ICU目標監(jiān)測的教案第1頁/共32頁什么是目標性監(jiān)測?目標性監(jiān)測(targetsurveillance)針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等第2頁/共32頁為什么要做ICU目標性監(jiān)測？國外資料報道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病房高3倍以上國內報道ICU的感染率在10%~50%不等多重耐藥菌的感染情況嚴重ICU院感現(xiàn)狀第3頁/共32頁ICU醫(yī)院感染的危害

住院時間延長，美國7-9天，中國約30天

導致抗菌藥物大量使用

醫(yī)療費用顯著增加和醫(yī)療資源嚴重消耗

死亡率高，通常為24-50%，甚至可達76%VAP導致的死亡占醫(yī)院感染導致死亡的60%4第4頁/共32頁ICU是感控的重點科室ICU中醫(yī)院感染發(fā)生率高ICU中病人病情重，發(fā)生醫(yī)院感染后后果嚴重ICU為封閉環(huán)境，易于多重耐藥菌泛濫和醫(yī)院感染暴發(fā)國家要求：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)業(yè)標準WS/T312—2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2009.4.1發(fā)布2009.12.1實施第5頁/共32頁監(jiān)測目的醫(yī)院感染率和三管相關感染率的監(jiān)測：

呼吸機相關性肺炎、中心靜脈導管相關性血流感染及尿管相關性尿路感染及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行和暴發(fā)利用監(jiān)測資料說服醫(yī)務人員遵守感染控制規(guī)范根據(jù)實際情況推行一攬子干預措施，評價控制效果，持續(xù)質量改進減少導管留置和導管相關感染的發(fā)生第6頁/共32頁監(jiān)測對象入住ICU超過2天的患者從ICU轉出到其他病房后，2天內確定感染仍屬該ICU的感染若平均住院日在2天內，絕大多數(shù)患者都在2天內出科，則可只監(jiān)測住院時間>2天的患者第7頁/共32頁監(jiān)測時間前半年為基礎數(shù)據(jù)采集時間之后形成常規(guī)監(jiān)測第8頁/共32頁監(jiān)測內容重點監(jiān)測三導管相關感染呼吸機相關性肺炎導管相關性血流感染導尿管相關性尿路感染其他部位醫(yī)院感染第9頁/共32頁呼吸機相關性肺炎（VAP）使用有創(chuàng)呼吸機2天后，患者發(fā)生有胸部X線證據(jù)、且有全身及呼吸道感染的癥狀和體征的肺部感染，且發(fā)生肺炎當天或者前一天使用了呼吸機。監(jiān)測定義兩層意思：機械通氣未停：

肺炎發(fā)生在機械通氣的第3天及以后機械通氣已停：

肺炎發(fā)生在停止機械通氣當天或者第2天，且滿足已使用機械通氣>2天第10頁/共32頁VAP判斷標準衛(wèi)生部《肺炎診斷》（WS382—2012）：同時滿足以下A、B、C三條：A.至少行兩次胸片檢查（對無心、肺基礎疾病，如呼吸窘迫綜合癥、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾病的患者，可行一次胸片檢查），并至少符合以下一項：新出現(xiàn)或進行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤陰影實變空洞形成第11頁/共32頁B.至少符合以下一項：發(fā)熱（體溫＞38℃），且無其他明確原因；外周血WBC＞12×109/L或＜4×109/L；年齡≥70歲的老年人，沒有其他明確原因而出現(xiàn)神志改變。C.至少符合以下兩項：新出現(xiàn)的膿痰，或者痰的性狀發(fā)生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數(shù)增多；新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；肺部啰音或支氣管呼吸音；氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機械通氣支持。優(yōu)點：相對客觀缺點：較復雜，胸片變化為先決條件，要求較高，限制較多，如患者經濟條件、醫(yī)生送檢依從性、醫(yī)生讀片水平等、癥狀體征的判斷易受主觀因素影響VAP判斷標準第12頁/共32頁中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）使用中心靜脈導管2天后，發(fā)生的與其他部位無關的血流感染，且發(fā)生當天或前一天使用了中心靜脈導管。監(jiān)測定義導尿管相關尿路感染（CAUTI）指留置導尿管2天后發(fā)生的尿路感染（癥狀體征、尿培養(yǎng)陽性），且發(fā)生當天或前一天使用了尿管。第13頁/共32頁根據(jù)本院的實際情況選擇合適的定義和標準明確、清楚地掌握自己所采用的定義和標準不隨意更改最好制作判斷的流程圖監(jiān)測定義和判斷標準第14頁/共32頁監(jiān)測方法感染病例的發(fā)現(xiàn)

感控護士或者院感專職人員持續(xù)觀察每一個被監(jiān)測的ICU患者（患者轉出ICU后，繼續(xù)跟蹤調查2天）查看醫(yī)生病程記錄、檢驗報告單、護理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護士或到床旁了解患者情況，重點關注使用三導管的患者，通過各項癥狀體征、實驗室報告等確定相關部位的醫(yī)院感染判斷頻率：定期，每日一次或每周一次第15頁/共32頁監(jiān)測方法監(jiān)測表格的填寫

ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測表所有新入ICU的患者入ICU第二日填寫有感染時填寫感染信息從ICU出院當天或轉出ICU第二天完善感控專職人員填寫感控護士填寫第16頁/共32頁監(jiān)測方法ICU患者日志每日填寫前一日：新入ICU患者數(shù)：查看交班報告住在患者數(shù)：當天最大的住院人數(shù)（查看交班報告或直接數(shù)）第17頁/共32頁監(jiān)測方法ICU患者日志每日統(tǒng)計前一日使用呼吸機、中心靜脈置管、留置尿管患者數(shù)：交班報告直接數(shù)第18頁/共32頁監(jiān)測方法感控專職人員根據(jù)“ICU患者日志”完成每月總結：處在危險中的患者數(shù)：即同期住過ICU的患者總人數(shù)，指監(jiān)測月份在第一天已住在ICU的患者數(shù)（即上月最后一天的患者人數(shù)），加上本月新住進ICU的總人數(shù)同期住在ICU的患者日數(shù)：指監(jiān)測月份每日住在ICU患者人數(shù)之和同期患者使用呼吸機日數(shù)、中心靜脈插管日數(shù)、留置導尿管日數(shù)：指監(jiān)測月份每日使用該導管的患者住在ICU的日數(shù)之和第19頁/共32頁監(jiān)測方法ICU患者各危險等級登記表請醫(yī)療組長每周對所管病人進行一次臨床病情分級評分（最好固定一個時間），每月進行4次第20頁/共32頁監(jiān)測方法ICU監(jiān)測病人臨床病情分級標準及分值病情分級分值分級標準a1只需常規(guī)觀察，不需要加強護理或治療（包括術后只需術后觀察的病人），這類病人常在48小時內轉出ICU。b2病情穩(wěn)定，不需要加強護理或治療，但需預防性觀察，如病人因需排除心肌梗塞及因需服藥而在ICU留住。c3病情穩(wěn)定，但需加強護理或治療，如病人出現(xiàn)昏迷或慢性腎衰。

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4病情不穩(wěn)定，需加強護理和治療，并需經常對治療方案進行調整，如病人出現(xiàn)心律失常、糖尿病酮體酸中毒等（但還未出現(xiàn)昏迷、休克和彌漫性血管內凝血）。e5病情不穩(wěn)定，而且出現(xiàn)昏迷或休克（如血壓已連續(xù)3小時≤12.0kpa,或需用血管活性藥物），或需進行心肺復蘇術，或需加強護理與治療，并需對治療效果不斷評價。第21頁/共32頁監(jiān)測方法ICU器械相關感染防控措施依從性監(jiān)測表留置有創(chuàng)呼吸機、中心靜脈導管及導尿管的患者轉出ICU時完成，但其監(jiān)測應該從患者置管第三天就進行。第22頁/共32頁監(jiān)測方法三導管相關感染監(jiān)測表：每日填寫第23頁/共32頁監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計統(tǒng)計統(tǒng)計指標：由感控專職人員每月統(tǒng)計各項指標，計算感染率第24頁/共32頁監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計統(tǒng)計第25頁/共32頁反饋

定期每月向ICU和醫(yī)院感染管理委員會反饋上月的各項統(tǒng)計指標

ICU目標性監(jiān)測統(tǒng)計報表

通過反饋監(jiān)測資料，督促醫(yī)生及時完成各項檢查和檢驗申請，為醫(yī)院感染病例的正確判斷提供根據(jù)，促進落實三管相關感染防控措施，減少導管使用時間和導管相關感染的發(fā)生推薦：每周定期向ICU反饋上周有關三管感染病例的情況監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計第26頁/共32頁總結感控專職人員和感控護士、臨床醫(yī)生定期進行溝通小結，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準確性感控專職人員完成季度和年度總結分析報告，結合歷史同期或上季度/年度數(shù)據(jù)，查找引起感染率增高的原因，提出下一步的改進措施；同時，分析感染率下降的原因，如是否存在漏報、預防控制措施的成效等監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計第27頁/共32頁培訓對ICU的醫(yī)務人員進行培訓，提高醫(yī)院感染控制的意識，使其掌握相關的預防控制措施，如手衛(wèi)生、多重耐藥菌隔離等對感控護士的監(jiān)測工作進行技術指導，利于監(jiān)測工作順利進行，數(shù)據(jù)準確收集確保ICU醫(yī)務人員適當?shù)牟僮魉剑蟠蠹覈栏裾莆帐褂酶鞣N導管的適應癥以及正確的置管和置管后護理，嚴格執(zhí)行各項感控措施，以減少導管相關感染的發(fā)生率第28頁/共32頁考核《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，具體根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療指標考核情況制定舉例：例次感染率納入ICU科室醫(yī)療指標考核，100分里占6分計算方法：去年同期或年平均例次感染率/本時期感染率*6（大于6均取6）例：4.5%/5.0%*6