PCI術(shù)后電風(fēng)暴一例第1頁/共37頁簡要病史高血壓史十余年，入院血壓116/77mmHg無吸煙史有夜間陣發(fā)性呼吸困難入院時(shí)雙下肺散布濕性啰音第2頁/共37頁入院時(shí)NT-proBNP第3頁/共37頁入院時(shí)電解質(zhì)第4頁/共37頁入院時(shí)腎功能第5頁/共37頁P(yáng)CI術(shù)前心電圖第6頁/共37頁P(yáng)CI術(shù)前心超第7頁/共37頁右冠造影第8頁/共37頁左冠造影第9頁/共37頁前降支球囊擴(kuò)張第10頁/共37頁介入治療后影像第11頁/共37頁P(yáng)CI術(shù)后開通血管后臺(tái)上出現(xiàn)一陣室速，后自己恢復(fù)竇性心律手術(shù)非常成功患者平安出導(dǎo)管室家人非常高興醫(yī)生感到非常成功但惡夢就要開始第12頁/共37頁P(yáng)CI術(shù)后電風(fēng)暴下臺(tái)半小時(shí)到1小時(shí)出現(xiàn)室速、意識(shí)喪失除顫、除顫、陳顫----持續(xù)5天不少于30次胺碘酮、異丙腎、安定、艾司諾爾補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈉抗凝、抗血小板規(guī)應(yīng)用維持心率、血壓

搶救過程中患者出現(xiàn)口角歪斜、偏側(cè)肢體肌力下降第13頁/共37頁術(shù)后心電圖第14頁/共37頁術(shù)后心電圖第15頁/共37頁交感電風(fēng)暴(SES)簡稱電風(fēng)暴（ES），又稱心室電風(fēng)暴（VES）2004年VemaLicaslanF等首次提出2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次對(duì)心室電風(fēng)暴做出明確的定義：指24h內(nèi)自發(fā)2次及以上室性心動(dòng)過速和（或）室顫，間隔竇性心律，引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急救治的臨床癥候群，是心源性猝死的主要機(jī)制2016年室性心律失常中國專家共識(shí)：3次或以上臨床上還稱為室性心動(dòng)過速風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴等第16頁/共37頁機(jī)制器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素觸發(fā)電風(fēng)暴的其他相關(guān)因素老年適應(yīng)能力下降、電解質(zhì)紊亂、缺氧、創(chuàng)傷等第17頁/共37頁病因1、器質(zhì)性心臟病

1.1心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病

1.2心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病

1.3

ICD電風(fēng)暴2、非器質(zhì)性心臟病3、醫(yī)源性電風(fēng)暴第18頁/共37頁器質(zhì)性心臟病是電風(fēng)暴的最常見病因。心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟?、偌毙怨跔顒?dòng)脈綜合征；②心肌??；③各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全；④瓣膜性心臟??；⑤急性心肌炎；⑥先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心內(nèi)膜炎等。

其中以急性冠狀動(dòng)脈綜合征的電風(fēng)暴發(fā)生率最高，國內(nèi)曾有報(bào)道因急性心肌梗死并發(fā)反復(fù)持續(xù)性室性心動(dòng)過速等在1d內(nèi)電復(fù)律50余次，20d內(nèi)電復(fù)律700余次。第19頁/共37頁心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病

①原發(fā)性長QT綜合征；②原發(fā)性短QT綜合征；③Brugada綜合征；④兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速；⑤特發(fā)性室性心動(dòng)過速；⑥家族性陣發(fā)性心室顫動(dòng)；⑦家族性猝死綜合征等。

該類心臟病的電風(fēng)暴發(fā)生率高，可發(fā)生于任何時(shí)間，但由于總體人數(shù)較少，故電風(fēng)暴總發(fā)生人數(shù)少于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病。第20頁/共37頁1.3

ICD電風(fēng)暴

根據(jù)報(bào)道，已植入ICD患者在3年內(nèi)電風(fēng)暴發(fā)生率約25％，在1次電風(fēng)暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約5～55次。甚至有個(gè)別病例在30h內(nèi)由電風(fēng)暴致ICD電復(fù)律和除顫637次，5d內(nèi)電復(fù)律和除顫＞3000次。其誘因包括焦慮、心功能惡化、藥物因素等。第21頁/共37頁ICD電風(fēng)暴ICD有痛性治療的危害焦慮與抑郁的發(fā)生率25%~80%癥狀明顯者15%~40%極少數(shù)自殺、自毀大量ICD患者發(fā)生焦慮不！不！太痛苦了！第22頁/共37頁

嚴(yán)重的非心源性系統(tǒng)性疾病急性出血性腦血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性重癥胰腺炎心臟型過敏性紫癜嗜鉻細(xì)胞瘤危象急性腎功能衰竭等

上述疾病通過嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥、損害心肌因子、血流動(dòng)力學(xué)障礙或電解質(zhì)失衡等可誘發(fā)電風(fēng)暴。

第23頁/共37頁

精神心理障礙性疾病

該類患者在極度憤怒、恐懼、悲痛、絕望等狀態(tài)時(shí)，由于兒茶酚胺過度分泌增加，冠狀動(dòng)脈痙攣或阻塞、自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失衡等可誘發(fā)電風(fēng)暴。

第24頁/共37頁

電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)心肌細(xì)胞處于電病理狀態(tài)自律性增高心室顫動(dòng)閾降低加劇原有的心肌病變?cè)黾幽承┧幬铮ㄈ缪蟮攸S、β受體興奮劑、抗心律失常藥物等）對(duì)心肌的毒性作用誘發(fā)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)和電風(fēng)暴第25頁/共37頁醫(yī)源性電風(fēng)暴

醫(yī)源性電風(fēng)暴常在藥物中毒、圍手術(shù)期和某些創(chuàng)傷性臨床診治操作和試驗(yàn)時(shí)等發(fā)生,特別是當(dāng)患者有心肌缺血、損傷、炎癥、原發(fā)性或獲得性離子通道功能異常或肝、腎功能不全時(shí)發(fā)生率更高。

胺碘酮

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后

心臟再同步化治療

ICD術(shù)后

雙心室起搏

肝移植等第26頁/共37頁心室電風(fēng)暴的處理

在心室電風(fēng)暴發(fā)作期，盡快進(jìn)行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，尤其對(duì)于室顫、極速型多形性室速等患者更為重要。

過度頻繁實(shí)施易致心肌損傷，心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)作。因此，在治療心室電風(fēng)暴的過程中，不能完全依賴電復(fù)律，必須將電復(fù)律與藥物治療結(jié)合起來。在心律轉(zhuǎn)復(fù)后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血供。

1盡快電除顫和電復(fù)律第27頁/共37頁心室電風(fēng)暴的處理2、及時(shí)靜脈應(yīng)用有效的抗心律失常藥物

抗心律失常藥物的應(yīng)用能有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律，控制心室電風(fēng)暴的發(fā)作和減少心室電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)。

推薦應(yīng)用藥物:

(1)首選藥物為β受體阻滯劑(常選用美托洛爾)，2006年《室性心律失常的診療和SCD預(yù)防指南》(ACC/AHA/ESC)指出，靜注β受體阻滯劑為治療心室電風(fēng)暴的唯一有效方法。

使用β受體阻滯劑應(yīng)注意:

①及時(shí)給藥。給藥越及時(shí)，控制病情所需的劑量越低；

②短時(shí)間內(nèi)達(dá)到β受體的完全阻滯;

③劑量個(gè)體化。應(yīng)用劑量應(yīng)與患者體質(zhì)量、對(duì)藥物的敏感性、臨床

情況等綜合考慮第28頁/共37頁心室電風(fēng)暴的處理

推薦應(yīng)用藥物:

(1)首選β受體阻滯劑

(2)次選為胺碘酮，必要時(shí)和胺碘酮二者可聯(lián)合應(yīng)用；

(3)無器質(zhì)心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的電風(fēng)暴應(yīng)用維拉帕米可取得良性療效；

(4)Brugada綜合征發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)首選異丙腎上腺素，在病情穩(wěn)定后，可選用口服異丙腎上腺素等；

(5)原發(fā)性短QT綜合征首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米；

(6)早期復(fù)極綜合征發(fā)生心室電風(fēng)暴伴心率緩慢時(shí)可選用異丙腎上腺素等。第29頁/共37頁心室電風(fēng)暴的處理3、植入lCD

植入ICD是目前治療和預(yù)防心室電風(fēng)暴發(fā)作的最佳非藥物治療方法，尤對(duì)于不能完全去除交感風(fēng)暴病因(如遺傳性離子通道病等)的患者更為重要。已植入ICD發(fā)生電風(fēng)暴者：

1、去除相關(guān)誘因：約66％患者可由新發(fā)生或惡化的心力衰竭、抗心律失常藥物的更改、合并其他疾患、精神焦慮、腹瀉和低鉀血癥等誘發(fā)電風(fēng)暴；

2、同時(shí)應(yīng)酌情調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)和聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。第30頁/共37頁心室電風(fēng)暴的處理4、射頻消融應(yīng)用射頻消融成功治療心肌梗死后的電風(fēng)暴在2003年即有報(bào)道，近年來類似報(bào)道日益增多。導(dǎo)管消融可終止電風(fēng)暴、挽救生命，改善預(yù)后。射頻消融術(shù)對(duì)電風(fēng)暴患者的短期療效滿意，而長期療效尚需聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)藥物和ICD等。第31頁/共37頁心室電風(fēng)暴的處理1、血運(yùn)重建

2、改善心功能

3、糾正電解質(zhì)紊亂

4、其他5、針對(duì)病因和誘因的治療第32頁/共37頁低血鉀與胺碘酮使用胺碘酮可以導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速低血鉀與胺碘酮兩者是否有協(xié)同致心律失常的作用？低血鉀時(shí)不宜使用胺碘酮難避免使用胺碘酮33第33頁/共37頁總結(jié)急性心肌梗死及時(shí)就診與及時(shí)再灌注