從中醫(yī)學解讀與外感病證相適宜辨證方法選擇與運用第1頁/共106頁生命體的結(jié)構(gòu)第2頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第2頁/共106頁2、中醫(yī)健康觀、病證觀

健康：生命體內(nèi)和諧狀態(tài)，與自然界達成和諧狀態(tài),與社會達成和諧狀態(tài).疾?。荷w的這三種和諧狀態(tài)被打破。證：生命體的失和諧狀態(tài)的關(guān)鍵癥結(jié)第3頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第3頁/共106頁3、中醫(yī)學思維的運用對臨床醫(yī)生來說，最基本的是在整體觀念指導下的個性化辨證論治的方法?！搬t(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵。一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要?！?/p>

領(lǐng)會中醫(yī)學精神和運用中醫(yī)學思維第4頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第4頁/共106頁中醫(yī)學治病與辨證證既是生命體失和諧狀態(tài)的關(guān)鍵癥結(jié)。中醫(yī)治病的過程就是找出導致該狀態(tài)的關(guān)鍵癥結(jié)（辨證），解除該狀態(tài)的過程（論治）的過程。中醫(yī)臨證，應(yīng)注意三結(jié)合即辨證與辨病相結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，傳統(tǒng)用藥與現(xiàn)代研究相結(jié)合。必須打破一些固相思維和誤區(qū)。第5頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第5頁/共106頁疾病類屬劃分第6頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第6頁/共106頁第二個問題：病證類屬與辨證方法選擇1、病證類屬(1)內(nèi)傷?。ㄖ卦趥?---人生命體自身的失和諧狀態(tài)

i)耗精、傷陽、滯陰ii)動搖五志(2)外感?。ㄖ卦诟校?---人生命體與自然界的失和諧狀態(tài)

i）六淫ii）瘟疫

ⅲ)七情(3)精神動作行為病----人生命體與社會的失和諧狀態(tài)

第7頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第7頁/共106頁自然界社會氣血臟腑津液外感病精神行為病內(nèi)傷病疾病類屬人體第8頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第8頁/共106頁2、辨證方法選擇

疾病類屬不同，各有其主要的最為相宜的辨證方法。各得其法，為相宜。外感病–

（傷寒）六經(jīng)辨證、（溫熱）衛(wèi)氣營血辨證、（濕疫）三焦辨證……內(nèi)傷病–

臟腑辨證、氣血津液辨證精神行為病–志意辨證辨證第9頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第9頁/共106頁第三個問題：外感病辨證第10頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第10頁/共106頁外感病-------重在感傷人生命體與自然界的失和諧狀態(tài)

1、六淫--重在感--人體因素占主導交感、感傷–

傷形破氣害命2、瘟疫--重在傷—病邪因素占主導因病邪、體質(zhì)不同，產(chǎn)生不同的感傷第11頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第11頁/共106頁肌腠-傷風暑濕溫熱膚腠-傷寒外感途徑口鼻氣道消化道皮膚第12頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第12頁/共106頁外感---感傷寒、溫、濕、疫為代表傷寒---傷陽氣、傷形體--六經(jīng)及六經(jīng)辨證溫熱---傷氣、耗陰--衛(wèi)氣營血及其辨證濕疫---影響氣化代謝--三焦氣化及其辨證第13頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第13頁/共106頁外感病證-感冒、流感病證類屬剖析：

感冒感，感受的意思：冒，沖犯、侵襲的意思，具有外邪侵犯人體引起發(fā)病的含義。

感冒是感受風邪或時行病毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮等為主要臨床表現(xiàn)的一種外感病證。第14頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第14頁/共106頁外感病證-感冒、流感病癥類屬剖析：

時行感冒：病情嚴重，在一個時期內(nèi)廣泛流行，傳染迅速稱為時行感冒。清代，隨著溫病學的發(fā)展，又提出時行感冒之名，對本病的辨證論治有了進一步的充實。表現(xiàn)：暴發(fā)流行，全身癥狀較重，高熱、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽

第15頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第15頁/共106頁病因剖析風寒病邪外感病邪

溫熱時毒正氣不足，腠理不固寒溫失調(diào)疲勞過度稟賦不足起居失常第16頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第16頁/共106頁病機剖析外感風寒溫熱疫毒口鼻皮毛腠理失調(diào)衛(wèi)氣不固肺失宣肅肺氣上逆肺系癥狀肺衛(wèi)失調(diào)正邪相搏全身癥狀

感冒第17頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第17頁/共106頁防治對策寒---皮毛而入-----沿六經(jīng)傳變---衛(wèi)陽郁閉----發(fā)汗-----麻黃湯熱---口鼻而入------犯肺-----肺衛(wèi)失宣----宣肺散邪-----銀翹散表寒里熱----風寒束表，熱結(jié)于里--疏風宣肺，透表清熱---麻杏石甘湯第18頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第18頁/共106頁風寒風寒衛(wèi)氣被遏營陰郁滯肺失宣降第19頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第19頁/共106頁惡寒第20頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第20頁/共106頁主要癥狀體征辨證--寒熱流涕：有涕為寒，無涕為熱；汗出：無汗為寒，有汗為熱；咽痛：不痛為寒，咽痛為熱；口渴：不渴為寒，口渴為熱；面色：青白、灰垢為寒，紅赤為熱；精神：不振為寒，煩躁為熱；舌脈：舌淡苔薄白為寒，舌紅苔薄黃為熱如果兩者兼有，則為寒熱錯雜。第21頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第21頁/共106頁發(fā)熱惡寒咳嗽鼻塞周身疼痛發(fā)熱口渴咽痛衛(wèi)氣同治表里雙解清解外邪養(yǎng)精通腑扶正＋祛邪清肺化瘀調(diào)節(jié)免疫肺與大腸相表里宣肺泄熱（清代《溫病條辨》）

銀翹散±麻杏石甘湯

（漢代《傷寒論》）

（明代《瘟疫論》）

通腑泄肺先證用藥截斷病勢

“積極干預(yù)”的策略“清解，宣泄”第22頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第22頁/共106頁瞧瞧!第23頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第23頁/共106頁外感病---其他辨證蹊徑

往往是體質(zhì)(60~80%)+病邪的結(jié)果第24頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第24頁/共106頁陽實質(zhì)陽虛質(zhì)陽實質(zhì)平素嗜食辛辣肥甘，精神亢奮，煩躁易怒，聲高氣粗，不怕冷反怕熱易在氣滯的基礎(chǔ)上，兼出現(xiàn)胸腹灼熱，甚或面紅目赤，頭脹頭痛，眩暈耳鳴，口苦口穢，口渴喜冷飲，小便短赤，大便干燥秘結(jié)，易鼻衄。舌質(zhì)紅，口舌糜爛，牙齦腫痛，苔黃。陽虛質(zhì)在氣虛的基礎(chǔ)上，兼見形寒怕冷，肢涼欠溫，口和不渴或喜熱飲，小便清長、夜尿頻多，泄瀉清谷等寒象。觀其面色蒼白，倦臥喜靜，舌苔濕潤多津。相對較耐暑熱不耐寒冷，一旦得病，易從寒化而益?zhèn)枤猓赘幸咛N濕，積成痰濕壅滯。第25頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第25頁/共106頁陽實質(zhì)防治：（1）飲食宜清潤，忌過飽燥烈，少食油膩膏梁厚味及烹炸之品，在科學均衡飲食的基礎(chǔ)上，不過敏的前提下，適當選擇銀耳、仝蒿冬瓜等。（2）情志宜調(diào)暢，忌暴戾，防任縱欲性。（3）舌紅苔厚、口臭、便干、溲赤、性急、手足心熱、夜臥夢語、躁擾，輕則酌服保和丸，重者以黃連上清丸、內(nèi)疏黃連湯調(diào)理。（4）衣勿過暖，動勿剛猛，被露頭足，尤其暑夏季節(jié)，適當飲水，居處常通風，多做戶外活動。第26頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第26頁/共106頁陽虛質(zhì)防治：（1）飲食宜清淡富營養(yǎng)，在科學均衡飲食的基礎(chǔ)上，在不過敏的前提下，適當選擇海藻、香菇、獼猴桃等，忌食寒涼生冷，避免難消化刺激食品。（2）情志宜和順，忌壓抑，防沉迷溺愛和訓斥。（3）舌淡苔膩，納少無味，便軟量多，手足不溫，宜酌服啟脾丸、玉屏風、調(diào)理。（4）衣宜保暖，適時加衣，居處常通風，鍛練應(yīng)循序漸進，多曬太陽，注意頭、足、手保暖。第27頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第27頁/共106頁滲出性體質(zhì)兩歲左右肥胖幼兒，易患外感、喘鳴，皮膚肌肉松軟，易發(fā)濕疹、蕁麻疹、痱子等皮膚疾患，且時常食欲不振、腹瀉者.治方五苓散（以頭痛、腹瀉、浮腫、口渴、小便減少、易發(fā)痱子為指征）黃芪建中湯（以表里俱虛，盜汗多、腹痛重、潰瘍滲出難愈合為指征）；第28頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第28頁/共106頁腺病質(zhì)體質(zhì)三歲至八歲左右小兒，易患扁桃體炎，反復呼吸道感染，頸部及下頜淋巴結(jié)炎，平素睡眠不安，食欲不振或偏食，腹直肌緊張，季肋下抵抗、壓痛.治方小柴胡湯（以食欲不振、胸脅苦滿為指征）柴胡清肝湯（四物湯+黃連解毒湯加桔梗、薄荷、牛子、天花粉。以皮膚淺黑，扁桃體、頸部及下頜淋巴結(jié)經(jīng)常發(fā)炎，腹直肌緊張、季肋下抵抗為指征）第29頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第29頁/共106頁神經(jīng)質(zhì)體質(zhì)體質(zhì)虛弱，易疲勞，經(jīng)常腹痛，食欲不振，面色萎黃，動作遲緩，易患外感，脈診腹診皆無力者，治方六君子湯（以胃腸虛、食欲不振，面色萎黃，乏力為指征）補中益氣湯（以疲倦乏力、口淡無味，脈散大無力，易于外感為指征）小建中湯（以脾虛為重，易疲勞，經(jīng)常腹痛，喜食甘味，多有鼻衄，動作遲緩，脈力腹力較弱為指征）。第30頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第30頁/共106頁外感病---其他辨證蹊徑往往是質(zhì)勢（易感性、趨同性、特異性）+病勢（嗜異性、趨同性、特異性）的結(jié)局第31頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第31頁/共106頁[感冒為例]〈初期〉A(chǔ)、葛根湯證：陽實體質(zhì)，以身體強痛、無汗發(fā)熱、項背炎癥充血癥狀有緊張感、脈浮有力為指征。B、麻黃湯證：體實之人，以惡寒、無汗、發(fā)熱、身痛、骨節(jié)痛疼、咳嗽劇烈為指征。以不出汗為著眼點。用后一般發(fā)汗而愈，也有汗不出尿量增加而熱退者。C、桂枝湯證：體弱之人，外感風寒，以惡寒、惡風、發(fā)熱、頭痛、身體痛疼、自汗、脈浮弱為指征。以體弱及病后無力，有自汗傾向為著眼點。D、香蘇飲證：胃腸虛弱或神經(jīng)質(zhì)體質(zhì)患兒感冒，以頭痛、發(fā)熱、惡寒、胸中心下痞塞、心緒不佳為指征。宜于內(nèi)傷兼外感之證，內(nèi)有宿食停飲或氣郁，感冒癥狀輕，脈多沉弱。感冒兼吐瀉者，用錢氏白術(shù)散。第32頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第32頁/共106頁[感冒]〈中后期〉A(chǔ)、小柴胡湯證：身體較瘦或筋骨質(zhì)，以感冒發(fā)熱數(shù)日后，往來寒熱，或雖熱退而不思飲食，口苦、咳嗽、胸脅苦滿，舌苔白為指征。脈既有力，腹壁又緊，胸內(nèi)壅塞脹滿，心窩發(fā)硬，肋下壓痛，上腹角狹窄。B、五苓散證：適宜于服用了退熱劑和感冒藥之后，出現(xiàn)口渴、飲水即吐及尿量減少者。C、竹茹溫膽湯證：感冒恢復期，以余熱纏綿，或即使熱退，但身體不爽，咳嗽、痰多，惡心、嘔吐，難于安睡，舌苔厚膩為指征。第33頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第33頁/共106頁[肺炎為例]〈初起〉小青龍湯證：宜于小葉肺炎初期，頭痛，惡寒，發(fā)熱，咳嗾，胸痛，咳清稀痰涎者。服藥后，若小便利則降熱。口渴者，加生石膏5-10克。大青龍湯證：用于體質(zhì)強壯的較大兒童患大葉肺炎初期，使用指征，脈浮緊，高熱惡寒，口渴，煩躁。但要注意，素體較弱，患感冒為小青龍湯證或桂枝湯證的人，有時也可表現(xiàn)為本證。第34頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第34頁/共106頁[肺炎]〈極期〉

大柴胡湯證：多用于大葉性肺炎，也可用于小葉性肺炎。病后數(shù)日，表證已去，呈弛張熱時使用，以體壯、胸脅苦滿重、脈有力為指征。使用本方的患者，還可表現(xiàn)飲食后則感心下部不適加劇，咳嗽加劇，或有便秘。柴陷湯證：用于大葉性肺炎，發(fā)病經(jīng)過數(shù)日以后，表證已去而呈弛張熱，劇咳，痰粘難出，胸部痛疼而有壓迫感，呼吸困難者。小柴胡湯證：用于早晚熱度起伏很大，咳嗽及呼吸困難不劇者。柴胡桂枝干姜湯證：多用于虛弱體質(zhì)小葉性肺炎?；颊哂信吕涓斜扰聼嵘酰嫔患?，臍部易感動悸，口干，頭汗或盜汗等癥。桃核承氣湯證：用于大葉性肺炎，高熱，便秘，意識不清而小腹急結(jié)者。第35頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第35頁/共106頁[肺炎]〈恢復期〉竹葉石膏湯證：用于大葉性肺炎的恢復期及小兒肺炎遷延熱不降，咳嗽不減者。其方證有二：一是口唇干燥、皮膚干燥，口渴；二是尿量少，色深。竹茹溫膽湯證：用于熱邪殘留，咳嗽痰多或惡心而不能安眠，夢多而神經(jīng)過敏者。第36頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第36頁/共106頁[肺炎]〈陰證肺炎〉

麻黃附子細辛湯證：用于虛弱患者肺炎初起，有表證，脈沉小，熱不太高。真武湯證：用于虛弱患者的肺炎，使用指征有三：其一，體溫高而患者少有熱感，冷，脈弱，舌濕潤；其二，少有熱感，時有搖晃狀目眩，倦怠；其三，病癥似麻黃湯證、葛根湯證，服用這些處方后，體溫反而上升，咳嗽咳痰加劇，脈浮但相當弱。另外，本證伴有便秘者，脈多遲弱，切勿誤作承氣湯證。四逆湯證：用于患者體溫雖高，脈遲弱，手足厥冷，尿清色淡，口不渴，若更見煩躁劇烈者，則易用茯苓四逆湯。第37頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第37頁/共106頁心身健康最重要！第38頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第38頁/共106頁第四個問題:精神行為病辨證精神動作行為病(情志)人生命體與社會的失和諧狀態(tài)第39頁/共105頁

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各得其法，為相宜。

《素問．疏五過論篇第七十七》帝曰：凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并。醫(yī)工診之，不在藏府，不變軀形，診之而疑，不知病名。身體日減，氣虛無精，病深無氣，灑灑然時驚，病深者，以其外耗于衛(wèi)，內(nèi)奪于榮。良工所失，不知病情，此亦治之一過也。第40頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第40頁/共106頁論裁志意，必有法則《內(nèi)經(jīng)》早已向我們描述了一種既非外感，又非臟腑軀形損傷，醫(yī)工診之而疑，不知病名的病證類屬。“故貴脫勢”失意，意失脫“主于營為”職能，行為異常，名曰脫營，“始富后貧”，名曰失精，病因

“嘗貴后賤，嘗富后貧”，形成途徑“外不中邪，病從內(nèi)生”，病位“不在藏府”，臨床表現(xiàn)“不變軀形，灑灑然時驚”，病性“氣血未并”無形軀結(jié)構(gòu)損傷，病機演變病深則“五氣留連，病有所并”“以其外耗于衛(wèi)，內(nèi)奪于榮”，“雖不中邪，精神內(nèi)傷，身必敗亡”，“雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣”。第41頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第41頁/共106頁論裁志意，必有法則“圣人之術(shù)，為萬民式，論裁志意，必有法則，循經(jīng)守數(shù)，按循醫(yī)事，為萬民副，故事有五過四德，汝知之乎？”（《素問.疏五過論篇第七十七》），《素問.徵四失論篇第七十八》“循經(jīng)受業(yè)，皆言十全，其時有過失者，請聞其事解也”。“夫經(jīng)脈十二，絡(luò)脈三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也。所以不十全者，精神不專，志意不理，外內(nèi)相失，故時疑殆”。第42頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第42頁/共106頁精神動作行為異常病證相宜辨證體系的可能選擇

時至今日，我們同樣面對《內(nèi)經(jīng)》時代描述的諸如“脫營”“失精”之類的生命體精神動作行為異常狀態(tài)病證，試問如何做到診之不疑、知其病情、名其類屬、精神專、志意理、外內(nèi)不相失？能否避免五過之首過、四失之首失？精神動作行為異常疾病類屬是軀體、功能、社會心理行為改變的復合體，更重要的是以精神動作行為狀態(tài)的異常為核心，而不是臟腑形體結(jié)構(gòu)損傷為主。因而臟腑形體結(jié)構(gòu)損傷病證最相宜的辨證方法未必與精神動作行為疾病也最相宜。疾病類屬不同，各有其主要的最為相宜的辨證方法。各得其法，為相宜。。第43頁/共105頁

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《靈樞.本藏第四十七》

人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合者也。志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。是故血和則經(jīng)脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密;志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。寒溫和則六府化谷，風痹不作，經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣。此人之常平也。第44頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第44頁/共106頁《靈樞.本藏第四十七》五藏者，所以藏精神血氣魂魄者也。六府者，所以化水谷而行津液者也。五藏者，所以參天地，副陰陽，而連四時，化五節(jié)者也。五藏者，固有小大高下堅脆端正偏傾者；六府亦有小大長短厚薄結(jié)直緩急。凡此二十五者，各不同，或善或惡，或吉或兇，請責其方”。第45頁/共105頁

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“志意論裁，已有法則”人體血氣精神、經(jīng)脈、衛(wèi)氣、志意等各要素的和諧，構(gòu)成了其生命體的形體、心理、社會功能的健康狀態(tài)，這種血氣精神，經(jīng)脈，衛(wèi)氣，志意御精神、收魂魄、適寒溫、和喜怒等生理、心理、社會功能和諧狀態(tài)的被打破，就形成了：筋骨、關(guān)節(jié)、分肉、皮膚、腠理、關(guān)闔異常；精神專直、魂魄收散、悔怒起制失常，五藏受邪；六府化谷，風痹，經(jīng)脈通利，肢節(jié)安和失宜等外感、形體、精神動作行為不同類別的疾病。足見《本藏·第四十七》等篇章已存在區(qū)分志意病、形體病類別及選擇各自相宜辨證論治方法的取向，后世醫(yī)家正是在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)建和形成了與疾病類屬相宜的豐富辨證理論體系，如傷寒外感相宜的六經(jīng)辨證，內(nèi)傷雜病相宜的臟腑辨證，溫病相宜的三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證，以及八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證體系等。第46頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第46頁/共106頁

“志意論裁，已有法則”事實上，中醫(yī)學曾經(jīng)使用和試圖探尋過志意辨證分析問題、解決問題的思維和方法，業(yè)已存在著與精神動作行為疾病相宜的志意辨證理論雛形，“志意論裁，已有法則”。志意辨證是多動、抽動、癲癇、躁狂、焦慮、抑郁、孤獨、自閉、攻擊、自殘、成癮、依賴、強迫、恐懼、癔癥、排泄障礙、進食障礙、睡眠障礙等精神動作行為異常病證相宜辨證體系的可能選擇之一第47頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第47頁/共106頁志意辨證綱要藏象，藏舍于內(nèi)，顯象于外。藏舍于臟的精、神、志、意、魂、魄，通過經(jīng)髓節(jié)，華顯于形骸器官，呈現(xiàn)各種精神動作行為。顯然，這種過程是雙相的。生理上，精神動作行為的正常，取決于①精、神、志、意、魂、魄本身的強弱和生理功能，以及精、神、志、意、魂、魄之間的和諧，②藏舍臟腑的結(jié)構(gòu)和生理功能，③華顯路徑經(jīng)髓節(jié)的結(jié)構(gòu)和生理功能，④顯象形骸器官結(jié)構(gòu)和生理功能。第48頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第48頁/共106頁志意辨證綱要精、神、志、意、魂、魄病證發(fā)生的病理環(huán)節(jié)，涉及①精或者神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、異常，以及精、神、志、意、魂、魄之間的失和諧，②藏舍臟腑的藏顯的適當正常與否③華顯路徑經(jīng)髓節(jié)的通順與否、開闔失節(jié)，④顯象形骸器官的結(jié)構(gòu)完整和感、識、覺、顯正常與否。因而，精、神、志、意、魂、魄病證，既包括精或者神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、異常的本證，又包含精、神、志、意、魂、魄之間的失和諧的合證，藏舍、華顯路徑、顯象形骸器官異常的兼證。第49頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第49頁/共106頁志意辨證綱要同樣屬于精神動作行為病癥，病因、病理各異，精、神、志、意、魂、魄病證的本證、合證、兼證有別，其辨證與治療的方法的亦應(yīng)有主次側(cè)重的取舍選擇。第50頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第50頁/共106頁精神行為病志意辨證舉例第51頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第51頁/共106頁舉例1、厭食癥

厭食：較長時期見食不貪，食欲不振，甚至拒食的一種病證。特點1）持續(xù)2個月以上。2）見食不貪（包括主食與副食）3)獨立病證－除外其他外感、內(nèi)傷慢性疾病。4)夏秋季暑濕當令時易發(fā)生。5)城市兒童發(fā)病率比鄉(xiāng)下兒童高。6)１－６歲易發(fā)病。

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牛牛文庫文檔分享第52頁/共106頁食欲與進食障礙食欲是一種在進食前或進食時對某些食物有一種愉快的感覺，它建立在條件反射的基礎(chǔ)上。軀體的和精神的任何疾病均可引起食欲的改變，包括食欲減退、食欲亢進及拒食。進食障礙（eationgdisorder），包括與心理社會因素有關(guān)的厭食、貪食和嘔吐，不包括童年期拒食、偏食和異食。包括：神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性貪食癥、神經(jīng)性嘔吐、植物神經(jīng)功能障礙。第53頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第53頁/共106頁厭食癥病證類屬剖析－厭食病不在臟腑，沒有形體損害，屬行為異常為意欲不和諧（厭惡欲亢，意不足）所致。厭食癥屬食欲異常的行為病，不在腸胃第54頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第54頁/共106頁欲的形成—主證剖析

欲＝谷＋欠欲的概念：１《呂氏春秋》：生、死、耳、目、口、鼻。２佛教與道教：財、色、名、利、食、睡。３中國文化：第55頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第55頁/共106頁欲的形成—主證剖析3.1）欲：情對事物作出的反應(yīng)，“情之應(yīng)也”，是基于情而向客觀轉(zhuǎn)化的確定傾向，“欲無窮”，追求欲望的過程中必然產(chǎn)生情緒活動。在環(huán)境與生命體作用過程中，通過識神的感知，心為之擇，志意的調(diào)控，從而個體產(chǎn)生不同類型情的反應(yīng)和適宜的動作行為。情的反應(yīng)類型-------欲 -喜思

-惡恐

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牛牛文庫文檔分享第56頁/共106頁欲的形成—主證剖析3.2）情：性的組成，“性之質(zhì)也”，后天產(chǎn)生的，偏于主觀的一種心理沖動，“情有價”。3.3）性：天生的，“天之就也”，父母賜予的；稟賦，天性，包括精（元陰、元陽）與五志。情與志不同。（故七情病與五志病的治療是不同的）第57頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第57頁/共106頁欲的產(chǎn)生

物?人

↓生情→欲-好：喜等

-惡：恐、怒、厭惡等第58頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第58頁/共106頁食欲的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)第59頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第59頁/共106頁食欲異常1）眼、耳、鼻、舌、觸障礙→食欲降低/無食欲2）系列環(huán)節(jié)的異常：如脾氣血陰陽的異常、肝的異常（肝產(chǎn)生想法，讓它表現(xiàn)出來–

升發(fā)）等等。3）志意調(diào)控異常。第60頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第60頁/共106頁食欲異常證治1、脾胃：（１）脾胃不和：欲亢，欲食但胃納不行，惡心，厭惡欲望增強。厭甘味食物，吃了以后難受。（２）脾胃氣虛：欲降低，不思飲食。（３）脾胃陰虛：欲亂，食少飲多，不喜干食，喜涼食。2、肝脾：（１）肝脾失和：欲亢，厭辛味食物。（２）肝脾兩虛：惡辛味食物。（３）肝脾陰虛：喜酸甘，惡硬食、油膩3、心脾4、腎脾5、肺脾第61頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第61頁/共106頁厭食障礙的志意辨證示例【基本病機】：意不足，欲少，志亢，魄盛【主證分析】：食欲差、不思食………………飲食行為，意欲不相諧，少于欲厭惡進食………意不足，志亢，魄盛無軀體疾病………………志意本證、合證，無臟腑軀體形損【治療原則】：強意，增欲，定志【參考方藥】：強意增欲抑志方：柴胡、人參、生姜、吳茱萸、車前子、石斛。第62頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第62頁/共106頁欲證的治則用藥《上古天真論篇第一》：今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。強欲總治則 ：養(yǎng)精斂真適用領(lǐng)域 ：所有欲望異常包括物欲、食欲、性欲、睡欲、吸食欲、色欲異常。第63頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第63頁/共106頁用藥：１）血肉有情之品（有活力、生命力、陽氣）２）歷代本草７６味養(yǎng)精藥(1)解表藥：桂枝、紫蘇、防風、生姜、蔥白;(2)清熱藥：黃連、黃柏、綠豆、牡丹皮、白薇、地骨皮;(3)化痰止咳平喘藥：皂莢、紫菀、桑白皮；(4)祛風濕藥：桑寄生、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁；(5)利水滲濕藥：茯苓、車前子；(6)理氣藥：陳皮、木香、沉香、九香蟲；(7)溫里祛寒：肉桂、干姜、花椒；(8)理血藥：川芎、丹參、自然銅、槐實、血余炭、藕節(jié)；(9)安神藥：朱砂、磁石、琥珀、酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡(10)平肝熄風藥：牡蠣、天麻；(11)開竅藥：麝香、冰片、石菖蒲、牛黃；(12)補益藥：人參、西洋參、白術(shù)、山藥、甘草、大棗、蜂蜜、當歸、阿膠、龍眼肉、何首烏、麥冬、百合、枸杞子、山茱萸、桑椹、女貞子、鹿茸、鹿角膠、巴戟天、仙茅、補骨脂、益智仁；(13)收澀藥：五味子、椿皮、桑螵蛸、蓮子、芡實。第64頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第64頁/共106頁厭食案例：王女，19歲，160厘米，杳不思食2年，體重34公斤，方劑：強欲增意抑志方 柴胡人參炮姜 吳茱萸 車前子生石斛方義：柴胡－生意、補意 人參－強志、強意 炮姜－通神（把陽氣顯示出來）、強意。 吳茱萸–

強意 車前子、生石斛-養(yǎng)精服法：少量多次服，每次3~5ml。服藥前先喝少量小米粥。注：《醫(yī)學心傳》厥陰肝為生氣之源?？娭俅荆簠擒镙侵边_厥陰，振奮肝陽/氣。 吳茱萸不得人參，生氣無根。第65頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第65頁/共106頁焦慮障礙志意辨證示例

有些兒童較一般兒童敏感、多慮、缺乏自信心，因一件小事而過度焦慮、煩躁不安、擔心害怕，甚至哭鬧不安?！净静C】志亢意搖、魂強魄弱。【志意脈象】左尺志脈亢，右關(guān)意脈搖擺不定，左關(guān)魂脈強，右寸魄脈弱。【治療原則】小志定意、鎮(zhèn)魂強魄。【參考方藥】小志定鎮(zhèn)散，天麻、龜板、防風、遠志、貫眾、龍骨、珍珠、茯神、黃連、吳茱萸、生姜等。第66頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第66頁/共106頁有形可征，無形意第67頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第67頁/共106頁辨病辨證辨體質(zhì)辨氣質(zhì)醫(yī)有慧眼，眼在局外------舌診醫(yī)有慧心，心在兆前------脈診第68頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第68頁/共106頁

【脈征志意辨證】

左尺脈征1--上下來去挺直感：提示動作行為，目的性，指向性差左尺脈征2--撓側(cè)帶脈弱：提示動作行為，控制力弱左尺脈征3--來去不至：提示動作行為，能力差左尺脈征4--沉潛下伏，來去拘緊怯弱或拘急細直

：提示動作行為，怯弱、恐懼、畏縮、膽小懼暗左尺脈征5—對指壓或語言刺激反應(yīng)差：提示動作行為，自覺能動性差多發(fā)性抽動癥志意脈診辨證示例第69頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第69頁/共106頁多發(fā)性抽動癥志意脈征研究目的：在中醫(yī)理論指導下，探討多發(fā)性抽動癥的脈象特點。方法：對符合納入標準的120例多發(fā)性抽動癥患者，填寫耶魯綜合抽動嚴重程度量表及中醫(yī)多發(fā)性抽動證脈象調(diào)查表，采集相關(guān)資料建立數(shù)據(jù)庫，采用頻數(shù)聚類與證素分析，得出結(jié)論。結(jié)果：（1）抽動癥狀發(fā)生頻率較高的依次為眨眼、擠眼（68.3%）、清嗓/咽中吭吭聲（48.3%）、聳肩（27.5%）、發(fā)聲（25.8%）、努嘴、嘴角抽動（22.5%）、搐鼻（15.8%）、穢語（11.7%）、四肢抽動（10.0%）。前十位高頻非抽動癥狀中前五位為精神癥狀：膽?。?1.7%）、善驚（31.7％）、急躁易怒（31.7%）、睡眠不安（29.2%）、多夢/夢囈（18.3%）；后五位為軀體癥狀：盜汗（15.8%）、納差（15.0%）、咽紅（12.5%）、腹痛（12.5%）、大便干（12.5%）。（2）多發(fā)性抽動癥脈象病脈多在左手，以單脈計頻次較高的為細脈62次、弦脈52次、澀脈34次、伏脈18次、沉脈11次。第70頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第70頁/共106頁多發(fā)性抽動癥志意脈征研究在病例采集過程中，我們發(fā)現(xiàn)多發(fā)性抽動癥患兒的脈象表現(xiàn)出一定得規(guī)律性：相似的脈象出現(xiàn)在左手。將左手脈象的統(tǒng)計結(jié)果與期刊脈象統(tǒng)計結(jié)果相比較，有較高的一致性：以緊、細脈為多見且出現(xiàn)頻率遠大于其他脈象。故采用左手脈象結(jié)果分析多發(fā)性抽動癥特征性脈象，從位（脈搏顯現(xiàn)部位的深淺、長短）、次（脈搏的至數(shù)和節(jié)律）、形（脈搏跳動的寬度、形態(tài)）、勢（脈搏應(yīng)指的強弱和流暢等趨勢）四個方面對頻次分布較高的脈象加以分析第71頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第71頁/共106頁多發(fā)性抽動癥志意脈征研究（3）多發(fā)性抽動癥脈象多表現(xiàn)為脈位較沉，至數(shù)不快不慢，脈形較細，搏動有力但不流暢。且這種趨勢表現(xiàn)在左手，尤以尺部為顯。第72頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第72頁/共106頁【整體志意辨證】多發(fā)性抽動癥必須有一種或多種運動性抽動，兼有一種或多種發(fā)聲性抽動，但運動性抽動和發(fā)聲性抽動不一定同時出現(xiàn)，病程在一年之上。不自主、反復清嗓或喊叫或發(fā)聲、不自主眨眼、不自主搖頭或聳肩或努嘴或搐鼻﹍﹍志不足動作行為，控制力弱﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍情勝志動作行為，目的性，指向性差﹍﹍﹍﹍﹍志少于行動作行為，能力差﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍志少于功動作行為，怯弱、恐懼、畏縮、膽小懼暗﹍志少于敢動作行為，自覺能動性差﹍﹍﹍﹍﹍﹍志少于覺第73頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第73頁/共106頁【基本病機】志不足，意任、魂魄不安?！局委熢瓌t】強志定意，兼以安魂魄助勇?！緟⒖挤剿帯繌娭旧ⅲㄒ姟毒裥袨椴≈嗅t(yī)論治—詮釋志意辨證》）。多發(fā)性抽動癥志意脈診辨證示例第74頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第74頁/共106頁多發(fā)性抽動癥志意脈診辨證案例案例：任某某，8歲，男。反復不自主眨眼，張嘴3年余，偶點頭，聳肩，頻繁清嗓6個月，入睡后癥狀消失。查體：咽充血，心肺（-）。志意脈診臨床辨證示例第75頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第75頁/共106頁多發(fā)性抽動癥志意脈診辨證案例任某某，8歲，男。脈征：脈左尺尺側(cè)帶形小勢弱，右關(guān)橈側(cè)帶散浮。舌征：舌質(zhì)紅，形散，軟小，苔白邊渤。志意脈診臨床辨證示例第76頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第76頁/共106頁案例：任某某脈舌體征分析1、脈征：左尺候腎志，結(jié)合來去以診動作行為狀況，出入以診言語舉止狀況，止至以診動作行為節(jié)度果敢。脈征1左尺尺側(cè)帶脈位沉伏有不能充實增大之勢（小脈在勢而不拘于形小，氣力不及）缺乏起伏感，提示該患兒動作行為目的性，指向性差，能力差，做事常無功而終；脈弱有不能強旺之狀?？刂屏θ酰杂X能動性差。脈征2左尺中帶脈出勢止而不至怯弱，提示孩子恐懼、畏縮、不果敢、膽小怕暗。辨證稟賦志不足證志意脈診臨床辨證示例第77頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第77頁/共106頁右手第78頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第78頁/共106頁左手第79頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第79頁/共106頁案例：任某某脈舌體征分析右關(guān)候脾意，結(jié)合來去以診動作行為狀況，出入以診言語舉止狀況，止至以診動作行為節(jié)度果敢。脈征3切右關(guān)橈側(cè)帶中取位脈散來去出入有解索感，脈勢欲留而不能留，欲存而不能存；提示患兒任意，注意力指向性、選擇性不集中、不確定、難保持；脈來有奮起外應(yīng)，向上外舉升抗推之狀（勢浮）提示患兒沖動不能等待辨證脾意控制不足。

志意脈診臨床辨證示例第80頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第80頁/共106頁案例：任某某脈舌體征分析2、驗之于舌征，綜合觀察舌的感覺、伸縮、收放、至止、應(yīng)變、動態(tài)、勢能、形態(tài)順應(yīng)性、相稱性。通過氣質(zhì)舌診辨識個體的志意、精神、魂魄。舌征：舌質(zhì)紅，形散，軟小，苔白，邊勃，舌象顯示腎志不足，膽小眠差。志意脈診臨床辨證示例與藥治第81頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第81頁/共106頁多發(fā)性抽動癥志意脈診辨證案例【整體志意辨證】不自主、反復清嗓或喊叫或發(fā)聲、不自主眨眼、不自主搖頭或聳肩或努嘴或搐鼻﹍﹍志不足結(jié)論：志意辨證符合志不足證。多發(fā)性抽動癥1/3以上有意任、魂魄不安合證。近2/3屬于“志意魂魄有余/不足、其氣不等、血氣未并、五藏安定、骨節(jié)有動”病理階段，近1/3屬于“志意魂魄傷、血氣已并、五藏不安、未致形損”的病理階段。志意脈診臨床辨證示例第82頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第82頁/共106頁案例：任某某脈舌體征綜合分析辨病：多發(fā)性抽動癥辨證：志不足、意任證治法：強志定意處方：自擬強志定意散清半夏9g，巴戟天12g，生白術(shù)24g，茯神24g，天冬12g，桔梗9g。水煎服日一劑14劑。配合生活指導，即順從式教育，增強孩子自信，避免含色素、添加劑、農(nóng)藥殘留量高的食品。先后用藥14劑后，眨眼、張嘴、點頭，聳肩癥狀緩解，偶清嗓，膽小癥狀明顯改善，眠差消失。志意脈診臨床辨證示例與藥治第83頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第83頁/共106頁第五個問題:內(nèi)傷形體病辨證

內(nèi)傷?。ㄖ卦趥┤松w自身的失和諧狀態(tài)

第84頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第84頁/共106頁重視病證與體質(zhì)：證是由遺傳因子，或遺傳因子加環(huán)境因子所形成的機體在臨床上的病理生理變化的綜合反應(yīng)，以及針對這種臨床表現(xiàn)的治療依據(jù)。為了使證進一步科學化，必須重視現(xiàn)癥的獲取和從個體差異與遺傳差異的角度識證的方法。第85頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第85頁/共106頁

以體質(zhì)特征+臨床癥狀為辨證用藥指征的范例：

A、防風通圣散證：體質(zhì)特征-----體格健壯，呈脂肪型/肌肉型，膚色黃白，以白為主。青壯年以前，體力充沛，患病率低。壯年期以后，有腦出血、動脈硬化癥、腎病、高血壓等易患傾向。臨床癥狀特征------兩大：大便多秘結(jié)；大鼓腹（重役腹），以腹為中心實滿，心下部及兩脅痞硬。第86頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第86頁/共106頁以體質(zhì)特征+臨床癥狀為辨證用藥指征的范例：

B、大柴胡湯證：體質(zhì)特征-----體格肥滿或筋骨健壯之人。臨床癥狀特征-----癥狀，胸脅部緊張感、痞塞感、痛疼，便秘傾向。體征，上腹角寬，心下痞厚堅硬緊張，季肋下部也同樣堅硬緊張。第87頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第87頁/共106頁以體質(zhì)特征+臨床癥狀為辨證用藥指征的范例：C、桃核承氣湯證：體質(zhì)特征-----體格健壯，易上火，皮膚色白。有婦科疾患、高血壓癥、肝炎等患病傾向，并易伴有植物神經(jīng)癥狀（頭痛、頭暈、耳鳴、肩酸痛、動悸、不眠、興奮、健忘、衄血）。 臨床癥狀特征-----髂前上棘附近有皮下壓痛，少腹急結(jié)。D、當歸芍藥散證：體質(zhì)特征-----體瘦，膚色白，常以貧血和腹痛為主訴就診。臨床癥狀特征-----全身疲勞倦怠感，頭重、眩暈、肩酸痛、耳鳴、不眠，腹部一般較軟，下腹部無抵抗感或壓痛。第88頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第88頁/共106頁以基礎(chǔ)證體征特征+臨床癥狀為辨證用藥指征的范例：基礎(chǔ)證是由虛、實、寒、熱、氣、血、陰、陽、火、濕、風、痰等中醫(yī)基本概念組織成的，用來表述證的具體內(nèi)容的最基礎(chǔ)部分。臨床常見的陰虛證、氣虛證、陽虛證、虛寒癥、虛熱證、濕熱證、氣滯證、瘀血證等，便是基礎(chǔ)證。第89頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第89頁/共106頁1．氣虛證

1．1概念1．1．1通常是指由于某些因素導致體元氣來源受阻，或過度耗損以至難以自復之病理狀態(tài)。1．1．2臨床所見，多為各種生理機能衰退的現(xiàn)象。1．1．3一般常有不同程度的少氣無力、聲低息短、自汗、頭暈、動則喘促、消化機能減退、容易感冒、尿液難禁、以及內(nèi)臟下垂等癥狀。第90頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第90頁/共106頁1．2氣虛表現(xiàn)1．2．1主要表現(xiàn)：1）感覺周身軟綿無力；2）自汗出而質(zhì)清?。?）大便不實或排便無力；4）舌質(zhì)淡嫩有苔；5）脈無力/虛大有濡象；第91頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第91頁/共106頁1．2氣虛表現(xiàn)1．2．2次要表現(xiàn)：1）聲低息短；2）少氣懶言；3）容易感冒；4）面色晄白；5）偶有持續(xù)低燒；6）嚴重者可見氣虛下陷，二便滑、難禁，脫肛；7）不渴；8）溺清。第92頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第92頁/共106頁1．3治療要點

1．3．1氣虛證當用補氣法治療，一般多從補益脾、肺、腎三臟入手，其中補脾尤為重要。因脾氣旺則肺氣自充，并可使腎中精氣獲得后天滋養(yǎng)，于是全身之氣可望恢復/增強。1．3．2用藥可選人參、黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、山藥、大棗、炙甘草等。方予四君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草）為基礎(chǔ)，靈活加減：第93頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第93頁/共106頁2．陽虛證

2．1主要表現(xiàn)： 1）形寒肢冷，怯寒（無力感不若肢冷怯寒突出）；2）汗出發(fā)涼（冷汗）；3）舌質(zhì)淡形胖嫩，色微青，多津；4）脈沉遲無力；5）嚴重者大便全為未消化之食物和水分（下利清谷）；6）口常潤而不渴；7）小便頻而長淸；8）無力。第94頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第94頁/共106頁2．2治療要點2．2．1陽虛之證，一般可予扶陽法治療。通常多從溫補脾腎之陽入手；2．2．2用藥可選附片、肉桂、巴戟天、鹿茸、肉蓯蓉、補骨脂、仙茅、仙靈脾。方用右歸飲（熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、杜仲、附片、肉桂、甘草）等為基礎(chǔ)方，加減化裁。第95頁/共105頁

牛牛文庫文檔分享第95頁/共106頁3．陰虛證

3．1概念：主要是由于先天不足，久病耗損，頎傷太過等，