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行政復(fù)議申請書(公民/法人或者其他組織)申請人:(姓名)性別出生年月身份證(其他有效證件)號碼工作單位住所(聯(lián)系地址)郵政編碼電話(法人或者其他組織)(名稱)住所(聯(lián)系地址)郵政編碼電話法定代表人或者主要負責(zé)人(姓名)職務(wù)委托代理人:(姓名)電話被申請人:(名稱)行政復(fù)議請求:。事實和理由:。此致(行政復(fù)議機關(guān)名稱)附件:1.申請書副本份2.申請人身份證明材料復(fù)議件3.其他有關(guān)材料份4.授權(quán)委托書(有委托代理人的)申請人(簽名或者蓋章):(申請行政復(fù)議的日期)年月日口頭申請行政復(fù)議筆錄申請人:(姓名)性別出生年月身份證(其他有效證件)號碼工作單位住所(聯(lián)系地址)郵政編碼電話委托代理人:(姓名)電話被申請人:(名稱)行政復(fù)議請求:。事實和理由:。(申請人確認)以上記錄經(jīng)本人核對,與口述一致。申請人(簽名或者蓋章):(申請行政
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