泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病癥狀學(xué)主要內(nèi)容：醫(yī)院泌尿外科

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泌尿、男生殖系統(tǒng)

外科疾病癥狀學(xué)2癥狀學(xué)：就是指泌尿、男生殖系統(tǒng)疾

病所表現(xiàn)出的臨床癥狀。與排尿或尿液有關(guān)的癥狀一尿道分泌物二疼痛三腫塊四男性性功能障礙1/2歸納起來共有四個半癥狀：}-3（一）與排尿有關(guān)的癥狀與排尿有關(guān)的癥狀尿失禁、遺尿等尿頻尿急尿痛排尿困難尿流中斷尿潴留41.尿頻(frequency)

⊙與糖尿病、尿崩癥等的多尿有別，它排尿次數(shù)增加，但每次尿量并不減少，甚至增多?！岩部梢娪谏硇缘亩囡嬎蚴秤昧死蚴澄锘蛩幬?。精神因素也可引起尿頻?！颜３扇艘话惆滋炫拍?-6次，夜間0-1次。指排尿次數(shù)增多而每次尿量減少。5尿頻的原因1、膀胱炎性水腫或順應(yīng)性降低引起膀胱容量減少膀胱結(jié)石、腫瘤、炎癥等。2、膀胱排空障礙導(dǎo)致殘余尿增加使膀胱有效容量減少前列腺增生前列腺增生最常見的早期癥狀是尿頻，以夜尿更明顯。6有尿意即迫不及待地要排出而難以自控，尿量少。2.尿急(urgency)

見于嚴(yán)重的急性炎癥、膀胱容量過小等時，常與尿頻同時存在。7膀胱過度活動癥以尿急為特征，伴有尿頻和夜尿，可伴有或不伴有急迫性尿失禁的一類癥候群?？梢娪诎螂壮隹诠Ｗ琛⑸窠?jīng)源性膀胱及泌尿生殖系感染等疾病。83.尿痛（dysuria）指病人排尿時感尿道疼痛。

多因膀胱、尿道或前列腺感染所致?？梢园l(fā)生在排尿初、排尿中、尿末或排尿后疼痛。9尿頻尿急尿痛膀胱刺激征}泌尿系炎癥104.排尿困難(difficultyofurination)前列腺增生尿道狹窄腫瘤膀胱以下尿路梗阻排尿躊躇尿線無力變細(xì)排尿不盡感排尿費力滴瀝不盡

正常排尿過程：啟動迅速、尿線有力、一泄而空。{排尿困難}115.尿流中斷

排尿中突發(fā)尿流中斷伴疼痛，變換體位后又可繼續(xù)排尿，多由膀胱結(jié)石在頸部形成球形活瓣所致。12急性尿潴留

發(fā)病突然，膀胱充盈但排不出尿，病人非常痛苦，恥骨上可捫及充盈膀胱，用手按壓病人有尿意。慢性尿潴留

起病緩慢，歷時較長，膀胱明顯充盈，但病人毫無痛苦。嚴(yán)重時可出現(xiàn)尿液不自主的溢出，稱充盈性尿失禁。長期尿潴留可引起兩側(cè)輸尿管及腎積水，導(dǎo)致腎功能損害（尿毒癥）。6.尿潴留(urinaryretention)膀胱脹滿而尿不能排出137.尿失禁尿液失去控制而不自主地流出。真性尿失禁壓力性尿失禁急迫性尿失禁充盈性尿失禁

又稱完全性尿失禁，膀胱失去控制尿液的能力，尿液連續(xù)從膀胱中流出，膀胱空虛。常見于尿道括約肌受損、神經(jīng)原性疾病。當(dāng)腹壓增加時如咳嗽、大笑等時尿液不自主地流出。主要見于女性，因多次分娩或產(chǎn)傷致膀胱支持組織和盆底松弛所致。

嚴(yán)重尿頻、尿急時膀胱不受意識控制而發(fā)生排空。繼發(fā)于膀胱的嚴(yán)重感染。又稱假性尿失禁，由于膀胱過度充盈引起尿不斷溢出。常見于慢性尿潴留。膀胱內(nèi)壓力超過尿道阻力，尿液持續(xù)或間斷溢出。14壓力性尿失禁病因膀胱和尿道之間正常解剖關(guān)系改變，使腹內(nèi)壓增加時傳導(dǎo)至膀胱的壓力高于尿道壓力。盆底肌肉松弛，多見于多產(chǎn)的老年婦女。根治性前列腺切除術(shù)后尿道外括約肌損傷的病人。15遺尿指除正常自主性排尿以外，隨眠中無意識排尿。嬰幼兒為生理性。3歲以后除功能性外，可因后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱等病理性因素引起。16（二）與尿液有關(guān)的癥狀（尿的異常）

1.血尿

2.膿尿

3.氣尿

6.少尿或無尿

4.乳糜尿

5.晶體尿尿的異常17注意：血尿程度與疾病嚴(yán)重性不成正比。也不是見到紅色尿液就是血尿，應(yīng)與色素尿（如酚紅、利福平、四環(huán)素類藥物等）、血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿（如誤輸異型血、嚴(yán)重擠壓傷后）等鑒別。另外痔出血或婦女月經(jīng)期可能污染尿液而出現(xiàn)血尿，此時尿分析無臨床意義。

（1）根據(jù)尿中含血量多少分肉眼血尿和鏡下血尿:1.血尿(hematuria)肉眼血尿肉眼就能見到尿液呈血色的尿。只要1000ml尿液中有1ml血液肉眼就能觀察到。鏡下血尿通過顯微鏡才能觀察到的血尿。一般認(rèn)為離心尿RBC>3個/Hp就有病理意義。但若尿中經(jīng)常出現(xiàn)不到3個RBC（如1個），也有臨床意義，要進(jìn)一步檢查。：尿中帶血，或有血液隨尿排出。18初始尿

中段尿

終末尿

（2）根據(jù)血尿在排尿過程中出現(xiàn)階段的不同分：初始血尿

見于排尿起始段。提示病變在尿道或膀胱頸部。全程血尿

見于排尿全程。提示病變在膀胱或其以上部位。終末血尿

見于排尿終末段。提示病變在后尿道、膀胱三角區(qū)及頸部。19鏡下血尿則需尿三杯試驗一次排尿的連續(xù)過程第一杯最初10-15ml尿第二杯中間部分尿第三杯最后10ml尿}尿道或膀胱頸病變部位：后尿道三角區(qū)頸部膀胱及膀胱以上（+～++）（+～++）（+～++）20血尿性狀：對臨床病變部位的確定有一定的指導(dǎo)意義。血尿顏色呈暗紅，多來自于腎、輸尿管的出血或尿液呈酸性。血尿顏色較鮮紅，多來自于膀胱的出血或尿液呈堿性。

出血較多時常伴有血凝塊腎、輸尿管的出血可因輸尿管的塑形而形成蚯蚓狀（或條索狀）血塊。膀胱出血時多為不規(guī)則血凝塊。血尿性狀21血尿血尿伴有或無疼痛是區(qū)別惡性泌尿系統(tǒng)疾病的重要因素。

血尿伴疼痛大多與膀胱炎或尿石癥有關(guān)。

無痛性血尿除非是另有其他的證據(jù)，否則提示泌尿系腫瘤。

血尿的程度與疾病的嚴(yán)重性并沒有肯定的相關(guān)性。22

2.膿尿(pyuria)

離心尿每高倍視野白細(xì)胞或膿細(xì)胞超過5個以上為膿尿。提示有感染存在。3.氣尿(pneumaturia)

有氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通，或由產(chǎn)氣細(xì)菌感染所致。4.乳糜尿(chyluria)

尿液呈乳白色，含脂肪、蛋白質(zhì)、RBC及纖維蛋白等。靜置后分三層：上層—脂肪層；中層—乳糜塊；下層—紅白細(xì)胞。用乙醚鑒別膿尿、結(jié)晶尿，多見于血絲蟲病。5.晶體尿(crystalluria)

正常尿液中有多種晶體物質(zhì)和非晶體物質(zhì)，呈過飽和狀態(tài)，在一些條件影響下如溫度、PH值等發(fā)生變化，尿液中的晶體物質(zhì)沉淀、結(jié)晶，形成晶體尿。6.磷酸鹽尿

由于磷酸鹽在堿性尿中沉淀而形成。見于餐后或大量飲用牛奶以后，可間隙發(fā)生。23混濁尿膿尿晶體尿磷酸鹽尿乳糜尿24尿量異常正常人每天尿量1000-2000ml。少尿每天尿量<400ml，突然尿量減少可發(fā)生急性腎損傷。無尿每天尿量<100ml，持續(xù)性無尿可能發(fā)生于器質(zhì)性腎損傷。多尿每天尿量達(dá)3000-5000ml，見于急性腎后性損傷的多尿期因腎濃縮功能減退及溶質(zhì)性利尿尿閉完全性無尿，見于孤立性腎結(jié)石引起的完全性上尿路梗阻?？稍谀I絞痛后突然發(fā)生。25癥狀學(xué)：就是指泌尿、男生殖系統(tǒng)疾

病所表現(xiàn)出的臨床癥狀。與排尿或尿液的癥狀一尿道分泌物二疼痛三腫塊四男性性功能障礙1/2歸納起來共有四個半癥狀：}-26尿道分泌物

二三

疼痛四

腫塊

血性常提示尿道腫瘤；黃色粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎；少量白色或無色稀薄分泌物多系非淋菌性尿道炎；慢性前列腺炎患者常在清晨或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。

泌尿、男生殖系統(tǒng)疾病疼痛性質(zhì)不定：可以是劇烈的絞痛，也可鈍痛不適，可陣發(fā)性發(fā)作，也可持續(xù)發(fā)生；常向腹部、會陰、腹股溝、腰骶部等處放射。常因為泌尿系的梗阻和感染所致。是泌尿外科疾病重要的癥狀和體征之一；可在腰、腹、會陰、陰囊等部位。多因腫瘤、結(jié)核、炎癥、積液、損傷等引起。?、性功能異常：如勃起功能障礙（ED）、早泄、血精等。27疼痛一、腎區(qū)鈍痛當(dāng)病患使腎包膜擴(kuò)張可產(chǎn)生腎區(qū)疼痛，疼痛區(qū)域主要在肋脊角。二、輸尿管痛由結(jié)石或血塊堵塞輸尿管引起，多急性發(fā)作。腎絞痛由腎盂連接處或輸尿管急性擴(kuò)張引起的疼痛。為陣發(fā)性、劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，可向腹部和會陰部放射。1、上段輸尿管痛與腎疾病引起的疼痛部位類同。2、中段輸尿管痛右側(cè)放射到有下腹，表現(xiàn)類似闌尾炎；左側(cè)放射到左下腹，表現(xiàn)如憩室炎。3、下段輸尿管痛下段輸尿管疾病引起疼痛表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，可向陰囊放射。三、膀胱痛急性尿潴留所致膀胱過度擴(kuò)張，疼痛發(fā)生于恥骨上區(qū)域四、前列腺痛前列腺炎所致組織水腫和被膜牽張，可引起會陰、腰骶部疼痛。五、陰囊痛睪丸扭轉(zhuǎn)附睪炎28性功能障礙勃起功能障礙（ED）指持續(xù)性不能維持足夠陰莖勃起完成滿意性生活。多為精神因素所致，也可由器質(zhì)性因素及藥物引起。早泄指陰莖能勃起但不能控制射精而達(dá)到滿意的性生活。大多數(shù)因心理因素引起，也可能與陰莖感覺高度敏感及前列腺炎有關(guān)。血精多見于前列腺炎及精囊炎。如長期血精需排除生殖道結(jié)核及前列腺腫瘤29泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核30概述泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，其中最主要是腎結(jié)核。腎結(jié)核大多起源于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)及消化道結(jié)核。腎結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核往往在肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3-10年或更長時間才出現(xiàn)癥狀。31

泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核

血液腎臟泌尿生殖系統(tǒng)泌尿、男生殖系結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。男生殖系結(jié)核也可直接經(jīng)血行播散發(fā)生。肺結(jié)核或骨、淋巴管或腸道結(jié)核

32一、發(fā)病原理及病理肺或其他部位結(jié)核結(jié)核桿菌入血腎結(jié)核輸尿管結(jié)核膀胱結(jié)核尿道結(jié)核男生殖系結(jié)核33（一）腎結(jié)核結(jié)核桿菌雙側(cè)腎皮質(zhì)的腎小球周圍毛細(xì)血管叢中形成多發(fā)性的粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)病理腎結(jié)核腎皮質(zhì)血供豐富，抵抗力及修復(fù)能力均較強早期結(jié)核病灶逐漸吸收消失而自行愈合，臨床上不出現(xiàn)任何癥狀，也無影像學(xué)改變。雙側(cè)性。病灶不吸收，多個結(jié)核結(jié)節(jié)病灶融合成干酪性病灶。臨床腎結(jié)核到達(dá)腎髓質(zhì)，病變進(jìn)行性發(fā)展，腎乳頭發(fā)生潰瘍、壞死，即到達(dá)腎盞、腎盂，帶有結(jié)核桿菌的干酪樣物即流入腎盂、輸尿管、膀胱，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀。90%為單側(cè)性。髓質(zhì)血流緩慢，循環(huán)差病人免疫狀況良好病人免疫能力低下34（二）輸尿管結(jié)核病變是多發(fā)性的，表現(xiàn)為粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。病變修復(fù)后使輸尿管增粗變厚，管壁僵硬，管腔內(nèi)節(jié)段性狹窄輸尿管、腎盂積水，加重腎功能損害“腎自截”:

少數(shù)病人輸尿管因結(jié)核病變致管腔完全閉塞，全腎廣泛鈣化，其間混有干酪樣物質(zhì)，含結(jié)核桿菌的尿不能流入膀胱，膀胱的繼發(fā)結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，臨床癥狀消失，尿檢趨于正常.35（三）膀胱結(jié)核膀胱粘膜充血水腫結(jié)核結(jié)節(jié)形成潰瘍纖維組織增生修復(fù)疤痕收縮結(jié)核性攣縮膀胱膀胱結(jié)核首先從病變側(cè)輸尿管口周圍開始沿膀胱三角區(qū)向其它方向發(fā)展，侵犯對側(cè)輸尿管口破壞輸尿管末端活瓣樣作用引起對側(cè)輸尿管尿液返流。對側(cè)輸尿管開口處潰瘍愈合，疤痕形成，引起對側(cè)輸尿管口梗阻，致對側(cè)腎積水。因此：盡管結(jié)核病變是單側(cè)性的，但它的危害是雙側(cè)性，最終導(dǎo)致尿毒癥。36（四）尿道結(jié)核、男生殖系結(jié)核主要由前列腺、精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道引起尿道結(jié)核。少數(shù)由膀胱結(jié)核蔓延形成。結(jié)核向生殖系蔓延引起前列腺、精囊結(jié)核→輸精管增粗、節(jié)段性改變→附睪結(jié)核。37二、臨床表現(xiàn)

高發(fā)年齡：20—40歲，男性多于女性，90%為單側(cè)性。腎結(jié)核的癥狀通過膀胱表現(xiàn)出來;體征通過生殖系統(tǒng)表現(xiàn)出來。

最早出現(xiàn)的癥狀。伴有尿急、尿痛。早期是由膿尿和酸性尿?qū)Π螂状碳に?，晚期因膀胱攣縮、容量減小，尿頻癥狀更重。

A

進(jìn)行性尿頻：

主要是膀胱粘膜潰瘍出血所致。多表現(xiàn)為終末血尿或全程血尿終末加重。

B

血尿：

腎結(jié)核病人均有不同程度的膿尿。

C

膿尿:

對側(cè)嚴(yán)重腎積水，腰腹部可捫及腫塊，附睪結(jié)核可捫及腫塊。一般無明顯腰痛。少數(shù)伴腎周感染或輸尿管堵塞可出現(xiàn)腰部鈍痛或絞痛。

D

疼痛和腫塊

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癥狀

體征

輔助檢查

1、長時間進(jìn)行性加重的膀胱刺激癥狀，伴終末血尿，特別是抗生素治療無效，應(yīng)考慮到腎結(jié)核。2、身體其它系統(tǒng)有結(jié)核病變，尤其是男性生殖系統(tǒng)，不要僅滿足于此診斷。

3、尿分析和尿培養(yǎng)4、24小時尿沉淀物找抗酸桿菌5、結(jié)核桿菌培養(yǎng)6、X線檢查①KUB

②IVP或逆行尿路造影7、B超8、CT和MRI9、膀胱鏡檢三、診斷39尿分析：呈酸性，較多白細(xì)胞、膿細(xì)胞，尿培養(yǎng)陰性可反證結(jié)核可能性大，應(yīng)進(jìn)一步檢查。24小時尿沉淀物找抗酸桿菌，連查三次，陽性進(jìn)一步支持診斷，不能作為確診依據(jù)，因為包皮垢桿菌、枯草桿菌抗酸染色也是陽性。結(jié)核桿菌培養(yǎng)：1、培養(yǎng)條件要求高；2、等待時間長（4-8周）。但陽性率高達(dá)80-90%，準(zhǔn)確可靠。40KUB：對腎結(jié)核診斷價值小，只能見鈣化影。排泄性尿路造影（IVU）或逆行尿路造影：可了解雙側(cè)腎功能情況，病變程度和范圍，早期表現(xiàn)為：腎盞邊緣不規(guī)則，如蟲蝕樣改變，繼而腎盞失去杯形，形成空洞。如全腎廣泛破壞，腎功喪失，IVU上腎盂、腎盞不顯影，表現(xiàn)為“腎無功能?！陛斈蚬芤蚪Y(jié)核病變而呈僵直、狹窄。腎結(jié)核診斷不可缺少的檢查X線檢查41B超：簡單易行，可初步了解病變部位，有無并發(fā)癥。CT、MRI：不能診斷早期腎結(jié)核。對晚期無功能腎臟優(yōu)于IVU，可清楚顯示擴(kuò)大的腎盞、腎盂、空洞、鈣化等。MRI水成像可了解對側(cè)尿路梗阻情況。膀胱鏡檢：是對膀胱粘膜病變最直觀的檢查方法?？梢娊Y(jié)核結(jié)節(jié)和大小不一的潰瘍，并可取活檢確診。但有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀和膀胱攣縮容量小于50ML者不能行此檢查。42腎結(jié)核血尿的鑒別診斷腎結(jié)核血尿常在膀胱刺激癥狀存在一段時間后出現(xiàn)，以終末血尿多見，最重要的是尿中可以找見抗酸桿菌活尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；泌尿系腫瘤引起的血尿常為無痛性全程肉眼血尿腎輸尿管結(jié)石引起的血尿常伴有腎絞痛；膀胱結(jié)石引起的血尿排尿時有尿線突然中斷，并伴有尿道內(nèi)劇烈疼痛；非特異性膀胱炎的血尿主要在急性階段出現(xiàn)，常于膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。43四、治療異煙肼：300mg/天，利福平600mg/天，吡嗪酰胺1g/天，頓服。吡嗪酰胺用藥2個月后改為乙胺丁醇1g/天。（一）、藥物治療在腎結(jié)核的治療中占有非常的重要的地位服藥期間隨訪肝功，用藥6-9個月多可治愈。

Δ使一些早期的腎結(jié)核病變獲得治愈

Δ使不少患者免去手術(shù)治療或縮小手術(shù)范圍

Δ是腎結(jié)核手術(shù)治療的基礎(chǔ)，只有腎嚴(yán)重破壞或泌尿系有嚴(yán)重并發(fā)癥時，才需要手術(shù)。首選新三聯(lián)：44腎結(jié)核的藥物治療適用于早期腎結(jié)核。治