藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》注銷申請表_第1頁
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藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》注銷申請表_第3頁
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文檔簡介

受理號：2007口口口口口口口口口口口號藥品零售企業(yè)《藥品經(jīng)營許可證》注銷申請表申請事項(xiàng) 申請人/單位 所屬行政區(qū) 證件類型 證件號碼 聯(lián)系人 固定電話 *移動電話 傳真 聯(lián)系地址 郵政編碼 電子郵件填表說明帶大項(xiàng)目為必填項(xiàng)目。申請人是企業(yè)法人的，在《申請表》封面加蓋企業(yè)公章。申請人應(yīng)保證所提交文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。其他需提供的申報材料，請使用型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊。提供材料屬復(fù)印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。申請人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫。7.內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。申請日期 年月日深圳市食品藥品監(jiān)督管理局制

表1：提交材料目錄（提交資料打“J”）1《藥品經(jīng)營許可證注銷申請表》；2《藥品經(jīng)營許可證》正、副本（原件及復(fù)印件各1份）；3《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（原件及復(fù)印件各1份）；4“深圳特區(qū)報”上登載的遺失聲明（原件1份）；5《營業(yè)執(zhí)照》（復(fù)印件1份，核原件）；6申請人身份證（復(fù)印件1份，核原件）。7《授權(quán)委托書》。本企業(yè)承諾：1、本企業(yè)對提交材料及填寫內(nèi)容的合法性、真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)；2、本企業(yè)將嚴(yán)格依照《中華人民共和國行政許可法》、《中華人民共和國藥品管理法》等法律、法規(guī)和規(guī)章行事；3、若有違反，承擔(dān)一切法律責(zé)任。企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：日期:

企業(yè)名稱藥品經(jīng)營許可證編號GSP認(rèn)證證書編號注冊地址倉庫地址法定代表人身份證號碼企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號碼質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證號碼經(jīng)營范圍是否收回藥品經(jīng)營許可證正、副本正本口 副本口發(fā)證日期有效期注銷原因申請注銷單位意見2007年月 日（加蓋公章）表2:表2:注銷企業(yè)基本情況1234

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