ERCP術及食管支架植入術后護理第1頁/共26頁ERCP

經內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)是膽道、胰腺疾病的重要診斷方法，而以ERCP為基礎的EST、ENBD等技術是膽道、胰腺相關疾病的微創(chuàng)治療手段。因此，做好ERCP的護理工作是取得良好臨床效果的重要保證。第2頁/共26頁適應癥1.疑有膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲者或梗阻性黃疸且原因不明者。

2.急性化膿性膽管炎、膽石性急性胰腺炎需緊急引流及治療者

3.臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎者或復發(fā)性胰腺炎（緩解期）原因不明者。

4.疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤者。

5.懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者。

6.原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病患者。

7.因胰膽疾患需收集膽汁、胰液者。

8.因胰膽病變需行內鏡下治療者。

9.膽囊切除或膽道手術后癥狀復發(fā)者。第3頁/共26頁禁忌證㈠有上消化道狹窄、梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段者。㈡有嚴重心肺功能不全及其他內鏡檢查禁忌者。㈢非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。對于碘過敏者，可改用非離子型造影劑（如優(yōu)維顯，ultravist），術前應作好急救準備工作，緩慢地注射造影劑，在密切觀察患者反應情況下亦可行ERCP。第4頁/共26頁怎么做ERCP？第5頁/共26頁第6頁/共26頁術前準備評估心肺功能、出凝血時間、血、尿淀粉酶、血小板計數(shù)有上腹部增強CT或MRCP結果及底片俯臥能堅持1-2小時空腹6-8小時無精神病史，能配合治療的術前準備安定10mg，杜冷丁100mg，解痙靈20mg或654-210mg，泛影葡胺60ml或碘海醇，生理鹽水1000ml，利多卡因或達克羅寧膠漿碘皮試（泛影葡胺），置靜脈留置針于左手第7頁/共26頁術后護理1.術后為預防膽管及胰管的感染，應用廣譜抗生素2-3天。酌情使用止血藥及奧曲肽。2.病人應禁食，24h后血淀粉酶正常,無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后,進少量溫開水無異常后,可由低脂流質飲食逐步過渡到低脂半流質飲食，避免進食粗纖維的食物，防止對術后十二指腸的摩擦引起滲血，，一周后可進普食。3.絕對臥床休息24小時，重癥者適當延長臥床時間。第8頁/共26頁術后護理4.密切觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體癥；密切觀察大便的顏色、性狀。5.術后3h、24h抽血查血AMS、R，有升高者繼續(xù)復查，直至恢復正常為止。第9頁/共26頁ENDB（鼻膽管引流術）ENBD做為一項微創(chuàng)治療技術，具有迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，從而使病人病情迅速得到緩解，控制感染，減輕黃疸，改善全身中毒癥狀，為擇期手術提供條件，降低了膽道疾病的死亡率，ENBD導管膽汁引流量的觀察及導管的護理，是保證ENBD引流效果的重要環(huán)節(jié)。

第10頁/共26頁鼻膽管的護理1.鼻膽管的固定采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定注意鼻膽管在體外的長度，留有在床上翻身、大小便等活動余地，防止脫出引流袋應低于床邊位置固定，引流管連接處要固定牢靠第11頁/共26頁鼻膽管的護理2.保持鼻膽管通暢

勿使引流管扭曲折疊,詳細記錄每日引流物的性質及量,及時更換引流袋。若引流液量>300mL/d,一般無需沖洗鼻膽管,以免增加逆行感染的機會;如有嚴重膽道感染,可用生理鹽水250mL加慶大霉素或甲硝唑液緩慢沖洗導管,每天2次;若引流液量突然減少或膽汁量<100mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū),護士應及時通知醫(yī)生查找原因,如確定為前述原因,則用生理鹽水沖洗使其通暢。

第12頁/共26頁鼻膽管的護理沖洗時應注意①嚴格無菌操作,避免強行用力抽吸；②抽吸時注射器呈負壓時多與導管位置深、導管扭曲有關,應由醫(yī)生在X光下調整引流位置；③注射器抽出空氣或腸液時表明導管脫出,應拔除導管重新置管,如置管時間較長,引流不暢堵塞,經沖洗不能通暢者應考慮更換導管。第13頁/共26頁出院指導指導患者出院后應注意休息，保持良好的飲食習慣，少量多餐，避免暴飲暴食，告知患者應低脂、高維生素飲食，多飲水，避免劇烈活動。必要時復查血淀粉酶。如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹及黃疸染等情況應及時復診。第14頁/共26頁食管支架植入術適應癥1.晚期食管癌、賁門癌狹窄無法進行手術治療者2.化學性損傷或其他創(chuàng)傷造成的食管狹窄3.食管瘢痕性狹窄、放療后狹窄4.食管癌術后吻合口狹窄5.食管癌術后復發(fā)；6.食管氣管瘺、食管縱隔瘺；7.外傷性食管瘺不能立即行手術修補者，作為一種過渡性治療；8.食管外壓性狹窄；9.賁門失遲緩癥等。第15頁/共26頁食道支架由鎳（niè）鈦形狀記憶合金紡織而成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，同時具有穩(wěn)定的記憶特性和超彈性。能順從食道的蠕動，從而既保持食道通暢又無太多不舒適感。支架的端部設計成圓錐形或球形，不會損傷食道內壁，有效降低了患者的異物感。食管支架形狀有：單喇叭型、雙喇叭型、單杯口型、雙杯口型、杯口—球型、防返流型等。第16頁/共26頁

防返流型第17頁/共26頁術前護理心理護理患者大都對治療失去信心，因此術前的心理護理尤為重要。術前要耐心做好解釋工作,講明支架置入目的、必要性及方法,如何配合并介紹成功病例,幫助患者以科學的態(tài)度重新認識疾病和接受，消除恐懼、悲觀和緊張心理，以積極主動、戰(zhàn)勝疾病的心態(tài)接受治療。第18頁/共26頁術前護理做好口腔護理及飲食指導，給予靜脈營養(yǎng)增強機體抵抗力和對手術的耐受性。術前禁食12h，按醫(yī)囑應用術前用藥。第19頁/共26頁術后護理1、飲食護理植入支架后，這部分食管喪失蠕動功能，且內壁不光滑，食物、特別是固體食物通過時容易發(fā)生堵塞。術后鼓勵病人勤飲水,術后一周內以流質飲食為主,以后逐漸改為半流質或軟食,并將食物細嚼,緩慢咽下,切忌暴飲暴食,防止食物堵塞食管。禁食干、粗糙硬性及粘性食物,防止食物嵌頓在支架上同時要注意飲食的合理搭配，要富有營養(yǎng)，易消化；支架植入后禁飲冰水、禁食冰棍。因為記憶合金支架在體溫下快速膨脹，恢復支架原狀使食管能通暢。若飲冰水，支架收縮易脫落。第20頁/共26頁術后護理2.體位術后臥床休息3天，有益于粘膜修復和支架與食管相融，避免并發(fā)癥。囑病人進食勿過飽,進食后保持直立體位30min。睡眠時床頭抬高15°～30°,防止食物返流。第21頁/共26頁術后護理心理護理現(xiàn)代醫(yī)學認為“胃是人的第二張臉”易受情緒影響，告知患者緊張和恐懼心理可誘發(fā)和加重出血，應避免情緒激動，保持心情愉快，以積極樂觀的態(tài)度配合各項治療和護理，以盡快恢復。第22頁/共26頁術后護理注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生：主要并發(fā)癥有食管出血、穿孔及感染。在術后常規(guī)給予靜脈輸液、制酸、止血并應用抗生素治療2～3天。在術后3天重點巡視，密切觀察血壓、全身情況及有無胸痛、發(fā)熱、開始、咳嗽、嘔血及便血。第23頁/共26頁出院指導