常用抗高血壓藥的不良反應(yīng)和對(duì)策當(dāng)前臨床常用的抗高血壓藥包括噻嗪類(lèi)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑和α受體阻滯劑。這些藥物均可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。了解這些不良反應(yīng),采取適當(dāng)?shù)膶?duì)策,才能保證抗高血壓藥的安全使用。噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑用于降壓治療已有 40余年的歷史,一系列的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)肯定了它的療效和安全性。新近美國(guó) 高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告)再次肯定了噻嗪類(lèi)一線(xiàn)降壓藥的地位。較大劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑(如氫氯噻嗪>50mg/d)常對(duì)代謝產(chǎn)生一些不利的影響,當(dāng)前治療指南推薦的用量為氫氯噻嗪~25mg/d,產(chǎn)生不良反應(yīng)明顯少見(jiàn)。噻嗪類(lèi)利尿劑可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)如下。低鉀血癥25mg/d的氫氯噻嗪可使血鉀降低~mmol/L,若與ACE抑制劑或ARBs合用,因這兩種藥物均可使血鉀輕度升高,則無(wú)需補(bǔ)鉀。老年人、糖尿病患者、服用地高辛或基礎(chǔ)血鉀水平偏低者可考慮加用保鉀利尿劑如氨苯蝶啶。高脂血癥 短期應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑可能使總膽固醇

(TC)、低密度脂蛋白膽固醇 升高7%,對(duì)高密度脂蛋白膽固醇 則無(wú)影響。長(zhǎng)期應(yīng)用血脂改變可趨于正常。對(duì)血脂偏高者應(yīng)加用他汀類(lèi)。增加胰島素抵抗 噻嗪類(lèi)利尿劑可輕度增加胰島素抵抗致使血糖輕微升高,不影響其降壓作用及降低心血管病死率作用。痛風(fēng)噻嗪類(lèi)利尿劑偶可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作 ,如噻嗪類(lèi)利尿劑必須使用 ,可加用別嘌醇(allopurinol) 。高鈣血癥 噻嗪類(lèi)利尿劑可促使遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣重吸收增加 ,在腎功能不全者可能誘發(fā)高鈣血癥。高甘油三酯(TG)血癥患者血鈣增高有誘發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn),值得注意。2ACE抑制劑ACE抑制劑單用降壓有效率>50%,與噻嗪類(lèi)利尿劑合用則可增至 80%以上。 治療指南建議ACE抑制劑用于高血壓伴有心功能不全、 收縮性心衰、冠心病(包括心肌梗死后患者)、糖尿病性及非糖尿病性腎臟病變者。ACE抑制劑的主要不良反應(yīng),產(chǎn)科為胎兒異常,心血管系統(tǒng)為低血壓,呼吸系統(tǒng)為咳嗽(10%~40%),消化系統(tǒng)為肝毒性、味覺(jué)異常,腎臟為高鉀血癥、蛋白尿、腎功能減退,皮膚為皮疹(1%)、血管神經(jīng)性水腫(%~%),血液系統(tǒng)為中性粒細(xì)胞減少(50%,ACE抑制劑劑量應(yīng)減少1/2,并進(jìn)行觀察;如升高值>100%,則應(yīng)停用ACE抑制劑。高鉀血癥ACE抑制劑可使血鉀升高~mmol/L,加用噻嗪類(lèi)利尿劑即可控制。已有腎功不全者血鉀升高可能比較嚴(yán)重,應(yīng)減量或停用ACE抑制劑。血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫為停藥的絕對(duì)指征,因其可引起喉頭水腫,有致命的危險(xiǎn)。多發(fā)生于用藥后頭兩周,但也可延遲于數(shù)月數(shù)年之后發(fā)生。胎兒異常ACE抑制劑有致畸作用,妊娠婦女應(yīng)禁忌服用。3 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 (ARBs)ARBs的降壓作用、應(yīng)用指征與ACE抑制劑基本一致,不良反應(yīng)也類(lèi)似,但比較輕微。ARBs也有致畸作用,孕婦禁忌。ARBs很少引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫,引起低血壓者也比較少見(jiàn),高血鉀發(fā)生率也低于ACE抑制劑,特別在腎功不全患者。ARBs對(duì)出球小動(dòng)脈和入球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用相當(dāng),故較少引起GFR下降,導(dǎo)致腎功能惡化者相對(duì)少見(jiàn)。ARBs常用于對(duì)ACE抑制劑不易耐受的高血壓、心力衰竭患者。4β受體阻滯劑(β阻滯劑)β阻滯劑用于降壓也有 40余年的歷史 建議β阻滯劑的強(qiáng)指征為心肌梗死后高血壓,高血壓合并心絞痛、心力衰竭、快速性心律失常。β阻滯劑的不良反應(yīng)比較輕微,屬于β阻滯劑的類(lèi)作用(classeffect),不過(guò)各種β阻滯劑制劑之間也存在一些差異,選擇性β阻滯劑以及具有ISA(內(nèi)在擬交感活性)或α受體阻滯作用的β阻滯劑多數(shù)不良反應(yīng)比較輕微。疲乏無(wú)力、性功能障礙 發(fā)生率比安慰劑高 3%~4%,性功能障礙特別多見(jiàn)于男性。失眠、多夢(mèng)、抑郁多見(jiàn)于服用脂溶性 β阻滯劑(如普萘洛爾)者,由于其可通過(guò)血腦屏障,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。必要時(shí)可換用水溶性 β阻滯劑如阿替洛爾、納多洛爾。脂質(zhì)代謝紊亂 β阻滯劑可升高某些患者的 TG、 和降低 。選擇性β阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾和具有ISA的β阻滯劑如醋丁洛爾對(duì)脂質(zhì)代謝影響輕微。有報(bào)道具有α阻滯作用的第三代 β阻滯劑如卡維地洛、拉貝洛爾可降低 和升高 。糖代謝異常 兒茶酚胺可促使糖原分解 ,低血糖時(shí)促進(jìn)組織釋放葡萄糖,β阻滯劑可阻滯此種作用,故可誘發(fā)低血糖。當(dāng)發(fā)生低血糖時(shí),β阻滯劑常可掩蓋心悸等癥狀。選擇性β阻滯劑和具有ISA作用的β阻滯劑對(duì)糖代謝影響輕微。心血管不良反應(yīng)心率減慢是常見(jiàn)的反應(yīng),由于竇房結(jié)受到抑制及(或)房室傳導(dǎo)受到阻滯所致,一般無(wú)害,具有ISA作用的β阻滯劑對(duì)心率影響較輕。對(duì)已有左室功能不全者大劑量β阻滯劑可誘發(fā)或加重心衰。β阻滯劑可引起周?chē)苁湛s,加重Raynaud現(xiàn)象。選擇性β阻滯劑、具有ISA作用或α受體阻滯作用的β阻滯劑對(duì)周?chē)茏饔帽容^輕微。抑制通氣功能各種β阻滯劑都可誘發(fā)支氣管痙攣,使已有支氣管哮喘患者發(fā)作加重,故應(yīng)視為β阻滯劑的禁忌證。選擇性β阻滯劑、具有ISA作用或α受體阻滯作用的β阻滯劑此種不良反應(yīng)略輕一些。停撤反應(yīng)長(zhǎng)期服用β阻滯劑突然停藥可引起高血壓反跳性升高,誘發(fā)心肌缺血、心動(dòng)過(guò)速、甚至急性心肌梗死。故β阻滯劑不應(yīng)隨意停用,必須停用時(shí)應(yīng)逐漸減量。鈣離子通道阻滯劑(鈣阻滯劑)推薦鈣阻滯劑用于老年人高血壓、單純收縮期高血壓、高血壓合并心絞痛或周?chē)鷦?dòng)脈疾患。鈣阻滯劑對(duì)脂質(zhì)、糖代謝均無(wú)不利影響,也不引起支氣管痙攣和周?chē)苁湛s,不良反應(yīng)十分輕微,不屬于鈣阻滯劑的類(lèi)作用,而與不同種類(lèi)的制劑有關(guān)。二氫吡啶類(lèi)的不良反應(yīng)短效作用的制劑如硝苯地平可引起反射性心動(dòng)過(guò)速,由于血藥濃度不穩(wěn)定,可使血壓波動(dòng),谷/峰比值加大,損害靶器官,增高心腦血管事件發(fā)生率。既往主張舌下含化硝苯地平治療高血壓急癥 ,由于嚴(yán)重的不良反應(yīng)如誘發(fā)腦缺血、卒中、嚴(yán)重低血壓、急性心肌梗死等 ,現(xiàn)已被廢棄。長(zhǎng)效作用的硝苯地平控釋片和第二、三代鈣阻滯劑已無(wú)上述不良反應(yīng),常見(jiàn)不良反應(yīng)為面紅、頭痛、下肢水腫等,均不嚴(yán)重。下肢水腫有時(shí)比較頑固,與噻嗪類(lèi)利尿劑、ACE抑制劑/ARBs合用,可能消除水腫。非二氫吡啶類(lèi)的不良反應(yīng) 維拉帕米和地爾硫艸卓的主要不良反應(yīng)是由于其負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用所致 ,可引起心動(dòng)過(guò)緩,加重已有的房室傳導(dǎo)阻滯,在心功能不全患者可能誘發(fā)心力衰竭 ,已有心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全者應(yīng)避免服用。維拉帕米和地爾硫艸卓對(duì)高血壓合并心房顫動(dòng)伴快速心室率者較為適宜,因其能滿(mǎn)意控制心房顫動(dòng)的心室率。兩藥有時(shí)可引起水腫、便秘,尤其維拉帕米可引起頑固性便秘 ,值得注意。α受體阻滯劑(α阻滯劑)阻滯劑包括哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等,目前較少用于降壓治療。ALLHAT顯示,高血壓患者服用多沙唑嗪心力衰竭發(fā)生率明顯增多 ,因而試驗(yàn)提前終止。 建議α阻滯劑用于高血壓合并前列腺肥大 ,因其對(duì)前列腺肥大可產(chǎn)生有益效應(yīng)。α阻滯劑可能引起“首劑反應(yīng)” ,首劑服藥后30~40min可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、直立性低血壓等。從小劑量開(kāi)始如哌唑嗪 mg、多沙唑嗪1mg,逐漸增加劑量,可避免首劑反應(yīng)的發(fā)生,其它不良反應(yīng)比較輕微。少數(shù)患者可產(chǎn)生快速耐藥現(xiàn)象,服藥后不久降壓療效即明顯減弱 ,增加劑量或加用噻嗪類(lèi)利尿劑可能控制耐藥現(xiàn)象?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】JointNationalCommittee.TheseventhReportoftheJointNational Committeeonprevention, detection, andtreatment ofhighbloodMosterM,SetaroJ.ContinuedimportanceofdiureticsandβNorAm,20XX,88(1):149.WongJ,PatelRA,KowryuseofangiotensinAppelGB,AppelAS.Angiotensin Ⅱreceptor antagonists:role inCardiovascDis,20XX,47(2):105.ReiterMJ.Drugclassspecifity:βCardiovascDis,20XX,47(1):11.GrossmanE,MesserliFH.Calciumantagonists[J].ProgrCardiovascDis,20XX,