醫(yī)院感染管理評估工作培訓

(2015年度）

鐘巧2015-07-23當前1頁，總共70頁。目錄2012、2014年院感現(xiàn)患率對比分析122014年檢查存在主要問題32015年評價方法與標準解讀當前2頁，總共70頁。22012、2014年院感現(xiàn)患率對比分析1當前3頁，總共70頁。2012、2014年，市衛(wèi)計委組織了2次全市范圍醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查。參與調(diào)查醫(yī)院：2012年，64家，

2014年，67家。調(diào)查時間均為：4月份，調(diào)查數(shù)據(jù)具有可比性。4當前4頁，總共70頁。1.1醫(yī)院現(xiàn)患率、例次感染率對比表：

5年度醫(yī)院數(shù)實查人數(shù)醫(yī)院感染現(xiàn)患率（%）感染例次例次感染率（%）201264212426282.966893.24201467242066872.848033.32平均2.903.28當前5頁，總共70頁。1.2．兩年度醫(yī)院感染部位構(gòu)成對比表：6年度上呼吸道下呼吸道泌尿系統(tǒng)胃腸道腹腔內(nèi)組織手術(shù)部位血液系統(tǒng)皮膚和軟組織生殖道感染其它未知感染部位201211.1838.3211.322.902.188.423.9214.801.455.370.1520148.9747.209.843.242.378.346.357.601.002.992.12平均10.0842.7610.583.072.288.385.1411.201.234.181.14連續(xù)2年，下呼吸道感染排第一位排名第二位的有改變當前6頁，總共70頁。分析原因：下呼吸道感染排第一，感染原因復雜：

使用有創(chuàng)呼吸機、氣管插管等機械通氣、免疫力低下、致病菌下行感染、院內(nèi)交叉感染，住院時間長、廣譜抗生素的使用等。建議：

有條件的醫(yī)院對重點科室（如ICU），重點人群（如使用呼吸機的患者），實行呼吸機相關(guān)性肺炎等目標性監(jiān)測。7強調(diào)：目標性監(jiān)測當前7頁，總共70頁。分析原因：泌尿系統(tǒng)感染排第二，獨立危險因素：泌尿道插管和尿管保留時間，綜合因素：病人基礎(chǔ)疾病等美國CDC研究表明：尿管留置1天，泌尿系統(tǒng)感染率為1%，留置2天，感染率5%，大于14天，感染率高達100%。8減少與評估插管天數(shù)當前8頁，總共70頁。1.3抗菌藥物使用情況及病原菌送檢率對比表9年度監(jiān)測人數(shù)抗菌藥物使用率（%）抗菌藥物使用目的構(gòu)成比（%）抗菌藥物聯(lián)用構(gòu)成比（%）治療用抗菌藥物病原菌培養(yǎng)送檢率（%）治療預防治療+預防一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)四聯(lián)20122124227.3371.0620.198.7573.2325.090.860.2445.5220142420636.6960.2131.478.4078.4820.670.690.3963.40平均32.0165.63525.838.57575.85522.880.7750.31554.46當前9頁，總共70頁。1.4多重耐藥菌（MDRO）檢出排名前五位對比表10排名2012年檢出MDRO株數(shù)所占比（%）2014年檢出MDRO株數(shù)所占比（%）1產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌5523.91產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌9426.032銅綠假單胞菌5122.17鮑曼不動桿菌5515.243產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌2812.17金黃色葡萄球菌4713.024鮑曼不動桿菌2711.74銅綠假單胞菌4311.915金黃色葡萄球菌2410.43產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌4311.91合計18580.4328278.11當前10頁，總共70頁。對比分析2014年檢出細菌,以革蘭陰性菌為主，占83.33%，與2012年檢出情況相同。2014年檢出MDRO，其中：產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和多耐鮑曼不動桿菌占41.27%，檢出MRSA

47株，多耐菌檢出呈增多趨勢分析原因：微生物送檢率提高。

2014年：63.40%，

2012年：45.52%。11提高微生物送檢率！當前11頁，總共70頁。耐藥菌產(chǎn)生：

?對抗菌藥物過度依賴，大劑量、廣譜及長時間使用抗菌藥物，抗生素選擇性壓力等。建議：

?建立細菌耐藥預警機制，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估；

?每季度（或半年）做一次菌群流行、分布趨勢及抗生素藥敏趨勢分析；

?根據(jù)藥敏結(jié)果合理、謹慎選藥。12當前12頁，總共70頁。13限制級抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于50%；特殊級抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。當前13頁，總共70頁。22014年檢查存在主要問題當前14頁，總共70頁。圖1：全市各級醫(yī)院得分率15當前15頁，總共70頁。（一）2014院感檢查評估結(jié)果總平均：96.383分；最高分：深圳市人民醫(yī)院（99.788分）

香港大學深圳醫(yī)院（99.788分）最低分：中仁泌尿外科醫(yī)院（74.706分）。16當前16頁，總共70頁。17重點檢查科室檢查數(shù)（個）手術(shù)室63消毒供應中心（室）42產(chǎn)房31內(nèi)窺鏡室29口腔科28新生兒病房11重癥醫(yī)學科6血液透析4神經(jīng)外科2檢查重點科室總數(shù)216當前17頁，總共70頁。（二）各重點科室（部門）扣分頻率分析當前18頁，總共70頁。2.1手術(shù)室扣分頻度分析19扣分頻度最高項目：無菌物品使用扣分頻度次高項：建筑布局、特異性感染及傳染病處理項目當前19頁，總共70頁。202.2產(chǎn)房扣分頻度分析扣分頻度最高項目：醫(yī)療用品管理扣分頻度次高：布局流程、手衛(wèi)生設(shè)施當前20頁，總共70頁。2.3內(nèi)窺鏡扣分頻度分析21當前21頁，總共70頁。2.4口腔科扣分頻度分析22扣分頻度最高項目：口腔診療器械的清洗、消毒、滅菌當前22頁，總共70頁。2.5.消毒供應室扣分頻度分析23

消毒供應中心的評估要素多達44項；扣分頻度最高：“建筑規(guī)范，設(shè)計合理”?？鄯诸l度次高：“包裝質(zhì)量、器械檢查及保養(yǎng)和包裝及封包正確，包裝材料達標””?！百|(zhì)量控制與可追溯制度符合要求”

扣分主要集中在22家社會辦醫(yī)院。

當前23頁，總共70頁。2.5.消毒供應室扣分頻度分析24提示：建筑面積、設(shè)計流程應與全院的清潔、消毒、滅菌量相對應，以保證清洗質(zhì)量和滅菌效果。加強技能培訓及對包裝質(zhì)量、器械檢查流程等項目管理，同時要減少或杜絕劣質(zhì)包裝材料的進貨消毒供應室的可追溯制度是基本和重要的制度流程，此項制度如不符合要求或質(zhì)量控制不到位，需要立即整改，建立起相關(guān)制度、流程。當前24頁，總共70頁。2.6新生兒病房扣分頻度分析25當前25頁，總共70頁。（三）院感總表檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題

1、目標性監(jiān)測管理。各家醫(yī)院監(jiān)測手段及實施監(jiān)測的各類表格五花八門，欠規(guī)范統(tǒng)一。部分醫(yī)院目標性監(jiān)測流于形式，沒有向全院臨床科室及時反饋，也無數(shù)據(jù)對（環(huán)）比分析（如環(huán)比或同比分析）。對臨床科室的前瞻性干預較少，無高危因素的評估分析，目標性監(jiān)測的階段小結(jié)、匯總分析與臨床反饋均有待進一步加強。26當前26頁，總共70頁。2、手衛(wèi)生管理。部分醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施不齊全（重點科室未配備非接觸式洗手裝置、無干手紙、速干手消毒液配備不到位），七步洗手流程欠規(guī)范，手衛(wèi)生知識回答不全等問題存在。重視程度仍有待提高。27（三）總表主要問題

當前27頁，總共70頁。3、醫(yī)療廢物（廢水）管理。

?無專用的醫(yī)療廢物運輸車（主要是社會辦醫(yī)院）

?醫(yī)療廢物的分類、收集、稱重、交接、運送、登記不規(guī)范（或登記數(shù)目有誤差）；

?

醫(yī)療廢物收集人員的職業(yè)防護意識較差；

?

污水房廢水余氯、PH值等監(jiān)測不到位，記錄不全。28（三）總表主要問題

當前28頁，總共70頁。4、消毒液濃度配制及消毒效果監(jiān)測問題。?戊二醛濃度、含氯消毒液濃度測試不達標；?部分醫(yī)院消毒劑濃度測試紙過期或未配備；?戊二醛消毒滅菌時間未按衛(wèi)生部批件執(zhí)行；?

消毒劑的配制、儲存和使用環(huán)節(jié)存在安全隱患，（在二級以下醫(yī)院較為突出）。29（三）總表主要問題

當前29頁，總共70頁。5、醫(yī)院感染知識培訓不到位。

?現(xiàn)場抽考，部分醫(yī)護人員回答不全；

?醫(yī)院感染知識培訓沒有覆蓋全員；

?培訓無簽名或記錄。

（各級醫(yī)院均存有此問題）。30（三）總表主要問題

當前30頁，總共70頁。01檢查方式02標準解讀03注意事項2015年評價方法和標準解讀當前31頁，總共70頁。2015年6月市衛(wèi)計委印發(fā)《深圳市醫(yī)療服務質(zhì)量評價標準》，將于10月前在全市展開醫(yī)療服務質(zhì)量評價工作。32當前32頁，總共70頁。人員訪談查閱資料

數(shù)據(jù)追蹤現(xiàn)場考核檢查方式01當前33頁，總共70頁。人員訪談：科主任、護士長、科室控感員、不同年資醫(yī)生、不同年資護士、患者、家屬、清潔工及相關(guān)技術(shù)人員。檢查方式01當前34頁，總共70頁。檢查方式01查閱資料：目標性監(jiān)測、手衛(wèi)生資料、學習培訓記錄、醫(yī)療廢物管理制度、污水監(jiān)測、信息化系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)、反饋資料及各重點部門目標性監(jiān)測資料等當前35頁，總共70頁?，F(xiàn)場考核（觀察）：七步洗手流程、醫(yī)院感染相關(guān)知識（醫(yī)院感染診斷、多耐防控、醫(yī)療廢物分類、手衛(wèi)生知識等），觀察布局、流程與走向，無菌操作，隔離防控意識等檢查方式01當前36頁，總共70頁。

數(shù)據(jù)追蹤：從感控科(或微生物室)抽調(diào)個案資料（感染案例、目標性監(jiān)測、多重耐藥菌檢出）→到臨床科室追蹤一系列感染防控措施的落實。檢查方式01當前37頁，總共70頁。檢查方式0138當前38頁，總共70頁。39重點科室1重點科室2總表中（4項）：1、目標性監(jiān)測2、手衛(wèi)生3、醫(yī)療廢物及污水管理4、醫(yī)院感染信息化建設(shè)檢查方式01當前39頁，總共70頁。40僅有1個重點科室查：總表中所有項目查無重點科室檢查方式01當前40頁，總共70頁。41查：總表中所有項目專家分組檢查方式（供參考）：專家1：查總表中4個項目專家2：2個重點科室

專家3：查重癥醫(yī)學科中“院感部分”（和重癥醫(yī)學科組一起）01專家1：專家2：查總表當前41頁，總共70頁。結(jié)合“三甲”評審方式進行評估評審專家以病人和評審者的雙重身份，采用個案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法現(xiàn)場考察評價。檢查方式01當前42頁，總共70頁。

追蹤方法學定義：評審專家以病人和評審者的雙重身份，追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務，通過個案追蹤、系統(tǒng)追蹤、直接考察醫(yī)院的管理、醫(yī)療質(zhì)量、病人服務的各個體系，評價醫(yī)院各個體系的管理與服務品質(zhì)。

查閱訪談觀察提問當前43頁，總共70頁。病區(qū)治療室環(huán)境：潔污分流、醫(yī)護行走路線、醫(yī)療垃圾、銳器廢物處理、污衣處理、洗手圖示上墻。人員：科室感染控制實施情況、醫(yī)院感染診斷……訪談人員：助產(chǎn)士醫(yī)療廢物暫存點污水處理中心訪談并查看：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬訪談人員：患者、家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室門、急診入院評估要素：潔凈手術(shù)部監(jiān)測，手術(shù)通知單、術(shù)中保暖、交換車清潔、外科洗手、無菌物品管理、腔鏡器械清洗、特殊感染手術(shù)廢棄物處理等查看訪談人員查看查看并詢問

醫(yī)院感染管理評估——路線圖1評估要素：廢棄物分類與處理，針刺傷處理，衛(wèi)生潔具管理等評估要素：預檢分診、防護用品、手衛(wèi)生依從性，抽考院感知識等治療室衛(wèi)生處置室產(chǎn)房評估要素：布局流程醫(yī)療用品、無菌技術(shù)操作、胎盤處置、環(huán)境監(jiān)測、職業(yè)防護等。評估要素：選址、交接總記錄、運輸車清潔、個人防護、余氯、PH值監(jiān)測……評估要素：無菌物品與清潔物品擺放、無菌操作、手衛(wèi)生設(shè)施，感染控制措施等當前44頁，總共70頁。

醫(yī)院感染管理評估——路線圖2評審專家評估專家一起討論，共同商榷，公平公正評分，主要問題現(xiàn)場反饋。根據(jù)任務條款專家分組，進行評估檢查查閱院感科相關(guān)資料及下臨床訪談人員：院感科主任、干事評估要素：查閱院感有關(guān)資料，制度、職責、方案、專題會議紀要，監(jiān)測數(shù)據(jù)、落實履職情況等重點科室（部門）（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科、供應室、血透、口腔科、內(nèi)窺鏡、神經(jīng)外科）選其中2個。訪談人員：科主任、護士長、科室控感員、不同年資醫(yī)生、不同年資護士、清潔工、醫(yī)技人員評價要素：

科室院內(nèi)感染質(zhì)量的自查情況

職能部門對科室質(zhì)量的監(jiān)管情況

目標性監(jiān)測措施落實情況等重點科室現(xiàn)場了解詢問，隨機抽考，直接觀察醫(yī)療護理操作情況?？剖野l(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進情況評估要素：醫(yī)院感染質(zhì)量目標性監(jiān)測、薄弱環(huán)節(jié)及改進措施等對照評估表，進行醫(yī)院感染管理能力綜合評價當前45頁，總共70頁。

以患者角度追蹤

病房手術(shù)室門診急診ICU病房出院手衛(wèi)生管理設(shè)備管理環(huán)境管理抗菌素管理檢驗結(jié)果臨床體征病理結(jié)果病程記錄病人追蹤系統(tǒng)追蹤當前46頁，總共70頁。47檢查方式——MDRO個案追蹤法(2)評審專家徽生物室檢驗結(jié)果（例:婦科一例MRSA）婦科病房醫(yī)生、護士工作站，病房環(huán)境、衛(wèi)生處置室相關(guān)經(jīng)歷科室：手術(shù)室、超聲科、心電圖室、放射科微生物室對多重耐藥菌檢出的提示；院感系統(tǒng)預警評估要素：是否通知相關(guān)輔助科室，檢查結(jié)束是否消毒設(shè)備儀器，感染患者物品是否專人專用，感染手術(shù)間管理（手術(shù)通知單……）。評估要素：隔離醫(yī)囑、隔離標識、護理執(zhí)行記錄、、晨交班、隔離措施落實、設(shè)備專用、手衛(wèi)生、環(huán)境物品清潔消毒、抗菌藥物使用、轉(zhuǎn)科通知、解除隔離條件……。訪談人員：科主任、護士長、科室控感員、不同年資醫(yī)生、不同年資護士、清潔工、醫(yī)技人員持續(xù)改進措施評估要素：職能科室對病區(qū)的干預措施是否到位。當前47頁，總共70頁。48檢查方式——手衛(wèi)生落實個案追蹤法(3)評審專家訪談人員：1名門診醫(yī)師，1名護士門、急診回院感科（或本科室）評估要素：查培訓內(nèi)容、培訓時間，簽名……。現(xiàn)場觀察評估要素：洗手、干手設(shè)施配備情況、環(huán)境清潔衛(wèi)生、手衛(wèi)生依從性等?，F(xiàn)場考核或詢問評估要素：洗手指征、衛(wèi)生手消毒指征、七步（六步）洗手流程，是否參加過培訓。評分評估要素：結(jié)合現(xiàn)場觀察與考核結(jié)果舉例當前48頁，總共70頁。分值：8分02標準解讀評價方法及評分標準：1、二級醫(yī)院至少開展一項目標性監(jiān)測，三級醫(yī)院至少兩項。2、監(jiān)測項目須符合本院特點，與本院感染危險因素關(guān)系密切，發(fā)病率較高的部位或病區(qū)?？鄯謽藴剩罕镜踪Y料（1分）、監(jiān)測計劃、目的（1分）、危險因素分析（1分）、干預措施、反饋（3分）、匯總結(jié)果（2分）。

當前49頁，總共70頁。5002標準解讀評價方法：手衛(wèi)生設(shè)施：1、分別抽查內(nèi)外病房各1個，有非接觸式洗手設(shè)施、干手設(shè)施與用品，有手衛(wèi)生指引。2、發(fā)熱/腸道門診、檢驗科采血室、輸液室、注射室、治療車配備速干手消毒劑，并統(tǒng)計每月皂液及消毒液的消耗量。分值：16分當前50頁，總共70頁。5102標準解讀分值：16分扣分標準：1.手衛(wèi)生設(shè)施一處不符合要求扣0.5分。2、沒有按規(guī)定配備速干手消毒劑，每處扣0.5分。一處消耗量（消毒液）與科室使用人數(shù)不符扣0.5分，分值扣完為止。當前51頁，總共70頁。5202標準解讀評價方法：手衛(wèi)生依從性及知識的知曉情況：分值：16分觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，分別抽考內(nèi)外科病房醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士各3名）洗手方法及手衛(wèi)生知識（現(xiàn)場考核）。當前52頁，總共70頁。5302標準解讀分值：10分扣分標準：1.未按要求洗手每例扣0.5分，扣2分為止。2、每1人洗手方法不正確扣1分，手衛(wèi)生知識考核不合格（80分以上合格）每1人扣1分，扣完為止。當前53頁，總共70頁。5402標準解讀評價要素：統(tǒng)計功能、網(wǎng)絡直報、預警分值：6分評價方法：現(xiàn)場操作及查看相關(guān)資料。目的：加強各醫(yī)院感染信息化建設(shè)！當前54頁，總共70頁。5502標準解讀分值：6分評分標準：1、無醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)計功能扣2分，統(tǒng)計項目不全扣0.5分。2、無院內(nèi)感染直報扣2分。無醫(yī)院感染暴發(fā)流行、多重耐藥菌預警功能各扣2分。當前55頁，總共70頁。5602標準解讀評價要素：管理制度健全；醫(yī)療廢物分類處置；醫(yī)療廢物相關(guān)知識知曉情況；有合格的存放場地；污水管理。分值：12分當前56頁，總共70頁。5702標準解讀分值：12分扣分標準：無制度扣2分。處置、回答問題，一處不合要求扣1分，扣完為止。（其余扣分項目，略）當前57頁，總共70頁。5802標準解讀1、環(huán)境的清潔消毒符合院感要求，衛(wèi)生潔具放置合理，預防交叉感染。

2、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度的落實。

3、醫(yī)務人員熟悉本科消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學質(zhì)量控制標準。分值：院感占19分評價要素：重癥醫(yī)學科各設(shè)醫(yī)療、護理、院感評估專家各1名。當前58頁，總共70頁。5902標準解讀分值：院感占19分1.科室沒有醫(yī)院感染管理兼職人員扣1分。2.科室沒有醫(yī)院感染爆發(fā)應急機制扣1分。3.遲報或漏報醫(yī)院感染病例1例扣1分。4.科室消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學質(zhì)量監(jiān)測資料不全扣1分5.科室院感兼職人員對本科室消毒滅菌效果不了解扣1分、6．環(huán)境衛(wèi)生學質(zhì)量控制標準不掌握扣1分；扣分標準：當前59頁，總共70頁。6002標準解讀分值：院感占19分評價要素：.1、各項醫(yī)療操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范。評分標準：1.各種侵入性操作時，未戴口罩、帽子、穿無菌衣、戴無菌手套和鋪大鋪巾，治療和操作前后未洗手或快速手消毒，發(fā)現(xiàn)違反無菌操作1例扣0.25分?？弁隇橹?。2.接觸每位病人沒有衛(wèi)生洗手或快速手消毒，或接觸同一病人的不同部位沒有做到從潔到污程序，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分，扣完1分為止。3.提問無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范不知曉扣0.5分?？弁?分為止。重癥醫(yī)學科為感染高?？剖?，評估項目繁多。當前60頁，總共70頁。6102標準解讀分值：院感占19分評分標準：1.呼吸機管路沒有一人一用一消毒扣0.6分。2.呼吸機管路用后未送供應室清洗消毒扣0.6分。3.呼吸機管路未做到有污染及時更換扣0.6分。4.冷凝水未及時傾倒扣0.6分。5.病歷記錄沒有每天評估撤除呼吸機/人工氣道的指證扣0.6分評價要素：.2、落實呼吸機相關(guān)性肺炎的預防措施。當前61頁，總共70頁。6202標準解讀分值：院感占13分評分標準：1.敷