第一部分：麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)一擇期手術(shù)麻醉前的準備和麻醉前用藥1。麻醉科接到手術(shù)通知單后，由科主任根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉。2。麻醉前準備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全,其準備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準備.（1）麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗等檢查結(jié)果，進行ASA分級（詳見附錄一），對病情進行評估，預(yù)測麻醉和手術(shù)的危險程度.麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測項目、管理措施以及對麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計。（2）麻醉前談話和簽字：為完善管理措施，必須實行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項目。（3）麻醉前病人的準備：術(shù)前禁食6小時，嬰幼兒禁食4小時，擬全麻患者及剖腹產(chǎn)患者行術(shù)前留置導(dǎo)尿，余患者入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。（詳見附錄二）麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg,劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg，4血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當增減：①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品以用東莨菪堿為宜.麻醉用具和藥品的準備：麻醉機、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。3.麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械，常規(guī)配制搶救藥物（麻黃堿，阿托品），準備麻醉藥物，充分估計術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準備工作，嚴格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計劃方案施行麻醉，嚴格無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅守崗位，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測各項生理指標，詳細填寫麻醉記錄，負責(zé)輸血、補液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時處理，并請示上級醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護士做好交接班，并予以記錄。大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。4。術(shù)后48h內(nèi)隨訪病人，記錄麻醉結(jié)束時情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動等，記錄病人去向（病房、PACU或ICU）,檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在術(shù)后隨訪單上。二麻醉方法與選擇原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢.（一）全麻1。全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長補短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯.2。全身麻醉的實施原則（1）除門診短小手術(shù)等實施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實施。（2）復(fù)合麻醉時，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物.（3）準確判斷麻醉深度根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。（4）在滿足全麻的基本要求前提下,優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。（5）保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣（6）麻醉器械用品準備:麻醉機、監(jiān)護儀、氣管導(dǎo)管三根（根據(jù)年齡、性別、體格等個體特性選擇合適的導(dǎo)管一根，再備大小號各一根），管芯一根，牙墊一個,麻醉喉鏡一套，插管鉗一把，聽診器一個，吸痰吸引設(shè)備。（7）全麻監(jiān)測1）基本監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等.2）特殊病人，如有條件可監(jiān)測直接動脈壓、中心靜脈壓、血糖和血氣分析血生化。3）全麻監(jiān)測還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測，吸入氧濃度、麻醉氣體濃度和呼吸末co2監(jiān)測。（8）特殊病人的全麻用藥選擇：1）顱腦外科手術(shù)麻醉選擇對顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醚或七氟醚。2）肝腎功能受損病人的麻醉宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、異氟醚、七氟醚等。.基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ).一般常用氯胺酮、咪唑安定、異丙酚。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。基礎(chǔ)麻醉主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮4飛mg/kg肌注,如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可復(fù)合咪唑安定肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥如異丙酚為首選.常用藥：(1)氯胺酮4?6mg/kg肌注，2?5min入睡，維持20?30min,主要用于不合作小兒，進入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)。(2)如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用異丙酚2?4mg/kg/h持續(xù)靜注，或氯胺酮1?2mg/kg靜注，但要注意給氧，監(jiān)測呼吸和SpO2的變化..靜脈麻醉：指不作氣管插管而進行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進行氣管插管的靜脈麻醉下進行。常用的靜脈麻醉有：(1)氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮2mg/kg靜注，維持10?15min,也可配制成0.1%溶液靜滴維持。必要時輔用咪唑安定、異丙酚等，可減少氯胺酮用量。(2)異丙酚靜脈麻醉：氯胺酮1?2mg/kg靜注后，以異丙酚2?4mg/kg/h持續(xù)靜注，可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧，監(jiān)測SpO2.注意：實施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機和氣管插管搶救設(shè)備。.氣管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。(1)常用藥物1）吸入全麻藥：目前常用的吸入麻醉藥有異氟醚、七氟醚等.2）靜脈全麻藥：咪唑安定0。1?0.2mg/kg、異丙酚1.5?2mg/kg,依托咪酯0。2?0。3mg/kg,單獨應(yīng)用劑量宜偏大，兩藥合用時應(yīng)減量。3）肌松藥：琥珀膽堿、羅庫澳銨等。（2）麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題（如誤吸危險、插管困難或氣道不暢）.一般常采用靜脈全麻藥-麻醉鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合誘導(dǎo).A靜脈全麻藥：異丙酚1。0?2mg/kg,咪唑安定0。1?0.2mg/女g,依托咪酯0。2?0.3mg/kg等。單獨應(yīng)用時劑量稍偏大，兩藥合用時，均應(yīng)減量。8肌松劑：羅庫澳銨0。6mg/kg,琥珀膽堿1.5?2mg/kg.C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2?4ug/kg,（心血管手術(shù)麻醉時8~10ug/kg）。（3）麻醉維持當病人處于足夠的麻醉深度時就進入維持期，重點是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：1）異丙酚2?6加8484）,芬太尼（2口8484）,間斷追加羅庫澳銨等肌松劑；2）咪唑安定0。1~0。2（mg/kg/h）.2）方案中芬太尼和肌松劑用量同方案1）。（4）麻醉機和氣管插管：1）全麻器械：麻醉環(huán)路:體重＜10kg兒童，選用半緊閉麻醉機或T型管系統(tǒng)（我院暫無）；體重〉10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml,1歲以上用1000ml貯氣囊.面罩:選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。④口腔通氣道。⑤喉鏡:新生兒可選用直鏡片.⑥氣管導(dǎo)管選擇。2）氣管插管注意事項①選擇合適的氣管導(dǎo)管②嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號導(dǎo)管。③插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當給予15?20cmH*正壓通氣乙時，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。④導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。3）呼吸管理（控制呼吸及機械通氣）①呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1?5歲：25?30次/分；6~9歲：20?25次/分；10?12歲：18?20次/分。②潮氣量：新生兒6ml/kg,嬰兒8?10ml/kg,小兒10ml/kgo③吸/呼比：1：1.5或1：2。④吸氣壓：7?15cmH'o⑤長時間機械通氣需監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。4）麻醉蘇醒期處理①拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量〉8ml/kg,吸入空氣時SaO2>90%,PaO2〉80mmHg,PaCO2V45mmHg。下列情況必須完全清醒后拔管:插管困難病人；急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流;新生兒。②拔管時須充分清理口咽分泌物.拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸.舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。（二）區(qū)域阻滯麻醉：.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。（1）適應(yīng)證與禁忌證1）適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術(shù)。2）禁忌證：休克、血容量不足、嚴重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對禁忌癥。（2）麻醉前準備1）術(shù)前禁食、禁水6小時。2）入室前肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0。006mg/kg或阿托品0.01mg/kg。3）準備好急救器具及藥品。（3）操作方法1）體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺邊緣并與手術(shù)臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。2）穿刺點：一般選擇腰3?4或腰2?3,最高不得超過腰2?3,以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交處相當于腰3?4棘突間隙或腰4棘突.3）穿刺方法:先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點棘突間隙中點做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準棘突間孔方向進針,經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10?30秒注完后退針，用敷料復(fù)蓋穿刺點，患者緩慢的改平臥位。4）調(diào)節(jié)平面：影響麻醉平面的因素很多，如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運動神經(jīng)麻痹情況來進行。用重比重溶液時，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。5）常用局部麻醉藥濃度及劑量布比卡因重比重液0.5%或0。75%布比卡因2ml（分別為10mg或15mg）加入10%葡萄糖液0.8ml.（4）意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理1）低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法:加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mgiv,合并心率減慢阿托品0.3mg、0.5mgiv.2）呼吸抑制：麻醉平面超過14甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹,腹式呼吸限制.處理:面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時支持循環(huán)。3）惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進所致。處理：吸氧、糾正低血壓。惡心嘔吐可給予托烷司瓊5mgIV.4）頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理:低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補液，早期進食和飲水。必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等。高顱壓性頭痛給予對癥處理，合并白細胞增高、體溫增高，頸項強直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量.5）尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿。（5）監(jiān)測麻醉期間應(yīng)加強對患者意識、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。.骶管麻醉將局麻藥液注入能管腔內(nèi)以阻滯能神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運動功能暫時消失，稱能管阻滯。由于能管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價值。（1）適應(yīng)證與禁忌證肛門和會陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。撕裂孔畸形、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌.（2）麻醉前準備同硬膜外麻醉。（3）操作1）體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。2）定位：在尾椎骨上方3?4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。3）穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤麻醉。用16G或18G粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進針,穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感.注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下氣腫，進針深度成年人3~4cm,小兒約1。5~2cm,回吸無血液及腦脊液即可注入試驗量4?5ml。5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人.亦可置管，連續(xù)用藥。4）常用藥物及濃度：1.6%利多卡因加0.2%地卡因混合液總量3ml或0。5%布比卡因溶液。（4）注意事項1）穿刺針不得超過骶2水平（平髂后上棘連線），以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。2）單次給藥時要注意局麻藥中毒反應(yīng)。3）骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。.硬膜外麻醉：（1）適應(yīng)證上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制.禁忌證1）絕對禁忌證：患者拒絕或不合作者；穿刺部位感染；未糾正的低血容量;凝血功能異常；脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2）相對禁忌證:菌血癥；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥）；應(yīng)用小劑量肝素.（2）術(shù)前訪視1）術(shù)前評估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。2）查體時應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等.3）追問患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。4）追問異常出血史、用藥史、過敏史。5）向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時間延長、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉.6）術(shù)前用藥:適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。（3）穿刺體位：穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位。1）側(cè)臥位:取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于操作。2）坐位：臀部與手術(shù)臺邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。（4）穿刺部位：穿刺點應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。上肢：T3?4；下腹部：T12至L2；下肢：L3~4;會陰：L4~5。（5）穿刺方法：1）直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。2）旁入法:于棘突間隙中點旁開1。5CM處做局部浸潤.穿刺針與皮膚成75°角，進針方向?qū)始婚g孔刺入.（6）麻醉前準備1）常規(guī)準備吸引器、麻醉機、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。2）患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。3）進行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。4）建立靜脈通路后進行椎管內(nèi)穿刺。（7）操作常規(guī)：1）麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2）根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點,摸好間隙于穿刺點用指甲輕輕壓個痕跡。3）穿戴無菌手套，抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4）選用適當?shù)南疽哼M行大面積皮膚消毒，謹防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用.5）抽取5ml1%的利多卡因，于穿刺點作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。6）破皮針破皮。7）用左手拇、示兩指固定穿刺點皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針。依次進入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時仔細體會針尖的阻力變化。8）確定進入硬膜外腔后，測量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進入硬膜外腔3?5厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。9）拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管.10）針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導(dǎo)管。穿刺成功的指征:突破感和阻力檢測（阻力消失）；負壓現(xiàn)象；其他輔助試驗：1）氣泡外溢2）抽吸試驗3）插管試驗4）試驗用藥注入試驗量：穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管注入3~4ml局麻藥。測試麻醉平面：5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測定皮膚感覺平面，以確定麻醉平面.注入局麻藥：根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時速度要慢,每隔3~4min注入3?5ml,也可一次性注入預(yù)定量。（8）注意事項：1）麻醉穿刺過程中嚴格遵守?zé)o菌操作.2）每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外間隙。3）手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管,切忌暴力拔出，遇拔出困難時，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。4。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（1）適應(yīng)證下腹部、盆腔，肛門會陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快.連續(xù)硬膜外麻醉可提供長時間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c完成兩種方法麻醉。（2）操作1）麻醉前準備及體位同硬膜外麻醉。2）穿刺點一般選L2?3或13?4間隙。3）穿刺選正中人路，先完成硬膜外腔穿刺.取下硬膜外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進針，當蛛網(wǎng)膜穿過時有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注入，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3?4cm.退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達預(yù)定區(qū)域。4）選用腰麻藥物不同，維持麻醉時間不等。當需要延長麻醉時間或因向上平面不足時，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5?10ml即可，以后可分次追加4?6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。（3）主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻5。臂叢麻醉（臂叢神經(jīng)阻滯麻醉）（1）適應(yīng)證與禁忌證上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法.（2）操作常規(guī)麻醉前用藥:苯巴比妥鈉0.1g肌注。備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。測定基礎(chǔ)BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點即相當于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平.常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方（約C5橫突）推進,穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標志，若無異感，亦可緩慢進針，直達C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注入局麻藥15?25ml（成年人）。不宜同時進行兩側(cè)阻滯.腋路法：適用于上臂下1/3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。患者平臥去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩,在腋窩處摸到腋動脈搏動,取動脈搏動最高點為穿刺點。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動脈，右手持注射針頭,垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角20度，緩慢進針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動脈搏動擺動或出現(xiàn)異感,左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥20?40ml.注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴散.常用局麻藥:a)1%利多卡因。b)2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液。c)0。25%羅哌卡因注意事項同頸叢神經(jīng)阻滯。(3)主要意外與并發(fā)癥1)局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動脈的可能，預(yù)防與處理同頸叢阻滯。2)肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯.3)氣胸:肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進行兩肺聽診對比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診.氣胸肺壓縮＜20%可進一步觀察，吸O2,待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20%并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。4）肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強對意識、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測.5）避免同時做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴格控制單位時間用藥劑量，二者用藥時間需間隔10?40min以防局麻藥中毒。6。頸叢神經(jīng)阻滯麻醉（1）適應(yīng)證與禁忌證用于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（＞75歲）也不宜選用.（2）操作常規(guī)1）麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。2）備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。3）測定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。4）確定穿刺點：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作抬頭運動，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點或后緣與頸外靜脈交叉點為C4穿刺點；乳突尖下方1。5cm,胸鎖乳突肌后緣定為C2穿刺點;C2與C4連線中點即為C3穿刺點。每點注藥3?4ml.5）頸淺叢阻滯:左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在C4點垂直皮膚進針，遇有輕度筋膜脫空感即達胸鎖乳突肌的肌膜下,注藥8?10ml。6）改良一點法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進針，即為C4橫突，回抽無血或液體注藥6?8ml,達到同樣效果。7）常用局麻藥：1）1%利多卡因；2）0.5%羅哌卡因。（3）意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理1）局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸02,必要時面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者咪唑安定5mgiv。抽搐者咪唑安定5mg或異丙酚1?2mg/kg緩慢iv至抽搐停止即停，必要時用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。2）全脊麻與高位硬膜外腔阻滯:可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時，若針深已超過3?3。5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進針，應(yīng)重新判定穿刺點的位置，進針方向角度是否有誤或體位變動。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥.3）霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。4）喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕度呼吸困難,短時間可自行恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點法（C2、C3、。4阻滯）。5）椎動脈損傷引起血腫.三麻醉期間監(jiān)測（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測項目1。局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。2.全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、吸入氧濃度及麻醉氣體吸入濃度，呼氣末二氧化碳分壓。（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測項目.健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測①無創(chuàng)性血壓②心電圖③脈搏氧飽和度..健康病人進行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進行非心臟手術(shù)，必須選擇①心電圖②直接動脈內(nèi)測壓③中心靜脈壓④脈搏氧飽和度⑤體溫⑥尿量監(jiān)測⑦呼氣末二氧化碳分壓..重危病人必須選擇：①心電圖②直接動脈測壓③中心靜脈壓④體溫；⑤脈搏氧飽和度⑥尿量監(jiān)測⑦呼氣末二氧化碳分壓附錄一：ASA分級標準美國麻醉醫(yī)師協(xié)會於5人）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，共將病人分為六級。ASA分級標準是：第一級:體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒印５谒募墸翰⒋娌乐?，喪失日?；顒幽芰Γ?jīng)常面臨生命威脅。第五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人.一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù).附錄二：術(shù)前準備項目項目數(shù)值（叁）治療血紅蛋白80g/L可少量多次輸血白蛋白30g/L靜脈補充白蛋白脫水補液（平衡鹽溶液）電解質(zhì)紊亂補充電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡合并內(nèi)科疾病會診后治療基礎(chǔ)疾病（心臟病，高血壓，肺疾?。┬睦矸矫骊P(guān)心、鼓勵，解釋，必要時使用藥物胃腸道禁食、禁飲成人禁食12h,禁飲4h。小兒禁食（奶）4—8h,禁水2-3h.基本情況張口度，有無義齒，肺功能等注有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療;但以洋地黃維持治療者，手術(shù)當天應(yīng)停藥。長期服用8—受體阻滯劑治療心絞痛、心律失常或高血壓者，最好術(shù)前停藥24?48小時；如因停藥后癥狀加重者,可恢復(fù)用藥直至手術(shù)當天.選擇抗高血壓藥時，應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制劑，以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩；其它降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當天，避免因停藥而發(fā)生血壓過度波動.③呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)檢查肺功能、血氣分析和肺x片；停止吸煙至少2周，并進行呼吸功能訓(xùn)練；行霧化吸入和胸部物理治療以促進排痰；應(yīng)用有效抗生素3?5天以控制急、慢性肺部感染。④糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于8。3mm。l/L,尿糖低于（++）,尿酮體陰性。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù)；如需立即手術(shù)者，也可在手術(shù)過程中補充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風(fēng)險性明顯增加。附錄三:門診無痛人流操作規(guī)范一對象門診需要進行無痛人流患者。二禁忌證.飽胃或禁食水時間不足者；.有嚴重上呼吸道梗阻或無法保持上呼吸道通暢者；.其它麻醉醫(yī)師認為不宜行門診靜脈麻醉者。三操作流程及技術(shù)方法1麻醉前檢查，下述內(nèi)容不達標不得進行麻醉:有心電圖診斷報告或明確無相關(guān)麻醉禁忌征；患者本人或授權(quán)委托人簽鏡麻醉同意書；一般狀態(tài)較好的患者(ASAI?II)可用簡單透皮針,ASAIII級以上患者要打好留置針，并妥善固定，接林格氏輸注；心電圖、SPO2、血壓此三項為必測內(nèi)容；吸引器電源開啟正常，接好各種管道，負壓正常可用；麻醉機氣密性測試過關(guān)，可隨時進行面罩加壓輔助呼吸；氣管插管用具完備，處于隨時可使用狀態(tài)；2協(xié)助患者擺成合適體位；3用藥方法和順序如下：M受體拮抗藥：阿托品0。2~0.5mg；鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼10~30ug；脈麻醉藥：①丙泊芬緩慢靜脈推注，首劑1?2mg/Kg,密切觀察生命體征，等患者進入麻醉狀態(tài)后，以3~8mg/kg。h體重維持用藥：②依托咪酯緩慢靜脈推注，密切觀察生命體征，等患者進入麻醉狀態(tài)后，以0.2?0.6mg/kg。h體重維持用藥；察手術(shù)診療過程與檢查醫(yī)生溝通，準備退鏡時停止用藥。.待患者神志清醒后，拔除靜脈針，并作好靜脈壓迫止血；.在護士協(xié)助下送患者回門診蘇醒室休息，并叮囑相關(guān)注意事項：自我感覺完全清醒后再下床活動，最好有陪護人員在場，6小時內(nèi)不得駕車。四并發(fā)癥及其預(yù)防.呼吸循環(huán)抑制：嚴格控制注藥速度，嚴密監(jiān)測，及時處理，保障供氧；.心動過緩:術(shù)前給予一定量的阿托品，術(shù)中嚴密監(jiān)測，及時處理；.惡心嘔吐：可提前靜注胃復(fù)安10mg；.蘇醒延遲：嚴格控制注藥速度和劑量，及時與檢查醫(yī)生溝通，掌握好停藥時間，嚴密監(jiān)測。第二部分：麻醉科常見應(yīng)急預(yù)案一.胎盤早剝與前置胎盤患者處理二.局麻藥中毒處理預(yù)案三.急性創(chuàng)傷性患者處理預(yù)案四.術(shù)中急性肺栓塞麻醉處理預(yù)案五.過敏性休克應(yīng)急預(yù)案六.術(shù)中心肌缺血應(yīng)急預(yù)案七.羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案八.急診插管.胎盤早剝與中央前置胎盤患者的麻醉處理常規(guī)妊娠晚期出血，又稱產(chǎn)前出血，常見于胎盤早剝和前置胎盤患者。對母體和胎兒的影響主要為產(chǎn)前和產(chǎn)后出血及繼發(fā)病理生理性損害，產(chǎn)婦失血過多可致胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至死亡。一麻醉前準備.評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度.重視血小板計數(shù)并做DIC篩選試驗.警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治.行深靜脈穿刺置管，有必要時行有創(chuàng)動脈監(jiān)測二麻醉選擇.產(chǎn)婦出血較少，無休克表現(xiàn)，出凝血時間正常的患者可以選用椎管內(nèi)麻醉，同時注意快速輸液，補充血容量。.凡母體有活動性出血，低血容量性休克，有明確的凝血功能異?；駾IC,要選擇全身麻醉。尤其是胎盤早剝的患者，更應(yīng)警惕DIC的發(fā)生.二.局麻藥中毒處理預(yù)案一預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)突出的表現(xiàn)是驚厥，毒性反應(yīng)發(fā)生時可影響到呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，嚴重者可危及生命，因此預(yù)防毒性反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。預(yù)防對策：1開放靜脈輸液，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定；2麻醉前給予苯二氮卓類藥物，如地西泮、咪達唑侖；3應(yīng)用局麻藥應(yīng)使用最低有效劑量濃度，避免單次用藥過量；4適量加入血管收縮劑如腎上腺素，以減慢吸收速度和延長麻醉作用時效；5防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復(fù)抽吸，可先注射實驗劑量以觀察反應(yīng)；6警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動;此時應(yīng)立即停止注射，采用過度通氣以提高大腦的驚厥閾值二處理適當?shù)倪^度通氣是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的有效措施。因為可以增加腦供氧，降低了由于。02的作用而產(chǎn)生腦興奮，降低腦血流，減少局麻藥入腦。1。輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀處理： 停止給局麻藥,安定5mg,普通面罩給氧2。嚴重者則出現(xiàn)胸悶，頭痛，心悸，全身肌肉抽搐至驚厥，因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快；處理：①利多卡因?qū)е轮卸荆和Ｖ菇o局麻藥,安定5mg，面罩給氧；②長效局麻藥導(dǎo)致的中毒：a)停止給局麻藥，安定5mg，面罩給氧；b)20%脂肪乳100mliv(2min)；20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(總量〈4mg/kg)；③病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。3。心臟毒性：心律失常(心動過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫)、QRS增寬、血壓下降。處理：①20%脂肪乳100mliv(2min)；20%脂肪乳150mlivgtt(15min(總量〈4mg/kg)；②異丙腎上腺素③請求支援上級醫(yī)師和科室主任到場；④病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)4.心臟驟停:處理①立即實施心肺復(fù)蘇；②腎上腺素1mgiv；③20%脂肪乳100mliv（2min），如果在心臟停止前已輸脂肪乳，總量已達4mg/kg,則直接到步驟（7）；④除顫或腎上腺素1mgiv（觀察2min）⑤重復(fù)步驟（3）;⑥重復(fù)步驟（4）；⑦20%脂肪乳300mlivgtt（15min）（總量＜8mg/kg）；⑧繼續(xù)治療……向醫(yī)務(wù)科匯報；⑼終點：a）病情好轉(zhuǎn)，清醒，生命體征平穩(wěn)返病房；b）病情好轉(zhuǎn)，生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送ICU；c）搶救無效，宣布死亡.三.急性創(chuàng)傷病人應(yīng)急預(yù)案1快速評價患者的病情收到手術(shù)通知后，一線麻醉醫(yī)生必須對患者進行麻醉前訪視。時間允許者去病房訪視，時間不允許者，以盡可能快的方式盡可能多的掌握病情。重點評估內(nèi)容如下：入院診斷、身份和病情確認單發(fā)傷或是多發(fā)傷，是否合并顱腦、胸部損傷，是否有肝臟及其他內(nèi)臟破裂，有無脊柱的損傷等。氣道是否通暢是否已存在氣道梗阻，飽食后發(fā)生創(chuàng)傷的病人，特別是過量飲酒或用藥的患者應(yīng)特別注意是否已發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸酌情況.快速評價呼吸循環(huán)功能測血壓及心率，判斷有無循環(huán)衰竭.對嚴重呼吸循環(huán)功能受損隨時有呼吸循環(huán)驟?？赡艿牟∪?，應(yīng)采取積極的復(fù)蘇措施，盡可能防止呼吸心跳驟停的發(fā)生。自接診開始要持續(xù)觀察病情，應(yīng)隨時進行再評估特別在預(yù)計應(yīng)出現(xiàn)的治療反應(yīng)未能出現(xiàn)，及生命體癥和化驗指標情況惡化時，應(yīng)仔細尋找可能的原因，如未能明確診斷的顱腦損傷、腹腔內(nèi)出血、肺的損傷、腹膜后血腫、大血管破裂內(nèi)出血等。創(chuàng)傷的結(jié)果可能只是即時的，但一切都有可能延遲發(fā)生，對此應(yīng)保持高度警惕。必要時應(yīng)向術(shù)者和家屬進一步了解現(xiàn)場以及其他有關(guān)情況，以便作出準確的判斷和估價.2麻醉處理.適當?shù)穆樽砬坝盟帉?chuàng)傷病人為減輕病人的憂慮與疼痛應(yīng)適量給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但這必須在病情基本診斷清楚，并對病人進行迅速而有效的呼吸循環(huán)復(fù)蘇基礎(chǔ)上。應(yīng)從小劑量開始，并密切觀察催眠鎮(zhèn)痛的效果以及對呼吸循環(huán)的影響，逐步增量至效果滿意.切忌快速靜脈內(nèi)大劑量單次給藥.對于無意識及定向力障礙病人，術(shù)前禁用止痛藥?？蛇x藥物：咪唑安定、阿托品、東莨菪堿等.2。盡快建立可靠的的靜脈通路.麻醉處理原則合理選擇麻醉藥物，適量、不抑制呼吸和循環(huán)，適度控制應(yīng)激。充分鎮(zhèn)痛、合理鎮(zhèn)靜。.氣道與呼吸管理是創(chuàng)傷急救的重點，常關(guān)系到復(fù)蘇搶救的成敗，意識喪失的急創(chuàng)病人，氣道常失去保護，應(yīng)最先考慮處理。及時清理口腔與咽部的分泌物、血液、胃內(nèi)反流物及其他異物，使頭偏轉(zhuǎn)向一側(cè)，盡可能拖起下頜，以麻醉面罩扣緊口鼻部以免漏氣，實施輔助或加壓人工通氣.如感覺阻力過高，胸廓起伏不好則應(yīng)考慮氣道有不全或完全梗阻，須盡快放入口咽通氣道以恢復(fù)通暢.若已具備氣管插管條件，可直接行氣管內(nèi)插管?？筛鶕?jù)病情采用清醒插管或快速系列誘導(dǎo)麻醉后氣管插管，若為頸椎損傷爆裂骨折的病人，可經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。如經(jīng)鼻盲插管，經(jīng)鼻或口纖維氣管鏡引導(dǎo)插管.5。循環(huán)支持根據(jù)患者的循環(huán)狀態(tài)，即時采取循環(huán)支持措施。擴容、血管活性藥物的合理應(yīng)用。6。嚴密監(jiān)測對創(chuàng)傷病人的監(jiān)測十分重要。無創(chuàng)血壓、心電圖及血氧飽合度、呼吸、潮氣量、分鐘通氣量、呼末二氧化碳分壓、體溫、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓監(jiān)測及血液化學(xué)監(jiān)測等均有重要指導(dǎo)意義。7。處理并發(fā)癥，保護臟器功能嚴重創(chuàng)傷后可發(fā)生許多并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血、膿毒血癥.麻醉期的處理也應(yīng)注意采取預(yù)防性措施，以減少其發(fā)生。術(shù)后麻醉蘇醒延遲有許多原因.如術(shù)前未能診斷的頭部損傷，長時間低血壓休克或缺氧酒精及毒品過量的腦損傷也可延長復(fù)蘇時間。甲醇中毒可以導(dǎo)致意識喪失的延長，并有代酸的表現(xiàn)，伴糖尿病的損傷，應(yīng)考慮低血糖或高血糖的可能。低體溫可導(dǎo)致蘇醒延遲，如措施得當完全可避免其發(fā)生。術(shù)中各項操作應(yīng)遵循無菌原則，減少術(shù)后各種感染發(fā)生的可能.創(chuàng)傷病人的救治過程，還應(yīng)注意采取有效措施，保護未受損傷器官系統(tǒng)的功能。如此兼顧方可使復(fù)蘇搶救治療獲得成功。3多發(fā)性損傷的處理重要臟器的損傷與危及生命安全的損傷應(yīng)首先處理。然而有些情況下，在麻醉誘導(dǎo)時并非所有的損傷都可以明確診斷出來，隨著時間的推移，有些損傷病變可能比最初的目標還要大。氣血胸、心包填塞、腹內(nèi)出血、顱內(nèi)出血等都可以延遲發(fā)生。要特別注意尋找有無頸椎的損傷。未被診斷出頸椎損傷的病人，在氣管插管操作時會造成永久性神經(jīng)后遺癥。頭部損傷常伴胸內(nèi)及腹內(nèi)的損傷。頭腹聯(lián)合傷難以評估。閉合性頭部損傷很少表現(xiàn)明顯的低血壓。頭部損傷的病人可出現(xiàn)意識混亂、健忘或意識損傷.所有癥狀很像酒精中毒，但后者有很強的乙醇氣味。頭部的損傷最可能伴有頸部的損傷，故復(fù)合外傷患者意識障礙不能判別頸椎是否損傷的情況下，移動牽拉病人的頸部是很危險的.如充分復(fù)蘇后仍有低血壓，應(yīng)懷疑有膽內(nèi)出血、氣胸、心包填塞、粉碎性骨折出血或脊髓橫斷。整個圍麻醉期都應(yīng)隨時對患者創(chuàng)傷的病情重新再評估.體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征.患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。術(shù)中急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)及嚴重程度取決于栓塞的部位，程度，對氧合功能和血流動力學(xué)的影響程度。非全麻手術(shù)下的患者可出現(xiàn)煩躁，意識不清，昏厥，甚至猝死。而全身麻醉手術(shù)下的患者可出現(xiàn)：1。嚴重的心動過速（大于120次/分）2.難以改善的低血壓狀態(tài)（血管活性藥物改善不佳）3。低氧狀態(tài)，氧分壓下降，脈搏血氧飽和度下降，嚴重可出現(xiàn)紫紺4.呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測突然下降，血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓異常增高5。中心靜脈壓增高（肺動脈痙攣所致）6.D二聚體明顯增高7。心電圖檢查可見右室梗阻表現(xiàn)：電軸右偏，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺性P波，T波倒置等可出現(xiàn)心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。術(shù)中麻醉處理流程一脫離誘因術(shù)中可疑肺栓塞的患者，應(yīng)立即停止誘發(fā)或加重肺栓塞的因素，如:對于下肢靜脈栓塞者，應(yīng)立即停止下肢止血帶的使用；考慮氣體栓塞的患者，應(yīng)立即停止氣腹的使用；考慮羊水栓塞者，應(yīng)立即分娩。二緊急處理1、病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、快速給氧，流量4—6L/min,并注意保持氣道通暢.3、迅速止痛，給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min以控制劇烈胸痛，必要時重復(fù)使用.4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0。5-1mg肌注，必要時重復(fù)給于。5、迅速開辟靜脈通道并及時抽送檢驗標本.6、溶栓抗凝治療，可采取以下措施：(1)肝素：首劑50—70mg加生理鹽水20ml靜注。以后每4h重復(fù)一次；或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24ho8-10d后減量。(2)溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或r-tPA.尿激酶20000IU/kg/2h,外周靜脈滴注，溶栓時間窗在14天以內(nèi)。7、積極抗休克治療，采取以下措施：(1)補充血容量。(2)維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(多巴酚丁胺，2—20ug/(kg.min)靜滴；多巴胺，3—5ug/(kg.min)靜滴)(3)及時糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰，必要時應(yīng)用強心劑和利尿劑。(1)西地蘭0。4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。(2)毒毛花苷K0。25mg稀釋后靜注.(3)利尿劑：吠塞米,20—100mg靜推或吠塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。(4)擴血管劑:硝酸甘油，以20ug/min靜滴;硝普鈉0o3-5ug/(kgomin)；酚妥拉明，001mg/min靜滴，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1o5-2mg/min9、術(shù)后帶管送ICU繼續(xù)治療。五.術(shù)中過敏反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案一快速診斷1過敏反應(yīng)一定伴有血壓下降和心動過速，也可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、眼眶周圍水腫、低氧血癥和心律失常等癥狀；2癥狀一般在注射藥物后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，偶有延遲反應(yīng)發(fā)生。皮膚潮紅為常見癥狀，尊麻疹可有可無，有些病人可發(fā)生凝血障礙和白細胞減少；3全身或局部麻醉下均不能對機體起到保護作用而使過敏反應(yīng)免于發(fā)生，相反卻會促使化學(xué)介質(zhì)釋放，加重過敏反應(yīng)癥狀，原因為麻醉可使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放減少，特別是腎上腺素的釋放；4術(shù)中使用各類麻醉藥物、抗生素、輸血及血制品、輸液、其它輔助用藥、體內(nèi)植入生物材料等，均應(yīng)嚴密監(jiān)測，防治過敏事件發(fā)生.二過敏反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案1嚴格查對制度，按說明書需做過敏原實驗的一率認真執(zhí)行；2立即停止可疑用藥，更換輸液管道，支持呼吸，必要時可經(jīng)面罩或鼻管等方式給患者供氧；嚴重威脅生命的過敏反應(yīng)，需進行氣管插管輔助呼吸；3應(yīng)用地塞米松5—10mg小壺注入；4腎上腺素的應(yīng)用：當成人發(fā)生危及生命的過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素10?100口g,而后每1?3分鐘重復(fù)一次，劑量可酌情加倍，直至血壓回升并穩(wěn)定。若未危及生命，可皮下注射濃度為1：1000的腎上腺素；5積極輸液，維持循環(huán)穩(wěn)定：若癥狀嚴重，使用血管活性藥物，盡快恢復(fù)血容量和血壓；①多巴胺：150mg+35mlNS靜滴8?10ml/h②BP持續(xù)不升：多巴胺、阿拉明聯(lián)合使用劑量：阿拉明200mg+多巴胺200mg靜滴，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)6氨茶堿的應(yīng)用：氨茶堿還具有松弛平滑肌的作用，常用劑量為3~5mg/kg靜脈滴注；7抗組胺藥的應(yīng)用：成人可靜脈注射鹽酸異丙嗪（非那根）：25mgim。六。術(shù)中心肌缺血應(yīng)急預(yù)案一術(shù)中心肌缺血臨床表現(xiàn)清醒病人會出現(xiàn)心絞痛；監(jiān)護儀（常用H導(dǎo)聯(lián)）可見心律失常。圍術(shù)期心肌缺血診斷標準水平、下斜型ST段壓低0.1mv；在非Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0。1mv；緩慢上斜型ST段壓低0.2mv.術(shù)前ECG異常，如左室肥大、LBBB、Q波、預(yù)激和起搏等，增加對ECG的分析難度，LBBB提示預(yù)后不良,新出現(xiàn)的LBBB提示左前降支缺血。二心肌缺血的圍術(shù)期管理1心肌缺血病人術(shù)前處理：1）掌握麻醉手術(shù)適應(yīng)征，心肌缺血患者為麻醉手術(shù)相對禁忌癥，非搶救性手術(shù)不宜進行。2）一般處理休息、吸氧、心能量儲備；對因處理控制高血壓、改善心肌供血、糾正心律失常