ICU常見重癥監(jiān)護基礎(chǔ)知識第1頁/共93頁多臟器功能障礙綜合征MODS第2頁/共93頁一、概念多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指全身性損害因素（如創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克或嚴重感染等）引起的序貫地或同時發(fā)生兩個或兩個以上重要器官或系統(tǒng)的急性功能障礙。第3頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定：由于多種炎性介質(zhì)對心血管系統(tǒng)均有作用，故循環(huán)是最易受累的系統(tǒng)。幾乎所有病例至少在病程的早、中期會表現(xiàn)出“高排低阻”的高動力型的循環(huán)狀態(tài)。心排出量可達10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升壓藥來維持血壓。但這類人實際上普遍存在心功能損害。

第4頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)高代謝：全身性感染和MODS通常伴有嚴重營養(yǎng)不良，其代謝模式有三個突出特點：⑴持續(xù)性的高代謝：代謝率可達到正常的1.5倍以上，即使靜息也不能降低。⑵耗能途徑異常：在饑餓狀態(tài)下，機體主要通過分解脂肪獲得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。⑶對外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差：補充外源營養(yǎng)并不能有效地阻止自身消耗，提高高代謝對自身具有“強制性”，又稱為“自噬代謝”。

高代謝可以造成嚴重后果。首先，高代謝所造成的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良將嚴重損害器官的酶系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能；其次，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡可使后者形成偽神經(jīng)介質(zhì)進一步導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。第5頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)組織細胞缺氧：目前多數(shù)學者認為，高代謝和循環(huán)功能紊亂往往造成氧供和氧需不匹配，因此使機體組織細胞處于缺氧狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)是“氧供依賴”和高乳酸性酸中毒。第6頁/共93頁MODS的臨床分期和特征第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差頻死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動力狀態(tài)，容量依賴休克，心輸出量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，水腫，SvO2下降呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼吸性堿中毒，低氧血癥嚴重低氧血癥，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎臟少尿，利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代謝性酸中毒，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板降低，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙第7頁/共93頁三、護理與監(jiān)測1.MODS多為危重病人，較普通病人有很多的特殊監(jiān)護措施。如直接動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測血壓，中心靜脈穿刺置管測中心靜脈壓或留置漂浮導(dǎo)管測肺毛細血管楔壓(PCWP)和心輸出量(CO)，氣管插管或切開行呼吸支持治療等等。注意各種管道的維護及無菌操作，保持其通暢，處理一般的故障，密切觀察各項參數(shù)變化并及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。第8頁/共93頁三、護理與監(jiān)測2.對病人全身情況的觀察和評估。如根據(jù)病人的顏色（特別是唇、甲及粘膜顏色）及呼吸頻率、幅度的改變及早發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全；根據(jù)病人尿量、尿密度、尿顏色的變化可較早發(fā)現(xiàn)病人腎功能的改變；根據(jù)病人神志、性格改變及肝功能指標變化及膽汁的排泌量了解肝功能的變化等等。3.加強基礎(chǔ)護理。4.了解病人的精神心理反應(yīng)，做好心理護理，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。第9頁/共93頁急性心力衰竭第10頁/共93頁一、概念急性心力衰竭指由于急性的心臟病變引起的在相對短的時間內(nèi)心肌收縮力的顯著降低和心臟負荷急驟增加或心臟舒張功能嚴重障礙，導(dǎo)致體循環(huán)和（或）肺循環(huán)急性淤血和組織器官灌注不足的臨床綜合征。臨床上以急性左心衰竭較多見，表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴重者伴心源性休克。急性右心衰竭較少見。第11頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)急性左心衰竭主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細血管楔嵌壓急劇升高，癥狀的發(fā)展極為迅速且十分危重。典型的發(fā)作為突然顯著氣急，端坐呼吸，每分鐘呼吸達30-40次以上，面色青灰，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，煩躁不安咯大量粉紅色泡沫痰，心率脈搏增快，心尖部可聞及奔馬律，雙肺可聽到廣泛的濕啰音和哮鳴音。第12頁/共93頁三、護理與監(jiān)測1.病情觀察：⑴生命體征：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意心力衰竭的早期表現(xiàn)，夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的早期癥狀。若有血壓下降，脈率增快時，應(yīng)警惕心源性休克發(fā)生。⑵神志變化：當病人有頭暈、煩躁、遲鈍、昏睡、暈厥等癥狀時，可由于心排血量減少、腦供血不足缺氧及二氧化碳增高所致。⑶心率和心律：應(yīng)當注意病人的心率快慢、節(jié)律整齊與否、心音強弱等，最好進行心電監(jiān)護并及時記錄，發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時報告醫(yī)生處理：①心率＜40次/min或＞130次/min；②心律不整齊；③心率突然加倍或減半；④病人有心悸或心前區(qū)疼痛史而突然心率加快。⑷觀察并判斷療效：病人自覺心悸、氣促等癥狀改善，情緒穩(wěn)定，紫紺減輕，尿量增加，心率減慢，血壓穩(wěn)定，這表明抗心衰有效。第13頁/共93頁三、護理與監(jiān)測2.某些特殊藥物應(yīng)用的監(jiān)護：⑴嚴密觀察血壓的變化，開始每2-3分鐘測血壓一次，或用監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測，防止血壓突然下降。若血壓明顯下降，心率明顯增快，每分鐘增加20次以上和伴有出汗、胸悶、氣急等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生并立即停藥，抬高下肢。⑵控制滴速：根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速，從小劑量低速度開始，收縮壓下降不得＞20mmHg。若突然發(fā)生嚴重低血壓，立即關(guān)閉輸液開關(guān)，在停用硝普鈉5分鐘內(nèi)血壓便能恢復(fù)到原水平。⑶防止藥物變質(zhì)：硝普鈉見光分解，應(yīng)用時需用黑色紙或布套包遮輸液瓶避光，現(xiàn)配現(xiàn)用。第14頁/共93頁三、護理與監(jiān)測2.某些特殊藥物應(yīng)用的監(jiān)護：⑷洋地黃制劑：觀察洋地黃制劑的毒性反應(yīng)：①胃腸道癥狀惡性、嘔吐、厭食等。②洋地黃中毒常見的心律失常有室性早搏二聯(lián)律、房顫伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯、房室交界性心律，室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、失眠、眩暈，甚至神志錯亂。④視覺改變：出現(xiàn)黃視或綠視。毒性反應(yīng)處理：①立即停藥。②酌情補鉀。③苯妥英鈉是治療洋地黃中毒引起的各種早搏和快速心律失常最有效藥物，常用50-100mg溶于注射用水20ml中緩慢靜注。④靜脈滴注硫酸鎂。⑸利尿劑：①觀察不良反應(yīng)：利尿后病人若全身軟弱無力、反應(yīng)差、腱反射減弱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，可能為低鉀、低鈉。②記錄尿量：用藥后尿量若＞2500ml（24小時內(nèi)）則為利尿過快，應(yīng)注意循環(huán)血量減少的征象，如心率加快、血壓下降等。第15頁/共93頁三、護理與監(jiān)測3.避免誘發(fā)因素：⑴指導(dǎo)病人飲食、活動與休息，勿攝取過多鈉鹽，避免過度勞累、情緒過度激動。⑵氣候變化時及時增減衣服，避免受涼、感染。⑶指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，勿自行增減藥量。⑷控制輸液總量和速度，避免輸液過多過快。第16頁/共93頁急性呼吸窘迫綜合癥第17頁/共93頁一、概念急性呼吸窘迫綜合癥(acuterespiratorysyndrome,ARDS)是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，由于肺實質(zhì)細胞損傷導(dǎo)致的以進行性嚴重低氧血癥、呼吸窘迫為臨床特征，X線胸片顯示斑片狀陰影，并以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，肺水腫和肺毛細血管靜水壓升高為病理生理特征的臨床綜合征。第18頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)1.癥狀A(yù)RDS往往起病急，有時緩慢。多在感染、休克、創(chuàng)傷等原發(fā)病的救治過程中發(fā)生，出現(xiàn)呼吸頻速，呼吸困難，口唇及指端發(fā)紺，病人常煩躁不安。其臨床特點是呼吸頻速和紫紺進行性加重，呼吸大于30次/min，且不能用原發(fā)病解釋，低氧血癥且經(jīng)一般氧療難以緩解。

2.體征ARDS早期肺部常無陽性體征，在中期可聞及干、濕啰音，有時可聞及少量哮鳴聲，后期出現(xiàn)肺實變，呼吸音降低，并可聽到水泡音。第19頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)3.輔助檢查⑴X線胸片，早期胸片常為陰性，進而出現(xiàn)肺紋理增加和斑片狀陰影，后期為大片實變陰影，并可見支氣管氣相，應(yīng)注意ARDS的X線改變常較臨床癥狀遲4-24小時。且受治療干預(yù)的影響很大。⑵CT掃描能更準確地反映病變肺區(qū)域的大小。CT顯示的病變范圍大小常能較準確地反映氣體變換的異常和肺順應(yīng)性的改變。CT掃描亦能發(fā)現(xiàn)氣壓傷及小灶性的肺部感染，如間質(zhì)性肺氣腫、肺膿腫等。⑶肺氣體交換障礙的監(jiān)測：監(jiān)測肺氣體交換異常對ARDS診斷和治療具有重要價值。動脈血氣分析是評價肺氣體交換的主要臨床手段。早期低氧血癥是其特點，且不被吸氧所改善，氧合指數(shù)是診斷ARDS與判斷預(yù)后的重要指標。⑷血流動力學監(jiān)測：血流動力學監(jiān)測常表現(xiàn)為肺動脈楔壓正?；蚪档停妮敵隽吭龈?。肺動脈楔壓的監(jiān)測有助于ARDS與心源性肺水腫的鑒別，可直接指導(dǎo)ARDS的液體治療，避免輸液過多或血容量不足。第20頁/共93頁三、護理與監(jiān)測ARDS治療的失敗與臨床密切細致的監(jiān)測與管理息息相關(guān)。對于這類病人在監(jiān)護中應(yīng)注意以下幾點：1對病人全身情況的監(jiān)護：包括準確監(jiān)測病人生命體征變化特別是呼吸功能的變化；及時抽取及采集各種標本作相應(yīng)檢查；保持各種引流管及靜脈輸液通路的通暢；注意無菌操作等。2護理的重點是氣管插管或氣管切開后的呼吸道護理及呼吸機的管理。對于進行呼吸機治療及氣管切開者應(yīng)做到：保持呼吸道通暢，無分泌物蓄積；注意氣道的濕化及霧化，定期開放呼吸機濕化霧化裝置；掌握正確的氣管內(nèi)吸痰方法，做到吸痰時不增加病人缺氧危險；熟悉呼吸機常見故障及排除措施。3加強病人的心理管理。病人常急性起病，對治療信心不足，有恐懼、焦慮心理，加上呼吸困難或已置人工氣道而不能正常交流，無法表達需求，同時吸痰對病人也是一種強的，甚至是惡性刺激，而病人往往拒絕吸痰，煩躁不安等。我們應(yīng)多理解病人的痛苦，對病人多做耐心說服工作，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心以配合治療。第21頁/共93頁急性腎衰竭第22頁/共93頁一、概念急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）迅速減退，使腎小球濾過功能（以肌酐清除率表示）降低達正常值的50%以下，血尿素氮（BUN）及血肌酐（BCr）迅速升高并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥。第23頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病、急性腎衰引起代謝紊亂和并發(fā)癥等三個方面。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程的共同規(guī)律，一般分為三期。（一）少尿或無尿期1尿量減少：成人每日尿量持續(xù)少于400ml，或＜17ml/h或者稱為少尿，每日少于100ml者稱為無尿。少尿持續(xù)時間不一致，一般為1-2周，但可短至數(shù)小時或長達3個月以上。2氮質(zhì)血癥：急性腎衰竭期間，由于腎小球濾過率降低引起少尿或無尿，人體蛋白分解代謝終末產(chǎn)物不能排出而存留體內(nèi)，致使血漿肌酐和尿素氮升高，從而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。早期癥狀可能有呃逆、厭食、惡心、嘔吐，隨病情發(fā)展，還可出現(xiàn)煩躁、抽搐乃至昏迷，并發(fā)消化道出血。第24頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期3水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：⑴水過多：急性腎衰竭病人，一方面因進入液體過多，另一方面因不能排出，其結(jié)果是體液潴留，致使細胞外和細胞內(nèi)液間隙均擴大，臨床表現(xiàn)有軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭、肺水腫等。⑵高鉀血癥：由于尿液排鉀減少；如同時體內(nèi)存在高分解狀態(tài)如熱量攝入不足所致體內(nèi)蛋白質(zhì)分解。釋放出鉀離子；或酸中毒時細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細胞外而發(fā)生高鉀血癥。病人可出現(xiàn)全身無力、肌張力低下、手麻、惡心嘔吐、神志恍惚、煩躁、嗜睡等一系列癥狀。心電圖檢查可見高聳而基底窄的T波，P波消失，QRS波變寬，ST段和T波融合為雙相曲折波形，或心室纖顫。⑶代謝性酸中毒：正常人每日固定酸性代謝產(chǎn)物為50-100mmol。急性腎衰竭時，由于酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降等，致使每日血漿碳酸氫根濃度下降1-2mmol，導(dǎo)致代謝性酸中毒。第25頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期3水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：⑷低鈉血癥和低氯血癥：兩者多同時存在。低鈉血癥主要由于水過多所致稀釋性低鈉血癥；燒傷、嘔吐、腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失所致，或?qū)Υ髣┝窟蝗咨杏蟹磻?yīng)的非少尿型病人出現(xiàn)失鈉性低鈉血癥。嚴重低鈉血癥可致血滲透壓降低，導(dǎo)致水分向細胞內(nèi)滲透，出現(xiàn)細胞水腫，表現(xiàn)為急性水中毒，腦水腫癥狀，并加重酸中毒。低氯血癥除稀釋性外可因嘔吐、腹瀉等而加重，出現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現(xiàn)。⑸低鈣血癥、高磷血癥：由于GFR降低致磷潴留，骨組織對甲狀旁腺素升鈣作用的抵抗和血中活性維生素D3水平降低，使低鈣血癥易發(fā)生。其ECG表現(xiàn)為Q-T期間延長，臨床表現(xiàn)為周圍性感覺異常，肌肉痙攣，幻覺和抽搐。第26頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期4心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可發(fā)生高血壓、充血性心力衰竭、心律失常、心包炎等。高血壓因腎缺血、腎素分泌增多，水分過多引起容量負荷過重所致；高血壓、容量負荷過重、嚴重心律失常、代謝性酸中毒等是導(dǎo)致心力衰竭的原因；電解質(zhì)失衡如高鉀血癥可致心律失常；心包炎是尿毒癥晚期的嚴重并發(fā)癥，多表現(xiàn)為心包摩擦音和胸痛。5呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：可有咳嗽、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、胸悶等，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。其原因與體液潴留、肺水腫、心力衰竭有關(guān)。6感染：是少尿期常見而嚴重的并發(fā)癥之一，最常見的感染部位依次為肺部、尿路、傷口和全身。第27頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)（二）多尿期病人度過少尿期后，尿量逐漸增多至400ml/d以上時，即進入多尿期。多尿使水腫消退，血壓、BUN和SCr逐漸恢復(fù)正常，本期一般持續(xù)1-3周，可發(fā)生脫水、低血壓（低血容量）、低血鈉、低血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。（三）恢復(fù)期病人自我感覺良好，BUN和BCr逐漸接近正常，尿量逐漸恢復(fù)正常。這一時期約需要3-6個月，恢復(fù)期病人身體比較虛弱，由于身體抵抗力低下易合并感染。第28頁/共93頁三、護理與監(jiān)測

急性腎衰竭是一種危重癥，死亡率高，因此，應(yīng)嚴密監(jiān)測，精心護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理，以改善病人的預(yù)后。（一）少尿期的監(jiān)護1尿量：少尿期必須嚴格控制液體攝入，監(jiān)測每小時尿量、密度、尿的顏色及性質(zhì)，每4-8小時計算1次出入量，以隨時調(diào)整輸液量和速度，如補液過量而發(fā)生水中毒，導(dǎo)致急性肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。有條件者用微量輸液泵輸液。記24小時出入水量。2細心觀察病情，連續(xù)監(jiān)測ECG及生命體征變化，必要時監(jiān)測血氧飽和度、神志、瞳孔、維持心肺、血管功能。并詳細記錄護理記錄單。⑴血壓：急性腎衰常合并高血壓。多為容量依賴性的，密切監(jiān)測血壓并積極控制高血壓，可以減少心力衰竭和腦血管意外的發(fā)生。⑵心電圖：監(jiān)測ECG不僅可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥和低鉀血癥，也能及時發(fā)現(xiàn)嚴重的心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、室顫等，還能發(fā)現(xiàn)心肌缺血等異常改變。⑶心率：心率的變化是重要的臨床線索，心率增快可見于低鉀血癥、心力衰竭等情況，心率減慢可見于高鉀血癥。⑷呼吸：觀察病人呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度，有無呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰等表現(xiàn)，防止肺水腫發(fā)生。⑸觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如肌肉痙攣、抽搐、癲癇發(fā)作、意識障礙燈，防止尿毒癥性腦病發(fā)生。第29頁/共93頁三、護理與監(jiān)測（一）少尿期的監(jiān)護3體重、血鈉、CVP：急性腎衰竭病人由于分解代謝增強，每日體重減輕約0.3kg。應(yīng)每日測定體重，如每日體重減輕0.3-0.5kg，血鈉為140-145mmol/L，CVP正常，提示補液適當；如體重無變化，血鈉＜140mmol/L，且CVP升高，提示補液過多；如每日體重減輕1kg以上，血鈉＞145mmol/L，CVP低于正常，提示有脫水、補液不足；如果CVP過高，提示有充血性心力衰竭，應(yīng)及時處理。4血鉀：高鉀血癥是少尿期的主要死因，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀變化，控制血鉀在6mmol/L以下，嚴格控制鉀的攝入。5BUN和BCr：監(jiān)測BUN和BCr，了解腎功能情況，按醫(yī)囑給予對腎功能損害較小的抗生素。如果BUN上升＞14.3mmol/(L.d)，BCr上升＞177umol/(L.d)，提示高分解代謝型急性腎小管壞死，應(yīng)盡早針對病因和代謝紊亂進行積極治療。第30頁/共93頁三、護理與監(jiān)測（一）少尿期的監(jiān)護6觀察水腫情況：少尿期由于鹽和水排出減少致水鈉潴留，常常導(dǎo)致全身浮腫，應(yīng)注意觀察水腫消退情況，并應(yīng)加強皮膚護理，如保持床單位清潔、平整、干燥；定時翻身、拍背每2小時1次，防止骨隆突處受壓；穿刺后穿刺點宜久壓，以防滲液；保持皮膚清潔干燥，會陰部清洗后撲爽身粉，必要時在兩側(cè)夾無菌紗布，保持干燥；抬高肢體，以促進靜脈回流，減輕水腫。7監(jiān)測血常規(guī)、凝血機制等，觀察有無消化道出血。協(xié)助采集標本及時送檢。8給予低蛋白低磷飲食，限制食物中鉀的攝入。第31頁/共93頁三、護理與監(jiān)測（一）少尿期的監(jiān)護9透析監(jiān)護：⑴血液透析的監(jiān)護：①透析前向病人說明透析的目的和過程，消除緊張心理。②協(xié)助病人采取正確舒適的體位，并注意保暖。③保持血管通路。血管通路是病人的生命線，應(yīng)嚴格無菌操作，穿刺盡量一針見血。動、靜脈瘺口或創(chuàng)面發(fā)生漏血，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。④密切觀察透析反應(yīng)，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，并每小時記錄1次。⑤在血透過程中，要對血流量、動脈壓、靜脈壓、溫度、電導(dǎo)率、透析液壓、漏血、氣泡探測等監(jiān)護裝置進行嚴密監(jiān)測，并準確記錄。⑥透析前后測體重、BUN、BCr、血氣分析、電解質(zhì)，必要時檢查血常規(guī)及血小板。⑦動、靜脈內(nèi)瘺病人拔針時，用無菌紗布壓迫穿刺點20分鐘以上，防止出血。⑧動、靜脈外瘺病人，透析完畢時接上連接管，用無菌紗布、繃帶包扎固定。⑨造瘺肢體嚴禁受壓，包括靜脈穿刺、輸液及測血壓，不穿緊袖口衣服。⑩透析后應(yīng)嚴密觀察病情變化，注意有無出血傾向、低血壓、心力衰竭等。8小時內(nèi)盡量避免各種穿刺和注射。第32頁/共93頁三、護理與監(jiān)測（一）少尿期的監(jiān)護⑵腹膜透析的監(jiān)護：①協(xié)助病人取臥位或坐位，注意保暖，鼓勵病人咳嗽、翻身。②嚴格執(zhí)行無菌操作，仔細核對腹透液中添加藥物的劑量。配置透析液，換管換袋，要按無菌操作作常規(guī)。③腹透液溫度適宜，一般在37-40℃之間。每次灌入量在1000-2000ml。④注意觀察生命體征變化，并詳細記錄。⑤觀察透析后流出液的顏色，如有混濁，及時通知醫(yī)生。注意觀察有無腹膜炎等并發(fā)癥。⑥準確記錄出入液量，每日交換次數(shù)及透析時間。⑦觀察透析管周圍有無滲血、滲液，有無紅腫及膿性分泌物，定期更換敷料，保持局部干燥。防止透析管折疊、扭曲，管道系統(tǒng)接頭處應(yīng)牢固，防止滑脫。⑧遵醫(yī)囑定期作透出液細菌、真菌等培養(yǎng)及常規(guī)檢查。第33頁/共93頁三、護理與監(jiān)測（二）多尿期的監(jiān)護1監(jiān)測尿量、入量及體重，按計算的出入量，調(diào)節(jié)輸液速度，防止發(fā)生過度脫水。2遵醫(yī)囑采血作生化檢查，及時發(fā)生異常。尤其是多尿期隨著尿量增多，高鉀血癥很快轉(zhuǎn)為低鉀血癥，甚至產(chǎn)生嚴重的心律失常，應(yīng)及時補鉀。如出現(xiàn)心率快、全身乏力、腹脹、惡心、嘔吐、抽搐，應(yīng)考慮電解質(zhì)紊亂，立即報告醫(yī)生。3補充營養(yǎng)，可適當增加蛋白質(zhì)、桔子汁、水果、蔬菜的攝入。（三）恢復(fù)期的監(jiān)護1避免使用腎毒性藥物，定期查腎功能及尿常規(guī)，以觀察腎臟恢復(fù)情況。2加強營養(yǎng)，飲食以高熱量、高維生素、適當?shù)鞍踪|(zhì)為宜。3督促病人適當鍛煉，以增強體質(zhì)，促進早日康復(fù)。第34頁/共93頁休克第35頁/共93頁一、概念休克(shock)是由于失血、失液、創(chuàng)傷、感染、心力衰竭、過敏及藥物中毒等所致的全身微循環(huán)障礙，組織和器官氧合及血液灌注不足，進而導(dǎo)致細胞代謝障礙，器官功能障礙等一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。第36頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)（一）休克代償期表現(xiàn)病人精神興奮、緊張、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、血壓無變化或稍有增高，一般收縮壓仍在正常范圍內(nèi)，舒張壓可升高，脈壓縮小，腎血管收縮后尿量減少，成人尿量一般每小時大于30ml，休克病人可減少至每小時20ml以下，此期如及時處理，休克將迅速糾正，否則，休克將進入抑制期。在感染性休克中，此期病人可出現(xiàn)興奮或精神萎靡，嗜睡。體溫突然升高至39-40℃以上或下降至36℃以下，伴畏寒、寒戰(zhàn)、面色蒼白、心率增快、呼吸加速、過度換氣等，如繼續(xù)發(fā)展將進入休克抑制期。第37頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)（二）休克失代償期表現(xiàn)病人由興奮轉(zhuǎn)入抑制，表現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，出冷汗，脈細速，血壓下降或測不出，脈壓小，尿少，或無尿，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，呼吸困難，動脈氧分壓下降至8.0kPa(60mmHg)以下，大量輸氧仍不能改善，此時病死率極高。第38頁/共93頁三、護理與監(jiān)測

休克發(fā)病急、進展快、病情變化迅速，醫(yī)護人員必須嚴密觀察，對重要器官功能進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，實行專人護理，搶救必須爭分奪秒。（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護1多功能心電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏、無創(chuàng)血壓及指脈搏動脈血氧飽和度。每15分鐘至30分鐘測量并記錄1次。如心率快，脈搏細速，無創(chuàng)血壓為80/50mmHg，且脈壓小于30mmHg，需定時測量，如果血壓仍繼續(xù)進行性下降，甚至測量不出，說明病情危重，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，同時縮短測量時間為5-10分鐘1次。第39頁/共93頁三、護理與監(jiān)測2血流動力學監(jiān)測（以有創(chuàng)監(jiān)測為主）：⑴動脈內(nèi)置管連續(xù)監(jiān)測動脈壓、平均動脈壓(MAP)，如橈動脈置管直接測壓，可以迅速而直觀地反應(yīng)瞬時動脈壓力，較無創(chuàng)壓力監(jiān)測更精確。⑵中心靜脈置管測定中心靜脈壓(CVP)CVP即接近心臟的大靜脈壓力，可以表示相對血容量及右心功能，亦可間接反映左心功能和左心前負荷。CVP正常值為6-12cmH2O，CVP＜6cmH2O為血容量不足，CVP＞12cmH2O為心功能不全。值得注意的是CVP之值受腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓的影響，如有腹水的病人，從下腔靜脈置管測得CVP往往增高，而使用呼吸機治療用PEEP時，即使從上腔靜脈測CVP，所得之值也會有所增高。⑶用Swan-Ganz導(dǎo)管從右頸內(nèi)靜脈插入通過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈分支內(nèi)測定肺動脈楔壓(PAWP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)，更準確地反映左房壓的變化。PAWP正常值為8-12mmHg，如PAWP＜8mmHg，表示相對血容量不足。通過Swan-Ganz導(dǎo)管還可以測定心排血量(CO)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)等。第40頁/共93頁PAWP、CVP、MAP與治療的關(guān)系CVPPAWPMAP原因判斷處理原則低低低血容量嚴重不足充分補液低低正常血容量不足適當補液高高低心功能不全或血容量相對過多給正性肌力藥物糾酸、血管擴張劑高高正常容量血管過度收縮擴張血管正常正常低心功能不全或血容量不足補液實驗補液實驗：100-200ml等滲鹽水在5-10分鐘內(nèi)快速滴入，如MAP升高，CVP不升高或反而下降，可再增加輸入量：如CVP立即上升294-490Pa(3-5cmH2O)，而MAP不變，說明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強心治療。第41頁/共93頁三、護理與監(jiān)測3根據(jù)以上監(jiān)測指標來估計血容量和微循環(huán)的情況，及時調(diào)整輸液（血）量和輸液速度。處理休克時一般迅速建立兩條靜脈輸液通路，其中一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管，以供快速，大量補血、補液用。同時也可以連結(jié)三通測定CVP，從另一腔抽血做檢查等；另一條選表淺靜脈穿刺（用套管針），此路可用來均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。血管活性藥物一般用微電腦注射泵或微電腦輸液泵限速滴入。快速輸液時要注意病人有無咳嗽和血性泡沫痰。警惕大量快速補液而出現(xiàn)的急性肺水腫和急性心衰的發(fā)生。4遵醫(yī)囑抽血做動脈血氣分析、血常規(guī)、E6A等生化檢查，按時追回結(jié)果，了解病人呼吸功能及電解質(zhì)情況，以便調(diào)整輸液，糾正酸堿失衡，糾正電解質(zhì)紊亂。第42頁/共93頁三、護理與監(jiān)測5準確記錄24小時出入水量，嚴格查對制度、防止差錯事故。6加強各種動、靜脈留置管道的護理⑴固定要牢固、可靠，防止扭曲、受壓與打折，防止脫出血管外，尤其是點滴升壓藥或碳酸氫鈉等堿性藥物時，應(yīng)隨時觀察液體有無外滲，以免升壓藥與強堿類藥物致組織壞死。⑵保持管道通暢，每天可用肝素鹽水沖管4-6次，（肝素鹽水為即0.9%生理鹽水10ml加肝素10mg）每次沖5-10ml，以防管道堵塞。⑶嚴格無菌操作，每天更換輸液管道，三通接頭及延長連接管，檢查穿刺點周圍皮膚有無紅、腫、痛，及膿性分泌物。如果病人有局部靜脈炎癥，且有不明原因的高熱，則要及時抽血做細菌培養(yǎng)，同時拔除導(dǎo)管并剪導(dǎo)管尖端做細菌培養(yǎng)，預(yù)防導(dǎo)管性敗血癥發(fā)生。第43頁/共93頁三、護理與監(jiān)測（二）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護1意識方面，病人休克早期往往神志清楚，但表現(xiàn)興奮、緊張、恐懼、煩躁不安，此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)心同情病人，耐心勸慰，使其能接受治療與護理。給病人取休克體位（頭部抬高約10-20°，下肢抬高5-30°，保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動。嚴重休克病人意識由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表情淡漠、神志恍惚、意識模糊或昏迷，表示腦缺氧嚴重，病情惡化，需迅速處理，對于躁動不安、神志不清的病人，肢體應(yīng)適當約束，同時拉上床護欄，以防病人墜床跌傷。2對昏迷病人應(yīng)每小時監(jiān)測瞳孔的大小、對光反射及雙側(cè)是否對稱，如雙側(cè)瞳孔散大、且對光反射消失，說明腦組織嚴重缺氧，預(yù)后不佳。3體溫的監(jiān)測：大多數(shù)休克病人體溫偏低，因低溫對微循環(huán)不利，護理這類病人時應(yīng)注意保暖，調(diào)節(jié)室溫20-22℃，用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時可于足部放置熱水袋保溫（水溫以低于50℃為宜）。感染性休克病人可出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫可高達40℃以上，可行體溫連續(xù)監(jiān)測，高熱病人可用物理降溫法降溫，如溫水浴，頭部置冰帽，大血管處置冰袋，4℃冰鹽水灌腸，保持室內(nèi)通氣等，也可用藥物降溫法。第44頁/共93頁三、護理與監(jiān)測（三）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護休克病人呼吸頻率加快，節(jié)律變淺而不規(guī)則，如果呼吸頻率＞30次/min或＜8次/min，血氧飽和度低于90%，血氣分析中氧分壓＜8.0kPa(60mmhg)，說明病情變化，應(yīng)保持呼吸道通暢，及時吸取分泌物，行高流量給氧，如果病人仍然呼吸困難，則配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸。呼吸支持的病人應(yīng)注意翻身，拍背促進排痰，定期氣道滴藥，加溫濕化，霧化吸入，抽吸痰液，保持氣道通暢。第45頁/共93頁三、護理與監(jiān)測（四）腎功能及其他系統(tǒng)功能監(jiān)護1準確記錄24小時出入水量，尤其是尿量，能反映腎灌流情況，休克病人尿少，應(yīng)每小時記錄尿量1次，如每小時尿量＞30ml說明休克好轉(zhuǎn)，必要時每小時測尿密度1次。2仔細觀察皮膚、甲床顏色，注意皮膚黏膜有無出血點或瘀斑形成，如有提示進入了DIC階段。3觀察有無嘔血、便血或柏油樣大便等消化道出血癥狀。4積極配合對原發(fā)病的處理。5昏迷病人行鼻飼，給予必要的營養(yǎng)支持。6給病人睡氣墊床或電動按摩床，隨時保持床單位整潔、干燥，病情穩(wěn)定2小時翻身1次，預(yù)防皮膚并發(fā)癥發(fā)生。第46頁/共93頁彌散性血管內(nèi)凝血第47頁/共93頁一、概念彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是由多種原因（包括多種疾病或不同的病理過程）引起的一種繼發(fā)性臨床病理生理過程，其主要特征是人體凝血與抗凝血過程出現(xiàn)生理性平衡失調(diào)，微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板及或纖維蛋白血癥，導(dǎo)致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進。第48頁/共93頁二、臨床表現(xiàn)1原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。2不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克的各種表現(xiàn)。3廣泛的出血傾向，表現(xiàn)為全身皮膚有瘀點、瘀斑、粘膜出血點、嘔血、便血或黑便等癥狀。4多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，栓塞不同的部位，其臨床表現(xiàn)不同。5用肝素等綜合抗凝治療后，療效明顯，癥狀與體征可改善。第49頁/共93頁三、護理與監(jiān)測1嚴密監(jiān)測病人引起DIC的基礎(chǔ)疾病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病，這是DIC能否逆轉(zhuǎn)之關(guān)鍵，如病人合并高熱、休克、昏迷，則按高熱、休克、昏迷病人的監(jiān)測與護理常規(guī)進行。2囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床或睡電動按摩氣墊床，保持床單整潔，大出血時盡量少搬動病人，病情穩(wěn)定每2小時翻身1次，注意皮膚清潔，減少皮膚并發(fā)癥。3清醒病人緊張、恐懼不安，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予安慰，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。意識障礙者應(yīng)給予適當?shù)谋Ｗo性措施，以防病人發(fā)生碰傷、摔傷等意外。4按照病人病情，遵醫(yī)囑給予易消化流質(zhì)或半流飲食，如病人有消化道出血，則應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給予鼻飼，補充營養(yǎng)，增進機體抗病能力。第50頁/共93頁三、護理與監(jiān)測5密切觀察有無出血現(xiàn)象及出血的進展情況。⑴觀察出血的部位是皮膚、粘膜、傷口、動、靜脈穿刺點、肌注部位，還是鼻咽腔、胃腸道、呼吸道、陰道、眼底及顱內(nèi)。⑵觀察出血的性質(zhì)及量：如皮膚、粘膜瘀點、瘀斑的顏色及大小、面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。⑶抽血時發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)，或穿刺注射后針眼滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC，及時通知醫(yī)生，給予處理，同時在一些有創(chuàng)操作后適當延長局部按壓時間3-5分鐘以防出血不止。6密切觀察病人神志、瞳孔，發(fā)現(xiàn)意識障礙、瞳孔大小改變，對光反射遲鈍等情況應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。7多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測ECG，NIBP，R及血氧飽和度(SaO2)，每半小時觀察1次，每1小時記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。第51頁/共93頁三、護理與監(jiān)測8嚴格記錄24小時出入水量，尤其注意記錄每小時尿量、尿密度及尿的顏色，如有腎衰竭按腎衰竭監(jiān)護常規(guī)。如出現(xiàn)休克則按休克監(jiān)護措施進行各系統(tǒng)功能監(jiān)測。9遵醫(yī)囑準確采集血標本進行DIC實驗室檢查，并動態(tài)觀察檢測結(jié)果的變化，正確采集大小便標本做大便潛血試驗、尿常規(guī)、尿素氮、尿肌酐等監(jiān)測。10微血栓形成，血液高凝狀態(tài)時，遵醫(yī)囑準確及時給予抗凝治療。應(yīng)用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向，如肝素使用過量，應(yīng)備魚精蛋白進行拮抗。使用溶栓藥進行溶栓治療時，也應(yīng)密切觀察溶栓后的出血情況，如出血嚴重應(yīng)以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給藥，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。11感染性休克、敗血癥病人，應(yīng)做好體溫監(jiān)測，必要時行體溫連續(xù)監(jiān)測，了解高熱的性質(zhì)，以便采取降溫措施。對于禁食病人應(yīng)做好口腔護理，常規(guī)用0.9%生理鹽水或口泰漱口，每天2次。發(fā)熱者，按高熱監(jiān)護常規(guī)進行。第52頁/共93頁ICU一般護理常規(guī)第53頁/共93頁ICU一般護理常規(guī)1、根據(jù)病情，準備好所需物品和藥品。明確每個患者的責任護士。2、妥當安置患者，采取適當體位，保證舒適安全。3、持續(xù)心電監(jiān)護，定時觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）。4、保持氣道通暢，及時吸除呼吸道分泌物，給予氣道濕化和適當吸氧，持續(xù)監(jiān)測氧飽和度。對人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。5、留置導(dǎo)尿管并記錄每小時尿量，維持各引流管通暢。準確記錄24小時出入量，按時總結(jié)，按醫(yī)囑及時補充差額。第54頁/共93頁ICU一般護理常規(guī)6、酌情確定飲食種類、方式。7、熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護理。8、建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。9、及時留送檢驗標本。10、加強病情觀察，認真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時作必要處理。第55頁/共93頁ICU一般護理常規(guī)11、根據(jù)病情確定各種監(jiān)測儀報警上下限。12、對使用呼吸機患者，嚴密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報警，及時處理。13、按醫(yī)囑設(shè)定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時調(diào)整。14、對于動脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz導(dǎo)管和心內(nèi)膜臨時起搏電極導(dǎo)管的患者，除配合醫(yī)生操作外，應(yīng)定時用2IU/ml肝素溶液沖管，加強局部護理和觀察，及時記錄有關(guān)參數(shù)。第56頁/共93頁氣管插管護理常規(guī)第57頁/共93頁氣管插管護理常規(guī)1、用物插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2%利多卡因。2、經(jīng)口插管操作與配合①協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。②術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至左側(cè)，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。③用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。④將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時立即拔出管芯。⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。⑥連接麻醉裝置或呼吸機。第58頁/共93頁氣管插管護理常規(guī)３、癥狀護理①行床旁胸片確定氣管插管的深度。②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。③固定導(dǎo)管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。④保持人工氣道通暢、濕化，定時給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強氣道沖洗霧化吸入及吸痰。⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。⑥吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。⑦每12小時監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細血管灌注壓35cmH20。⑧做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護理。⑨氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。第59頁/共93頁氣管插管護理常規(guī)4、一般護理①病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內(nèi)溫濕度適宜②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml.④更換體位時，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。⑤拔管前指導(dǎo)病人進行有效的咳嗽訓(xùn)練。⑥拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。⑦給予病人適當?shù)男睦碜o理，減輕病人的焦慮和不安。第60頁/共93頁氣管切開護理常規(guī)第61頁/共93頁氣管切開護理常規(guī)1、術(shù)前準備①向患者家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意。②手術(shù)區(qū)域皮膚準備，準備頸前及上胸部皮膚。③物品準備：手術(shù)照明燈光、吸引器，氣管切開包，選擇合適的氣管套管。④藥物準備：局麻藥物、腎上腺素，垂?；颊邞?yīng)做好其它急救準備。⑤患者肩下墊一軟枕，取頸過伸體位。檢查患者身上各監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線是否在位、功能良好（心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度）。第62頁/共93頁氣管切開護理常規(guī)2、術(shù)中護理

①觀察患者生命體征，尤其是呼吸、心率情況，有異常及時報告醫(yī)生。②協(xié)助醫(yī)生在氣管套管置入前拔出氣管插管，清理呼吸道。3、術(shù)后護理①保持室內(nèi)清潔安靜，定時通風換氣，并定期進行紫外燈消毒，室溫相對恒定在20～22℃，相對濕度約為60%。②密切觀察呼吸的深淺及次數(shù)變化，如遇呼吸次數(shù)增多，阻力增大，有喘息聲等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道有無阻塞及壓迫，發(fā)現(xiàn)異常及處理。③注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血、皮下有無氣腫或血腫，有無呼吸困難，紫鉗等異?，F(xiàn)象發(fā)生。第63頁/共93頁氣管切開護理常規(guī)④保持套管的系帶松緊適度，使套管固定在合適的位置。體位變動時，應(yīng)注意軸位翻身，防止發(fā)生套管活動或脫出導(dǎo)致呼吸困難。⑤氣管切開輔助呼吸的病人，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫，并應(yīng)定時排空氣囊，以免連續(xù)過長時間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。⑥內(nèi)套管的清潔與消毒，每天清洗浸泡消毒2次。套管創(chuàng)口周圍皮膚應(yīng)保持清潔，套管下墊無菌敷料，每日更換2次，套管口需覆蓋雙層濕性生理鹽水紗布，防止灰塵及異物吸入。⑦肺部感染嚴重者，加強吸痰，全身應(yīng)用抗菌素，還可以氣管內(nèi)局部滴入抗菌藥物或行霧化吸入用藥。第64頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)第65頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)機械通氣是利用呼吸機把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)，是搶救危重病人和治療呼吸功能不全的重要工具和有效方法。目的：機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

第66頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)（一）適應(yīng)癥：任何情況當肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時應(yīng)用。

1、中樞控制衰竭。

2、外圍肌肉神經(jīng)衰竭。

3、胸部受傷。

4、肺部感染。

5、心跳驟停后的支持。

6、大型手術(shù)后的支持。

7、長期全身麻醉后的支持。第67頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)（二）相對禁忌證：因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應(yīng)用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機械通氣無絕對禁忌癥。第68頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)（三）通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)BIPAP：雙相氣道正壓，自主呼吸時交替給予兩種不同水平的氣道正壓。應(yīng)用此模式時，病人的基本呼吸方式是連續(xù)氣道正壓（CPAP）,但CPAP水平不是恒定的，而是交替的高壓力水平（highPAP）與低壓力水平（lowPAP）之間定時切換，利用從IPAP切換至EPAP時功能殘氣量的減少，增加呼出氣量，從而通氣輔助。缺點：病人需要有較穩(wěn)定的自主呼吸。IPPV：間歇正壓通氣，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣，主要用于無自主呼吸的病人，它在吸氣相是正壓，呼氣相壓力降為零。SIMV：同步間歇指令通氣，呼吸機在每分鐘內(nèi)按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、流量、容量、呼吸比等）給予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸機的影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。第69頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)呼吸末正壓，吸氣由患者自發(fā)或呼吸機發(fā)生，而呼吸終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓。這種呼氣末正壓能使肺泡在呼氣末仍保持膨脹，防止小氣道閉合，因而有利于減少肺泡委陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。不良作用：減少排心血量→調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度→減少潮氣量單側(cè)肺疾病時，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙

第70頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)（三）通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)CPAP：持續(xù)氣道正壓，患者通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流進行自主呼吸，正壓氣流大于吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣道側(cè)壓和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。PSV：壓力支持通氣，自主呼吸期間，患者吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平，當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，患者開始呼氣，也就是說呼吸機開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流來啟動的。PRVC：其特點是呼吸機連續(xù)測定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(受肺、胸廓、氣道阻力影響)，自動調(diào)整壓力切換水平，保證潮氣量。呼吸機首次送氣的壓力為5cmH2O，呼吸機自動計算該壓力下獲得的通氣量。在隨后的三次通氣中，呼吸機逐步調(diào)整壓力水平，達到預(yù)定潮氣量的75%，此后呼吸機根據(jù)前一次通氣計算出的順應(yīng)性，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力以便達到預(yù)定肺容積。每次通氣之間的壓力差不超過3cmH2O，最大壓力不超過預(yù)定壓力(壓力上限)下5cmH2O。第71頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)（四）護理1、檢查并記錄病人的神志、血壓、心率、呼吸次數(shù)、SpO2、呼吸機參數(shù)qh。2、機械通氣中的監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。重視呼吸機報警信號，及時查明原因并處理。3、檢查人機系統(tǒng)情況：①管路是否密封；②報警限設(shè)定；③病人是否舒適；④管路對插管有無牽引；⑤升起護欄、束縛4、保證簡易呼吸器面罩緊靠呼吸機放置。5、病人吸入氣體必須加溫、濕化。檢查呼吸機管道中是否有積水，如有及時傾倒，切忌返流入濕化器內(nèi)。第72頁/共93頁機械通氣護理常規(guī)（四）護理6、為病人做胸部物理治療q2-3h。7、持續(xù)機械通氣者應(yīng)12小時測氣囊壓力一次：白班和前夜班各記錄一次，勿忘！8、按需吸痰，注意無菌操作。9、每日更換氣管插管位置，同時給予口腔護理，妥善固定氣管插管、及時更換氣管插管的膠布。開口紗布每日更換2次，分泌物多時隨時更換，保持清潔干燥，并經(jīng)常檢查傷口及周圍皮膚有無感染。10、隨時與清醒病人溝通，做好心理護理?；杳曰蛟陝硬∪私o予適當鎮(zhèn)定劑和必要的約束，以防意外拔管。第73頁/共93頁心跳呼吸驟停護理常規(guī)第74頁/共93頁心跳呼吸驟停護理常規(guī)心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。

第75頁/共93頁心跳呼吸驟停護理常規(guī)（一）臨床表現(xiàn)突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（3）電-機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。

第76頁/共93頁心跳呼吸驟停護理常規(guī)（二）護理要點1、按心血管疾病一般護理常規(guī)。

2、按昏迷病人護理常規(guī)。

3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。

4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加．心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓。如確認心跳呼吸同時停止，應(yīng)先口對口吹氣2次，即行胸外心臟按壓30次，如此反復(fù)。5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。

6、保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6L/min），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。

第77頁/共93頁心跳呼吸驟停護理常規(guī)（二）護理要點

7、心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。8、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。

9、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。

第78頁/共93頁心跳呼吸驟停護理常規(guī)（二）護理要點10、復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在80-90/50-60mmHg，血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術(shù)。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預(yù)防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。

第79頁/共93頁心律失常護理常規(guī)第80頁/共93頁心律失常護理常規(guī)心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常發(fā)作時的心電圖記錄是確定心律失常的重要依據(jù)。（一）臨床表現(xiàn)

心律失常病人可出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難，有的可有頭暈、昏厥或抽搐等，快速型心律失常，有時可致心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)。第81頁/共93頁心律失常護理常規(guī)（二）護理要點1、按內(nèi)科護理常規(guī)。2、嚴密觀察脈搏、心率、心律、血壓及呼吸的變化，予以心電監(jiān)護，并注意全身情況如神志、面色、出汗、紫紺等。3、嚴重心律失常病人需臥床休息，加強生活護理。4、治療護理：1）藥物治療：室上性心律失常常常選用異搏定、心律平、洋地黃、奎尼丁及乙胺碘呋酮等藥；室性早搏則選用慢心律、心律平、利多卡因；緩慢型心律失常選用阿托品、異丙腎上腺素，注意觀察藥物療效及副作用。2）心電方面治療，有電除顫（或電復(fù)律）和電起搏兩種。3）可采取反射性刺激迷走神經(jīng)方法，終止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作。4）采用介入治療心律失常，如預(yù)激綜合征等選用射頻消融術(shù)。5）心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)心率高于180次/分或低于40次/分；室性早搏呈頻發(fā)性、多源性聯(lián)律出現(xiàn)或R-on-T現(xiàn)象；室性陣發(fā)性心動過速、心室撲動或顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴重心律失?；虬l(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失、面色蒼白或紫紺、全身抽搐、脈搏消失、心音聽不到、血壓測不出等應(yīng)考慮心室顫動、撲動或心室停頓的可能。首先，進行有效的胸部按壓并及時報告醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，給氧、準備搶救藥品與器械，立即進行復(fù)蘇處理。第82頁/共93頁呼吸衰竭護理常規(guī)第83頁/共93頁呼吸衰竭護理常規(guī)呼吸衰竭是因各種原因引起肺臟功能嚴重損害，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積，氧分壓低于7.8Kpa和/或二氧化碳分壓高于6.67kpa而產(chǎn)生的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。病情危重時，處理不及時可發(fā)生多臟器功能損害，甚至危及生命。第84頁/共93頁呼吸衰竭護理常規(guī)（一）臨床表現(xiàn)

除引起慢性呼吸衰竭的原發(fā)癥狀外，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。1、呼吸困難表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸。中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡；嚴重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸。2、紫紺是缺O(jiān)2的典型癥狀。當動脈血氧飽和度低于85％時，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應(yīng)注