關(guān)于利尿藥和脫水藥七年制第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日第一節(jié)腎臟排泄功能與利尿藥作用基礎(chǔ)

一、definition

是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫（心衰、腎衰、肝硬變、腎病綜合癥）等；也可用于某些非水腫性疾病

的治療（高血壓、心功能不全、尿崩癥、高鈣血癥、腎結(jié)石）等；也可加速某些

毒物的排泄。第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

二、利尿藥作用環(huán)節(jié)及分類按其效能和作用部位分為三類

1.袢利尿藥

(loop,diuretics)；又稱高

效能利尿藥

(highefficacydiuretics)

主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大，其最大排鈉能力為腎小球?yàn)V過(guò)Na+

量的20%

以上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

2.噻嗪類利尿藥

(thiazidediuretics)；又稱中效能利尿藥

(moderateefficacy

diuretics)

主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，利尿效能中等，其最大排鈉能力為腎小球?yàn)V過(guò)Na+

量的5%～10%;如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺及氯噻酮等。

第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

3.低效能利尿藥

(lowefficacydiuretics)

主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，利尿作用較弱，其最大排鈉能力為腎小球?yàn)V過(guò)Na+

量的5%

以下；如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等保鉀利尿藥。

主要作用于近曲小管的低效能利尿藥是乙酰唑胺，也稱碳酸酐酶抑制藥。第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

三、水腫種類及成因心性、肝性、腎性、營(yíng)養(yǎng)性、特發(fā)性、腦、肺、和局部等。

Na+

潴留，水跟進(jìn)。第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

四、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管分泌第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

Thecompensatorymechanismsoftheurineformationonlevelsofrenaltubules

Whenreabsorptionofelectrolytesisinhibitedinacertainportionofrenaltubules,thetransportofelectrolyteswillincreaseinotherportionsoftubulesinordertocompensatingthelossofelectrolytes.Forexample,somedrugsinhibittheNa+,K+/2Cl

cotransportersintheluminalmembraneoftheascendinglimbofHenle’sloopanddecreasetheNa+,K+,andCl

reabsorption.第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

Asaresult,thesedrugsinterferewiththedilutingandconcentratingfunctionsofkidneystoprimaryurine.LargeamountoftheNa+,K+,andCl

areexcreted.Becauseofthecompensatoryfunctionsfromotherportions,theH+-Na+exchangeandK+-Na+exchangeincrease,bothreabsorptionofHCO3

andexcretionofK+alsoincrease,hypochloremicalkalosisandhypokalemiaoccur.Similarly,ifH+-Na+exchangeisinhibited，theK+-Na+exchangewillincrease,lossofkaliumoccurs.

第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)常用利尿藥一、高效能利尿藥

(袢利尿藥，loopdiuretics)

呋塞米(furosemide;呋喃苯胺酸；速尿；腹胺酸；利尿磺胺)

依他尼酸(ethacrynicacid,edecrin;

利尿酸)

布美他尼(bumetanide;丁尿酸；

丁苯氧酸)

托拉塞米(torsemide).第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

1.

作用機(jī)制

藥物與髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+-K+-2Cl-

共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可逆性結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)能力，使NaCl

重吸收減少，降低腎臟對(duì)尿液的稀釋和濃縮功能→排出大量等滲尿，從而產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用。第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

2.

利尿特點(diǎn)

①

利尿作用迅速、強(qiáng)大，維持時(shí)間短；

②

降低腎臟的稀釋和濃縮功能；

③

排出大量Na+、K+、

Cl-

和水；易致低氯性堿中毒；

④

增加腎血流量；促進(jìn)腎臟PG

的合成。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.

臨床應(yīng)用①

嚴(yán)重的心、肝、腎性水腫一般不作首選藥，用于其他利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫。

②急性肺水腫和腦水腫

iv

呋塞米是治療急性肺水腫的首選藥；對(duì)于腦水腫，單用效果較差，常與脫水藥合用以獲協(xié)同作用。

對(duì)腦水腫合并左心衰者尤為適用.第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

③

急性腎功能衰竭

iv

呋塞米對(duì)急性少尿性腎衰竭早期有較好的防治作用。

④

加快某些毒物排泄通過(guò)強(qiáng)迫利尿，可加速毒物隨尿液排泄；主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒，如長(zhǎng)效巴比妥類、水楊酸類等。

⑤其他:可用于高鈣血癥、高鉀血癥、心功能不全、高血壓危象等。第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

4.

不良反應(yīng)

①

水與電解質(zhì)失衡低鈉、鉀、氯、鎂血癥，低血容量，低氯性堿中毒。注意及時(shí)補(bǔ)充鉀或與保鉀利尿藥合用。

②

耳毒性與氨基苷類抗生素合用更易發(fā)生。

③

高尿酸血癥痛風(fēng)病人慎用。第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

④

其他可見(jiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等癥狀，大劑量可致胃腸出血；罕見(jiàn)血細(xì)胞減少等；與其他磺胺類藥物之間有交叉過(guò)敏反應(yīng)。久用還可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等。第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日5.藥物相互作用氨基糖苷類抗生素第一代頭孢菌素耳毒性呋噻米第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日華法林氯貝丁酯競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白呋噻米第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日吲哚美辛丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)分泌系統(tǒng)呋噻米第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日布美他尼(bumetanide)

是目前最強(qiáng)的利尿藥，用量是呋噻米的1/50.

臨床作為呋噻米的代用品，用于各種頑固性水腫、急性肺水腫及急、慢性腎衰竭的患者。長(zhǎng)期用藥引起低血鉀、低氯性堿中毒及高尿酸血癥。不宜與酸性溶液配伍。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

二、中效利尿藥包括噻嗪類(thiazidediuretics)

氯噻酮(chlortalidone;氯酞酮；海古通)

吲噠帕胺(indapamide;壽比山；吲滿胺；吲滿速尿)

美托拉宗(metolazone;甲苯喹唑酮；甲磺喹唑磺胺)

喹乙宗(quinethazone;喹噻酮)

希帕胺

(xipamide)

第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

常用噻嗪類藥物

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide;雙氫氯噻嗪；雙氫克尿噻；雙氫氯散疾)

芐噻嗪(benzthiazide)

氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)

芐氟噻嗪(bendrofluazide;

氟利尿)

環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide;

環(huán)戊氯噻嗪；環(huán)戊甲噻嗪)第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

藥物劑量(mg/d)

作用維持時(shí)間(h)

氯噻嗪250~10006~12

氫氯噻嗪12.5~5012~18

芐氟噻嗪5~1024~36

環(huán)戊噻嗪0.25~0.524~36

氫氟噻嗪50~10024

環(huán)噻嗪1~218~24第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

噻嗪類作用相似，效能相同；其主要區(qū)別是作用起始時(shí)間、峰值時(shí)間和持續(xù)時(shí)間不同；以氫氯噻嗪最為常用。氯噻酮、吲噠帕胺等雖不屬噻嗪類，但其藥理作用、作用機(jī)制、利尿效能等均與噻嗪類相似。第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

1.

體內(nèi)過(guò)程

噻嗪類藥脂溶性較高，po吸收好；

po

后1～2h

出現(xiàn)利尿作用；腎分布最多，肝次之；易通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)；多數(shù)藥物主要以原形通過(guò)腎小管分泌而排出。氯噻酮吸收和排泄緩慢，但作用最持久。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

2.

藥理作用及作用機(jī)制

①利尿作用作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，阻止Na+、Cl-

的重吸收，使NaCl

重吸收減少，而原尿中的NaCl濃度升高，降低腎臟對(duì)尿液的稀釋功能，排出較多電解質(zhì)和水，發(fā)揮溫和的利尿作用.

最終結(jié)果：排Na+、K+、Cl-、Mg2+

和HCO3-,促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+

的再吸收。第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

②

抗利尿作用主要用于腎性尿崩癥及用加壓素?zé)o效的中樞性(垂體性)

尿崩癥。可能機(jī)制

A:

通過(guò)抑制磷酸二脂酶，增加遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，從而增加水的重吸收；

B:

由于其排Na+

作用，降低血漿滲透壓，減輕病人口渴感和減少飲水量，從而使尿量減少。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

③

降壓作用通過(guò)排Na+

利尿，既使血容量降低，又使血管外周阻力降低，從而發(fā)揮溫和、持久的降壓作用。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

3.

臨床應(yīng)用

①

各型水腫

A:

尤以心源性水腫較好；

B:

對(duì)腎性水腫的療效，則與腎功能受損程度密切相關(guān)；損害輕者，效果較好，反之則差。用于各種水腫時(shí)應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鉀。

②

高血壓治療

③治療尿崩癥

④

高尿鈣伴腎結(jié)石者第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

4.

不良反應(yīng)

①電解質(zhì)紊亂低鈉、低鉀、低鎂、低氯血癥，代謝性堿中毒；久用偶致高血鈣。合用保鉀利尿藥或補(bǔ)鉀可防治。

②

高尿酸血癥；第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日③代謝障礙長(zhǎng)期應(yīng)用→高血糖、高血脂；可使糖尿病患者及糖耐量中度異常的病人血糖升高。補(bǔ)鉀可減少高血糖發(fā)生；糖尿病患者慎用。

④變態(tài)反應(yīng)罕見(jiàn)；如皮疹、血小板減少、皮膚光過(guò)敏等。第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

三、低效能利尿藥(lowefficacydiuretics)

1.

保鉀排鈉藥

螺內(nèi)酯(spironolactone;安體舒通,

antisterone;螺旋內(nèi)酯固醇；螺旋內(nèi)酯甾醇酮)

醛固酮拮抗劑。與醛固酮在遠(yuǎn)曲小管和集合管部位競(jìng)爭(zhēng)醛固酮-R,拮抗醛固酮而發(fā)揮排Na+

利尿和保K+

作用。第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

其作用緩慢、溫和而持久。主要用于有醛固酮頑固性水腫，如肝硬化腹水、腎病綜合征等。單用效果較差，常與噻嗪類合用，以提高療效并避免或減小血K+

紊亂。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)

阿米洛利(amiloride;氨氯吡咪；脒氯嗪)

直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的

Na+-K+

交換，發(fā)揮排Na+

利尿和保K+

作用。它們不是醛固酮拮抗劑，而是直接阻滯管腔膜Na+

通道，減少Na+

重吸收，降低管腔內(nèi)的負(fù)電位，使管腔內(nèi)外電位差減少，因而使K+

向管腔分泌的驅(qū)動(dòng)力減弱，故有保K+

作用。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

氨苯蝶啶還可抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏；肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。

本類藥常與中效能或高效能利尿藥合用，臨床用于各類頑固性水腫或腹水，也用于氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無(wú)效的病例。保鉀排鈉藥不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期服用可致高K+

血癥。第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

2.

碳酸酐酶抑制劑

(carbonicanhydraseinhibitors)

乙酰唑胺(acetazolamide;醋唑磺胺,diamox)

主要通過(guò)抑制碳酸酐酶的活性而抑制

HCO3-

的重吸收，治療量時(shí)它抑制近曲小管約85%

的HCO3-

的重吸收。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

由于Na+

在近曲小管可與HCO3-

結(jié)合排出，近曲小管Na+

重吸收減少，水的重吸收減少。但集合管Na+

重吸收大大，使K+

的分泌相應(yīng)增多(Na+-K+

交換增多)。因而碳酸酐酶抑制劑主要造成尿中HCO3-、K+

和水的排出增多。其缺點(diǎn)為利尿作用弱，且易致代謝性酸血癥；很少用于利尿。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

臨床主要用于

①治療青光眼；

②急性高山病；

③堿化尿液，促進(jìn)尿酸、胱氨酸和弱酸性物質(zhì)(aspirin)

的排泄；

④糾正代謝性堿中毒。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日

不良反應(yīng)

嚴(yán)重不良反應(yīng)少見(jiàn)；主要有

①