài)，必須頻繁對(duì)藥物治療效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

第22頁(yè)/共42頁(yè)圍手術(shù)期間引起低體溫的原因1麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)分布2大多數(shù)手術(shù)室都保持低溫狀態(tài)3腹部和胸部手術(shù)中打開(kāi)體腔，皮膚的長(zhǎng)期暴露4注射冷的靜脈輸液和血液制品5使用冷沖洗液和皮膚制劑、手術(shù)時(shí)間第23頁(yè)/共42頁(yè)麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)再分布“麻醉1小時(shí)后，體核溫度降低1–1.5℃”MatsukawaT,KurzA,SesslerDIetal.Propofollinearlyreducesthevasoconstrictionandshiveringthresholds.Anesthesiology1995;82:1169–1180.第24頁(yè)/共42頁(yè)AORN對(duì)臨床護(hù)理干預(yù)措施的評(píng)價(jià)第25頁(yè)/共42頁(yè)第26頁(yè)/共42頁(yè)第27頁(yè)/共42頁(yè)臨床護(hù)理干預(yù)流程建議術(shù)前停留室階段手術(shù)室（OR）階段麻醉后加強(qiáng)的監(jiān)護(hù)病房（PACU）/加護(hù)病房（ICU）階段保持身體溫暖！第28頁(yè)/共42頁(yè)外科手術(shù)中熱量的散失是通過(guò)以下途徑進(jìn)行的，輻射和對(duì)流散熱占病人散熱總量的85%。輻射是以電磁波的形式來(lái)散熱的，其中涉及熱量未經(jīng)物理接觸從一個(gè)對(duì)象轉(zhuǎn)移到另一個(gè)的過(guò)程。對(duì)流和蒸發(fā)是指空氣或水分子在皮膚表面來(lái)回移動(dòng)而帶走熱量的過(guò)程。蒸發(fā)是指通過(guò)液態(tài)水轉(zhuǎn)化為水蒸氣而散熱的過(guò)程（例如，汗液蒸發(fā)）。傳導(dǎo)散熱占總散熱量的比例則少于15%。傳導(dǎo)是指通過(guò)與另一個(gè)對(duì)象或物體的物理接觸而散熱的過(guò)程（例如，手術(shù)室床墊）。第29頁(yè)/共42頁(yè)溫度監(jiān)測(cè)設(shè)備建議肺動(dòng)脈導(dǎo)管探頭（PAC）－黃金標(biāo)準(zhǔn)推薦：食管溫度計(jì)探頭留置尿?qū)Ч軠囟忍筋^口內(nèi)溫度計(jì)不建議：腋窩溫度計(jì)紅外溫度計(jì)第30頁(yè)/共42頁(yè)術(shù)前停留室階段

1

術(shù)前評(píng)估開(kāi)始于門(mén)診病人的預(yù)約住院前檢查或住院病人的術(shù)前訪(fǎng)視。病人的體格評(píng)估包括：年齡；體形（例如，身高、體重、體表面積）；目前的生命體征；化驗(yàn)結(jié)果；原有的病癥；以及擬議的手術(shù)方案。護(hù)士應(yīng)建議患者穿上襪子和戴上頭罩以便在術(shù)前保持身體溫暖。“Thepatientoftenstatesthatthewarmblanketwasthebestpartofhisorhersurgicalexperience”－AORNJ;2006,83;1074-1084.第31頁(yè)/共42頁(yè)術(shù)前停留室階段2術(shù)前停留室15至60分鐘之前使用強(qiáng)制熱通風(fēng)設(shè)備（Forced-airwarming，43oC），對(duì)皮膚表面進(jìn)行加熱。身體溫暖和舒適性能減少病人的焦慮感。第32頁(yè)/共42頁(yè)3在一些醫(yī)院，術(shù)前護(hù)士會(huì)為心臟病患者穿上循環(huán)流化服；（Circulatingwatergarment）循環(huán)流化服可覆蓋病人背部至身體前面腋中線(xiàn)的區(qū)域，并允許整個(gè)胸部暴露出來(lái)。當(dāng)病人穿著循環(huán)流化服，護(hù)士要每隔30分鐘對(duì)病人的體溫監(jiān)測(cè)一次。第33頁(yè)/共42頁(yè)手術(shù)室階段

1環(huán)境適合手術(shù)室病人的最優(yōu)溫度應(yīng)不低于22℃。即使在這個(gè)溫度，患者還是會(huì)感覺(jué)非常寒冷，特別是當(dāng)體腔被打開(kāi)后，所以巡查護(hù)士應(yīng)將患者的頭部和腳蓋住。

第34頁(yè)/共42頁(yè)2調(diào)溫型毯子（

Forced-airwarmingdevice）巡查護(hù)士要根據(jù)該手術(shù)方案為患者蓋上上身或下身調(diào)溫型毯子。此外，還需要用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者身上有效保暖設(shè)備.手術(shù)室階段第35頁(yè)/共42頁(yè)3灌注溶液預(yù)混灌注溶液在使用前，巡查護(hù)士應(yīng)把它加熱到室溫，或者如果稀釋后的抗生素溶液濃度還是有效的話(huà)可用溫鹽水與其混合。其它灌注溶液應(yīng)加熱到接近37℃。麻醉護(hù)理師也必須用液體加熱器將靜脈輸液，血液和血液制品加熱到近37℃。手術(shù)室階段第36頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)ACU恢復(fù)室或ICU加護(hù)病房1術(shù)后平均升溫時(shí)間為45至60分鐘，護(hù)士應(yīng)在術(shù)后升溫期間每隔30分鐘監(jiān)測(cè)一次患者的體溫。2PACU護(hù)士應(yīng)確?；颊叩念^部被包著和腳上穿著襪子，這些都是一些被動(dòng)的保暖措施。PACU護(hù)士應(yīng)通過(guò)強(qiáng)制熱通風(fēng)設(shè)備，為患者蓋上調(diào)溫罩衣或單層棉毛毯，繼續(xù)執(zhí)行積極的術(shù)后保暖措施，直到病人的體核溫度達(dá)到36℃。3在加護(hù)病房中的心臟病患者要繼續(xù)穿著循環(huán)流化服。護(hù)士應(yīng)使室溫保持在20℃至24℃之間。第37頁(yè)/共42頁(yè)第38頁(yè)/共42頁(yè)小結(jié)StonyBrook大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的成功經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始手術(shù)-90%的病人15分鐘內(nèi)手術(shù)接臺(tái)時(shí)間-接臺(tái)時(shí)間少于35分鐘外科醫(yī)生喜好卡的準(zhǔn)確性-83%準(zhǔn)確率全體人員協(xié)調(diào)一致－早晚班的互調(diào)多部門(mén)合作－手術(shù)