心力衰竭[概念]原發(fā)心臟損壞引發(fā)心臟泵血減少，不能知足組織代謝需要的一種綜合征。臨床以肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為要緊特點(diǎn)。心功能不全(Cardiacdysfunction)—器械檢查心舒縮異樣，但無(wú)臨床表現(xiàn)。心力衰竭（Heartfailure）—伴臨床病癥的心功能不全。[病因]1心肌收縮力減弱：缺血性、心肌病、心肌炎、代謝性。2后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過(guò)重：主、肺動(dòng)脈高血壓，瓣膜狹小。3前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過(guò)重：瓣膜關(guān)閉不全，全身血容量過(guò)量。4心室收縮不和諧：心肌局部缺血、室壁瘤等。5心室順應(yīng)性減低：心室肥厚、肥厚性心肌病。[誘因]80—90%心衰有誘因。1感染，2心律失常，3血量增多，4勞力、勞神，

5醫(yī)治不妥，6其他因素：客觀環(huán)境的劇變、水電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕活動(dòng)、甲亢、貧血等。[病理生理]（一）神經(jīng)體液的改變及作用：1交感N奮：心肌耗氧↑，外周血管收縮。2RAS（Renin-AngiotensinSystem）：ATⅡ：心肌收縮力↑，外周血管收縮，內(nèi)皮功能受損，心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生。醛固酮：水鈉滁流，心肌間質(zhì)纖維化↑，血管滑膩肌增生。3心鈉素：先分泌增多，后耗竭。4血管加壓素：縮血管，抗利尿，增血容量。5緩激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒張。6內(nèi)皮素：血管收縮，滑膩肌增生等。（二）心肌肥厚：1心肌細(xì)胞：適應(yīng)不良性肥大，胚胎型異構(gòu)蛋白表達(dá)。結(jié)果：心肌細(xì)胞壽命↓，收縮功能↓。2心肌細(xì)胞外基質(zhì)：膠原沉積和纖維化。

結(jié)果：心肌僵硬度↑，心肌電傳導(dǎo)的各向異性↑。（三）心室重塑：一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制致使的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的轉(zhuǎn)變。臨床上表現(xiàn)為心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變（橫徑增加呈球形）。心衰的醫(yī)治：阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。[心力衰竭的類(lèi)型]1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：2急性心力衰竭和慢性心力衰竭：[心功能分級(jí)]：（NYHA分級(jí)）Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。Ⅳ級(jí)：日常不能從事任何體力活動(dòng)。慢性心力衰竭[流行病學(xué)]過(guò)去以瓣膜病為主，最近幾年冠心病、高血壓比例上升。預(yù)后嚴(yán)峻，年存活率與腫瘤相仿。[臨床表現(xiàn)]

一左心衰竭：1呼吸困難：勞力性、端坐性、夜間陣發(fā)性、休息時(shí)、急性肺水腫。2咳嗽、咯痰、咯血等。3乏力、倦?。活^昏、經(jīng)歷力下降；心悸；少尿等。4呼吸增快，肺部濕羅音。5心臟增大、心臟雜音、奔馬律、脈壓減小。二右心衰竭1食欲不振、惡心、嘔吐，少尿、體重增加，勞力性呼吸困難（空氣饑餓）。2水腫：體位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等2頸V充盈、張，肝頸V流征陽(yáng)性。3肝腫大和壓痛：淤血性肝硬化、腹水。4右心奔馬律、三尖瓣區(qū)SM、紫紺等。三全心衰竭左右心衰的臨床表現(xiàn)，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表現(xiàn)減輕。[輔助檢查]一X線檢查：

原發(fā)心臟病病的表現(xiàn)、心胸比例增大（大于）、肺淤血、胸腔積液等。二超聲心動(dòng)圖：病因診斷和辨別診斷；心腔大小和功能：左室擴(kuò)大，LVEF＜40%；評(píng)判醫(yī)治成效；判定舒張功能。[診斷和辨別診斷]一診斷：包括大體心臟病的病因、病明白得剖、病理生理和心功能診斷。二辨別診斷：1肺源性：病史、病癥、體征、檢查、醫(yī)治反映2心包疾病：超聲心動(dòng)圖3肝硬化腹水：4焦慮性神經(jīng)癥：[醫(yī)治目的]1提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。2防治心肌損害進(jìn)一步加重。3降低死亡率。[醫(yī)治方式]

病因醫(yī)治，誘因醫(yī)治，一樣醫(yī)治，藥物醫(yī)治等。[藥物醫(yī)治]一、利尿劑1機(jī)制：減輕心臟前負(fù)荷。2評(píng)判：最經(jīng)常使用，起效最快，減輕液體滁留最充分，是其他藥物療效的關(guān)鍵，不宜單用。3適應(yīng)證：有液體滁留者；與ACEIβ體阻滯劑聯(lián)用；心功能l級(jí)者不用。4種類(lèi)：氫氯噻嗪、呋噻米——排鉀利尿劑。螺內(nèi)酯、安苯蝶啶——保鉀利尿劑。5用法：（1劑量：從小量開(kāi)始，慢慢增量，病情操縱后最小有效量長(zhǎng)期維持，一樣需無(wú)窮期利用。（2制劑選擇：輕度液體滁留，而腎功正常者，常選氫氯噻嗪。

明顯液體滁留，專(zhuān)門(mén)是腎功受損時(shí)，常選呋噻米。（3聯(lián)合應(yīng)用：排鉀和保鉀利尿劑聯(lián)用。（4利尿劑抗擊：靜脈應(yīng)用；兩種或以上聯(lián)用；應(yīng)用增加腎血流的藥物如多巴胺或多已酚丁胺。（5舉例：氫氯噻嗪（雙克），25~50mgorbid.螺內(nèi)酯(安體舒通)，20~40mg，qdorbid.呋噻米（速尿），20~40mg，qdorbid.6不良反映：（1電解質(zhì)丟失：低鈉、低氯、低鉀、低鎂等（2神經(jīng)內(nèi)分泌激活（3低血壓和氮質(zhì)血癥二、ACEI1機(jī)制：抑制RAS，ATⅡ↓；抑制激肽酶Ⅱ，緩激肽水平；結(jié)果是延緩心室重塑，避免心室擴(kuò)大進(jìn)展。2評(píng)判：是心力衰竭醫(yī)治的首選和基石藥物，使死亡危險(xiǎn)性下降24%。

3適應(yīng)證：所有左室收縮功能不全者；慢性心衰長(zhǎng)期醫(yī)治。4禁忌證：血管神經(jīng)性水腫，無(wú)尿性腎衰，懷胎。慎用：1）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹??；2）血高（＞225.2μmmol/L）；3）高血鉀癥（＞5.5mmol/L；4）低血壓（SBP＜90mm）。5用法：（1小起始劑量和遞增法；（2目標(biāo)劑量和最大耐受劑量；（3維持應(yīng)用；（4不同類(lèi)型ACEI無(wú)明顯不同。6不良反映：（1咳嗽；20%右，女性多。（2低血壓；

（3腎功能惡化；（4高血鉀；（5血管性水腫?？ㄍ衅绽_(kāi)搏通（12.5mg/片20/）；培哚普利——雅施達(dá)（4mg/片，/盒）雷米普利——瑞泰（5mg/片，片/）苯那普利——洛汀新（10mg/片，14片盒）米噠普利——達(dá)爽（5mg/片，/盒）三、β受體滯劑1機(jī)制：腎上腺能受體通路的過(guò)度激活：1）心率增快；2）刺激纖維母細(xì)胞增生，促心肌纖維化；3）增進(jìn)心肌肥厚；4）促心律失常；5）小血管收縮，心臟后負(fù)荷增大；6）激活RAS。

2評(píng)判：長(zhǎng)期β體阻滯劑醫(yī)治，能改善臨床情形、左室功能，降低死亡率和住院率。合用ACEI有相加作用。糖尿病患者獲益更多。3適應(yīng)證：心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)慢性心衰患者病情穩(wěn)固，LVEF＜40％者，均必需應(yīng)受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。4臨床注意點(diǎn)：1）及早應(yīng)用；2）在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑；3）病情不穩(wěn)固或心功能Ⅳ級(jí)患者，一樣不用；4）不能作為搶救性醫(yī)治；5）需從極低劑量開(kāi)始，慢慢增量；6）最大耐受量或靶劑量，長(zhǎng)期維持。靜息心率不小于55次/分；（7病癥改善常在醫(yī)治2－3個(gè)月后才顯現(xiàn)。5禁忌證：（1支氣管痙攣性疾病；

（2心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60bpm；（3二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯。6β受體阻滯劑的選擇：選擇性β1受體阻滯劑與非選擇性β兼α1受體阻滯劑一樣可降低死亡率。7經(jīng)常使用制劑：普萘洛爾——心得安（10mg/片）；阿替洛爾——安酰心安（25mg/片）；美托洛爾——倍他樂(lè)克（25片）；比索洛爾——康克，博蘇（5mg/片）卡維地洛——金洛（10mg/片）；噻嗎洛爾（4mg/片）四、洋地黃1機(jī)制：正性肌力作用；抑制房室傳導(dǎo)；興奮迷走神經(jīng)，降低交感神經(jīng)活性；降低RAS活性。2評(píng)判：改善左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，顯著降低住院率，長(zhǎng)期；適應(yīng)證：；中、重度心力衰竭患者；4

制劑及用法：地高辛、洋地黃毒甙、毛花甙丙（西地；西地蘭：—0.4mg/次iv，2時(shí)一；地高辛：0.125—0.25mg/日，維持量療法；禁忌癥：；（1）二以上房室傳導(dǎo)阻滯；；（2）態(tài)竇房結(jié)綜合征；；（3單純性舒張性心力衰竭；；（4單純重度二尖瓣狹小改善左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，顯著降低住院率，長(zhǎng)期醫(yī)治不增加死亡率。應(yīng)與利尿劑、ACEI和阻滯劑合應(yīng)用。3適應(yīng)證：中、重度心力衰竭患者。慢性充血性心力衰竭較好，伴房顫最好。NYHAⅠ級(jí)者不用。肺源性心臟病慎用。肥厚性心肌病不用。4制劑及用法：地高辛、洋地黃毒甙、毛花甙丙（西地蘭）、毒毛花甙丙。西地蘭：0.2—0.4mg/次iv小時(shí)一次，總量時(shí)不超過(guò)1.6mg。急性搶救及快速房顫。地高辛：0.125—0.25mg/日，維持量療法，長(zhǎng)期維持。5禁忌癥：（1二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（2病態(tài)竇房結(jié)綜合征；（3單純性舒張性心力衰竭；

（4單純重度二尖瓣狹小歸并竇律且無(wú)右心衰竭者；（5急性心肌梗死；（6肥厚性心肌病。6洋地黃中毒及其處置：（1洋地黃中毒的表現(xiàn)：a心律失常：室性早搏、交壤性心動(dòng)過(guò)速、AVB；b胃腸道反映；c神經(jīng)系統(tǒng)反映等。（2阻礙洋地黃中毒的因素：心肌缺血缺氧、低鉀鎂、腎功能不全、藥物的彼此作用（奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、安碘酮等）等。（3洋地黃中毒的處置：a初期診斷；b及時(shí)停藥；c低血時(shí)補(bǔ)充鉀鹽；d苯托英鈉和利多卡因；e阿品和臨時(shí)起搏器；f高辛抗體。五、醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯，25mg／d，使心功能Ⅳ患者死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)降低22％。

建議：對(duì)近期或目前心功能Ⅳ患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯mg/d六、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）1ARB治心力衰竭有效，是不是相當(dāng)于或優(yōu)于ACEI尚未定論，宜以ARB代ACEI普遍用于心衰的心衰仍以ACEI為首。已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于心衰的醫(yī)治。2ARB于不能耐受ACEI不良反映的心力衰竭患者。ARB能引發(fā)低血壓，高血鉀及腎功能惡化。3心力衰竭患者對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，沙坦類(lèi)與ACEI用。依貝沙坦——安搏維（150mg/片，7片盒）；氯沙坦——科素亞（50mg/片，7片/盒）；纈沙坦——代文（80mg/片，7片/盒）。七、其他醫(yī)治1血管擴(kuò)張劑：改善血液動(dòng)力學(xué)，減輕肺淤血病癥。①小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇酯等硝酸酯類(lèi)。硝酸甘油的用法：5μg/min開(kāi)始，每5min增加5—10μg/min，最大量可到300μg/min。

②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：鈣拮抗劑、α阻滯劑和肼苯噠嗪，現(xiàn)不主張用。③動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑：硝普鈉，血液動(dòng)力學(xué)成效最好。用法同硝酸甘油，最大量可到300μg/min。緊用于急性心力衰竭的醫(yī)治。2非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：⑴腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺等。短時(shí)間有效，長(zhǎng)期應(yīng)用療效減弱，增加劑量無(wú)效且死亡率增加。多巴胺2—5μg/kg/min，多巴酚丁胺2.5—7.5μg/kg/min⑵磷酸二脂酶抑制劑：安力農(nóng)和米力農(nóng)。血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)明顯，長(zhǎng)期療效不確信，米力農(nóng)醫(yī)治死亡率增加。⑶非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物僅用于：①難治性心力衰竭；②慢性心力衰竭急性惡化；③心臟移植前支持醫(yī)治等。心力衰竭試題

1.A.夜間陣；；C.；

E.

2.A.肺水腫B.；C.心；；3.A.；B.β受體阻滯劑；C.ACEI；D.多E.硝4.A.B.氨茶堿C.利尿劑；；硝普5.A.；B.C.急性；前；正1.急心力衰竭試題科別：一、選擇題：

姓名：

4.