1《臨床檢驗血液學(xué)》血液學(xué)檢驗教研室王霄霞6001356622326312第九章

白細(xì)胞檢驗的臨床應(yīng)用第一節(jié)造血與淋巴組織腫瘤的概述第二節(jié)急性白血病的實驗室檢查第三節(jié)急性髓系白血病的應(yīng)用第四節(jié)骨髓增殖性腫瘤中的應(yīng)用第五節(jié)骨髓增生異常綜合征中的應(yīng)用第六節(jié)惡性淋巴瘤中的應(yīng)用第七節(jié)急性淋巴細(xì)胞白血病中的應(yīng)用第八節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病中的應(yīng)用第九節(jié)漿細(xì)胞腫瘤中的應(yīng)用第十節(jié)其他白細(xì)胞疾病目的要求3

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）重鏈?。ㄗ詫W(xué)）（heavychaindisease）原發(fā)性巨球蛋白血癥（自學(xué)）（primarymacroglobulinemia）第八節(jié)漿細(xì)胞病的應(yīng)用P267（plasmacelldisorders）疾病分類4良性良性單克隆免疫球蛋白病反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥漿細(xì)胞病分類惡性多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥重鏈病淀粉樣病變意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥5檢查血象血清免疫學(xué)檢查骨髓象其他檢查概述診斷和鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤X線檢查尿液檢查6是骨髓中漿細(xì)胞克隆性異常增生的惡性腫瘤MM概述骨髓中異常漿細(xì)胞增生＞15%

同時分泌異常免疫球蛋白和輕鏈常引起骨骼破壞、腎臟損傷、高粘滯血癥、骨髓造血功能抑制發(fā)病年齡大于40歲7副蛋白paraproteinMM中的異常免疫球蛋白和輕鏈M成份monoclonalcomponent

M蛋白monoclonalproteinκ鏈λ鏈8

骨痛、骨折MM臨床表現(xiàn)

骨骼破壞腎臟損傷高粘滯血綜合征造血功能抑制貧血、出血、感染頭暈、眼花、耳鳴慢性腎臟疾病、慢腎衰9MM血象

血紅蛋白量白細(xì)胞數(shù)血小板數(shù)有核細(xì)胞鏡下紅細(xì)胞

骨髓瘤細(xì)胞血沉下降正?；驕p少串錢狀（緡錢狀）排列正?；驕p少有時見幼粒、幼紅20％患者，漿細(xì)胞＜5％明顯加快10血片中的漿細(xì)胞及紅細(xì)胞串錢狀排列11MM骨髓象

增生程度骨髓瘤細(xì)胞粒紅巨系統(tǒng)活躍、明顯活躍、極度活躍

骨髓瘤細(xì)胞≥10%階段：原始、幼稚及成熟與漿細(xì)胞有共同點和不同點

增生常受抑制，有核細(xì)胞形態(tài)無明顯，RBC呈串錢狀排列12MM低倍鏡，骨髓瘤細(xì)胞增生

13MM高倍鏡，骨髓瘤細(xì)胞明顯增生

14以原始骨髓瘤細(xì)胞為主

15MM油鏡，幼稚骨髓瘤細(xì)胞增生

16MM高倍鏡，幼稚骨髓瘤細(xì)胞增生

17

核形核位置胞質(zhì)量胞質(zhì)顏色泡沫漿淡染區(qū)骨髓瘤與正常漿細(xì)胞的共同點圓形偏位深藍(lán)色豐富有有18MM油鏡，骨髓瘤核大小不一

19細(xì)胞明顯大小不一20MM油鏡，骨髓瘤核畸形

21骨髓瘤細(xì)胞染色質(zhì)細(xì)至粗

22

胞體大小核形胞核大小多核染色質(zhì)核仁骨髓瘤與正常漿細(xì)胞的不同點可有明顯大小不一可不規(guī)則形或畸形較常見細(xì)致至結(jié)塊可有可不一23

火焰細(xì)胞：胞質(zhì)呈紅色，多見于IgA型魯氏（Russell

）小體：漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白積聚而成，呈肉紅色、淡藍(lán)色，圓形、大小不等，直徑2～3μm，1個或多個。小體在染色中有時會溶解，以致染成空泡

桑椹狀細(xì)胞、葡萄狀細(xì)胞：胞質(zhì)中充滿Russel小體，核常被擠到一傍特殊形態(tài)的骨髓瘤細(xì)胞24典型的火焰細(xì)胞

火焰細(xì)胞25魯氏小體

葡萄狀細(xì)胞26葡萄狀細(xì)胞

葡萄狀細(xì)胞27桑椹狀細(xì)胞桑椹狀細(xì)胞28血清免疫學(xué)檢查血清總蛋白增高，可達(dá)80～120g/L，A/G比例倒置

檢查異常單克隆免疫球蛋白的方法有以下四種：①血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳②免疫固定電泳③速率散射比濁法④PCR技術(shù)29M蛋白的分型

IgG型70%

IgA型23-27%輕鏈型20%IgD型1.5%IgE型0.5%IgM型＜0.1%雙克隆或多克隆型＜1%不分泌型＜1%30蛋白電泳圖31MM的尿液檢查多數(shù)患者常有蛋白尿、鏡下血尿尿中出現(xiàn)本-周(Bence-Jones,B-J)蛋白用尿免疫固定電泳等可確定是κ鏈還是λ鏈

32MM的X線檢查

骨質(zhì)疏松

溶骨性改變

病理性骨折33MM頭顱正側(cè)位片34MM其他檢查血沉：明顯增加遺傳學(xué)檢查：部分異常但無特異性，多位數(shù)量異常，如+3、+5、+7、+9、+11、+15、+19、+21，以-8、-13、-14、-16、-17、-22等。多數(shù)有IgH重排，可作為克隆性漿細(xì)胞的標(biāo)志細(xì)胞免疫學(xué)檢查：CD38、CD138均有高表達(dá)β2微球蛋白檢查：能反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷35MM診斷（WHO2008）癥狀性多發(fā)性骨髓瘤①血清或尿中出現(xiàn)大量M蛋白，大多數(shù)病例的IgG>30g/L或IgA>25g/L或尿輕鏈>1.0g/24h，部分病例的M蛋白水平可以低于上述標(biāo)準(zhǔn)②骨髓中出現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞，一般>10%（有核細(xì)胞）或組織活檢證實為漿細(xì)胞瘤③出現(xiàn)相關(guān)組織或器官損害（CRAB：高鈣血癥、腎功能損害、貧血、骨破壞；還包括高粘血癥、淀粉樣變或反復(fù)感染等）無癥狀性多發(fā)性骨髓瘤（即惰性骨髓瘤）①血清中出現(xiàn)大量M蛋白和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞>10%②無相關(guān)組織或器官損害36MM鑒別診斷

反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥骨髓轉(zhuǎn)移癌良性單克隆γ球蛋白?。˙MG）原發(fā)性巨球蛋白血癥和重鏈病其他：急單、再障37檢查血象細(xì)胞化學(xué)染色骨髓象概述第六節(jié)骨髓增生異常綜合征的應(yīng)用P245（Myelodysplasticsyndrome,MDS）診斷和鑒別診斷骨髓活檢染色體檢查38是克隆性造血干細(xì)胞疾病MDS概述骨髓中粒紅巨三系或二系或一系病態(tài)造血外周血常表現(xiàn)為三系減少伴形態(tài)異常臨床表現(xiàn)多樣化但缺乏特異性，主要表現(xiàn)貧血，部分病例最終轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽　?9白血病前期難治性貧血低原始細(xì)胞白血病隱襲性白血病造血組織異常增生癥MDS的以前又稱為：40MDSI型refractoryanemia

RA難治性貧血MDS的分型（1982年FAB分型）MDSⅡ型RAwithringsideroblast

RARS

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞難治性貧血MDSⅢ型RAwithanexcessofblast

RAEB原始細(xì)胞增多的難治性貧血MDSIV型chronicmyelo-monocyticleukemia

CMMoL慢性粒單細(xì)胞白血病

MDSV型RAEBintransformation

RAEB-T轉(zhuǎn)化中的RAEB41

RA（難治性貧血，伴或不伴RS）

RCMD（難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血,伴或不伴RS）refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia

RAEB（原始細(xì)胞增多難治性貧血，分為I型和Ⅱ型）

MDS-5q-（5q-綜合征）

MDS-u(未能分類)MDS分型的WHO分型（2001）將RAEB-T歸入急性髓白血病同時將CMML歸入骨髓異常/骨髓增生性腫瘤42

RCUD（難治性血細(xì)胞減少伴一系病態(tài)造血

refractorycytopeniawithunilineagedysplasia分為難治性貧血、粒細(xì)胞減少及血小板減少）RAS(難治性貧血伴RS增多)RCMD（難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血）RAEB（原始細(xì)胞增多難治性貧血,分為I型和Ⅱ型）MDS-5q-（5q-綜合征）MDS-u(未能分類)兒童MDSMDS分型的WHO分型（2008）43起病緩慢多見50歲以上老年人以進行性貧血為主，可兼感染或和出血一般無肝、脾及淋巴結(jié)腫大病程長短不一，數(shù)月至十余年轉(zhuǎn)歸：多數(shù)2年內(nèi)變白血病，部分因出血、感染死亡MDS臨床表現(xiàn)44MDS血象

血紅蛋白量白細(xì)胞數(shù)血小板數(shù)↓?！！贁?shù)正常，個別↑多數(shù)病人表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少45RBC：大小不一，可見巨大RBC、多色性RBC、嗜堿性點彩RBC、豪周氏小體、有核RBC外周血細(xì)胞形態(tài)特點WBC：可有少許幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可見顆粒減少、分葉過度或過少等PL：可見巨大血小板等，偶見小巨核細(xì)胞46大紅細(xì)胞47幼紅細(xì)胞48巨幼樣變49幼粒細(xì)胞50原始細(xì)胞51分葉過度52分葉減少53血小板顆粒減少54巨大畸形血小板55增生活躍或明顯活躍，少數(shù)減低MDS骨髓象紅系增生或減低。有的環(huán)形鐵粒幼RBC＞15%粒系增生活躍或減低：原始細(xì)胞常增多巨系增生或減低56紅系病態(tài)造血：巨幼樣變、核碎裂、核畸形、雙核、多核、巨核、豪周小體、嗜堿性點彩、大RBC、超巨大RBC等骨髓中粒紅巨系細(xì)胞病態(tài)造血粒系病態(tài)造血：巨幼樣變、雙核、環(huán)形核、分葉過少或過多，顆粒減少或增多，成熟障礙等巨系病態(tài)造血：小巨核細(xì)胞、大單圓核、雙核圓核、多圓核、分葉過度、巨大PL等57核碎裂易見58雙核中幼紅細(xì)胞59多核晚幼紅60巨大晚幼紅細(xì)胞，豪周小體61原始細(xì)胞增多62異常中性中幼粒63粒細(xì)胞幼樣變64中性顆粒減少65雙核粒細(xì)胞66粒細(xì)胞分葉過度67小巨核細(xì)胞68三圓核巨核細(xì)胞69雙圓核巨核細(xì)胞70淋巴樣巨核細(xì)胞71巨核細(xì)胞分葉過度72巨大血小板73MDS的亞型（1）亞型血象骨髓象難治性血細(xì)胞減少伴一系發(fā)育異常（RCUD）一系或兩系減少1原始細(xì)胞＜1%2一系發(fā)育異?！?0%；原始細(xì)胞＜5%環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%難治性貧血伴鐵粒幼細(xì)胞增多的（RARS）貧血原始細(xì)胞＜1%原始細(xì)胞＜5%僅紅系發(fā)育異常環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞≥15%難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞＜1%2無Auer小體單核細(xì)胞絕對值＜1×109/L2～3系發(fā)育異?！?0%原始細(xì)胞＜5%無Auer小體環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞±15%74MDS的亞型（續(xù)）亞型血象骨髓象難治性貧血伴原始細(xì)胞增多I型（RAEB-Ⅰ）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞＜5%2無Auer小體MON絕對值＜1×109/L一系或多系發(fā)育異常原始細(xì)胞5%～9%無Auer小體難治性貧血伴原始細(xì)胞增多II型（RAEB-Ⅱ）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞占5-19%有/無Auer小體3MON絕對值＜1×109/L一系或多系發(fā)育異常原始細(xì)胞10%～19%有/無Auer小體5q缺失綜合征貧血血小板數(shù)正?；蛟龈咴技?xì)胞＜1%少分葉巨核細(xì)胞正常或增多原始細(xì)胞＜5%孤立性5q丟失無Auer小體未分類（MDS-U）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞≤1%2一系或多系發(fā)育異常＜10%伴細(xì)胞遺傳學(xué)異常原始細(xì)胞＜5%75鐵染色：外鐵及內(nèi)鐵增加，有的可見

環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞PAS染色：幼紅細(xì)胞可陽性NAP染色：積分常明顯下降MDS細(xì)胞化學(xué)染色76環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞77PAS染