運用這些原則并結合理性的臨床判斷，是為了降低有癥狀提示的UA/NSTEMI患者的心臟損傷和死亡風險NSTEMI-ACS治療的終極目標：

降低死亡，預防CV事件NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導致近遠期死亡或MI的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓藥物治療以及冠脈血運重建等）均指向（directedto）預防和降低這些并發(fā)癥和改善預后2011ESCNSTEMI管理指南1EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30542.JACC2007,50(7):e1–1572007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南2第一頁，共32頁。我國ACS發(fā)病率呈上升趨勢2009年vs2007年北京市25歲以上居民急性冠心病事件發(fā)生率2013中國心血管病報告：2007年~2009年，北京市25歲以上居民發(fā)生急性冠心病事件共68,390例，年齡標化發(fā)病率為166.4/10萬（男性：218.5/10萬，女性115.2/10萬）急性冠心病事件發(fā)生率上升8.1%35~44歲男性急性冠心病事件發(fā)生率上升30.3%2013中國心血管病報告第二頁，共32頁?！禔CS患者強化他汀治療專家共識》

強化他汀治療的主要適用人群所有ACS患者，包括：急診PCI擇期PCI藥物治療者中國介入心臟病學雜志2014,22(1):4-6第三頁，共32頁?！豆沧R》對強化他汀治療的定義強化他汀治療的定義：大劑量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治療急性期強化治療是他汀劑量的強化建議使用他汀產品說明書推薦的最大耐受劑量目的是保護心肌、降低圍術期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率；長期強化治療是為達到治療目標的強化建議LDL-C水平達到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預后中國介入心臟病學雜志2014,22(1):4-6第四頁，共32頁?！豆沧R》對ACS患者強化他汀治療

具體方案的推薦ACS患者入院后，應盡早(24小時內)啟動強化他汀治療；入院后應常規(guī)在24小時內進行基線血脂水平檢測，但強化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對于基線LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同樣能夠從強化他汀治療中獲益；通常使用大劑量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等；長期強化他汀治療目標是LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%；強化劑量的他汀治療應維持3-6個月，其間復查血脂水平，并可適當調整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%中國介入心臟病學雜志2014,22(1):4-6第五頁，共32頁?！豆沧R》為何推薦

急性期“盡早”“強化”他汀治療？第六頁，共32頁。綜觀ACS、PCI相關指南：

“早期”“強化”他汀管理策略受到推薦2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI術前使用大劑量他汀以降低圍術期心梗是合理的（IIa，A/B*）所有無禁忌癥的STEMI患者，應于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療，無需考慮初始膽固醇水平（I，A）所有無禁忌癥的STEMI患者應開始或繼續(xù)高強度他汀治療（I，B）JACC2011,58(24)::e44–122EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療2011ESCNSTE-ACS指南2所有無禁忌癥的NSTEMI-ACS患者，無論膽固醇水平，應于入院后早期（1-4天）開始他汀治療第七頁，共32頁。研究入選患者治療干預圍術期MI（CK-MB）MACE事件NAPLESII1擇期PCI（包括無癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=668）術前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）所有院內事件（死亡，MI，血管重建）↓37%（P=0.029）2010年JACC薈萃分析2入選21項侵入性手術前他汀治療研究，共4805例患者，侵入性手術定義為PCI、CABG和非心臟手術術前他汀治療與常規(guī)治療對照術后MI（↓43%，P<0.0001）——2011年Circulation薈萃分析3入選13項研究，共3341例接受PCI治療患者術前高劑量他汀vs低劑量或無他汀↓44%，P<0.0000130天MACE(死亡，MI，目標血管重建)↓44%，P<0.00001ACS患者“早期強化”他汀治療的意義（一）：

預防圍術期心梗1.BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-21632.DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;3.PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632第八頁，共32頁。ACS患者早期強化他汀治療的意義（二）：

早期強化，更早帶來心血管事件風險降低的獲益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h內啟動阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風險降低（卒中絕對風險降低0.8%）CARE：入選AMI后3-20個月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對風險降低1%致死或非致死卒中（%）隨訪時間（月）MIRACL↓0.8%的絕對風險P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的絕對風險P=0.02普伐他汀安慰劑安慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時間啟動他汀獲益不同第九頁，共32頁。研究顯示：即使LDL-C<1.8mmol/L的AMI-PCI

術后患者早期他汀治療依然顯著獲益主要不良心臟事件累積發(fā)生率非他汀治療組他汀治療組P=0.02414.5%20.4%PCI術后時間（月）從韓國急性心梗登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫入選LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時他汀使用情況，分為他汀治療組（n=607）和他汀未治療組（n=447），評估他汀使用情況對1年后主要不良心臟事件（MACE）的影響。MACE包括死亡、再發(fā)MI、目標血管重建或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71第十頁，共32頁。法國STEMI登記研究

評估15年來STEMI患者30天死亡風險降低原因數(shù)據(jù)來自4項法國全國性STEMI患者為期1個月的登記研究，每項研究間隔5年，共跨越15年，評估15年法國STEMI患者30天死亡風險降低的相關因素入選患者為發(fā)病后48小時內進入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標準化死亡率JAMA.2012;308(10):998-1006第十一頁，共32頁。STEMI患者無論是否接受再灌注治療

30天死亡率均降低4項法國全國性STEMI患者為期1個月的登記研究，每項研究間隔5年，共跨越15年，評估15年法國STEMI患者30天死亡風險降低的相關因素入選患者為發(fā)病后48小時內進入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點：發(fā)病后30天的粗死亡率變化，以及根據(jù)2010年人口特征的標準化死亡率30天死亡率（%）無再灌注治療溶栓治療PPCI1995年對比2010年無再灌注治療：18.9%vs8.7%;調整OR.0.47,95%CI,0.32-0.70溶栓治療

：8.2%to2.1%;調整OR,0.29,95%CI,0.11-0.76,PPCI：8.7%to3.2%;調整JAMA.2012;308(10):998-1006第十二頁，共32頁。分析STEMI患者48小時內藥物管理變化：

早期他汀治療是30天死亡降低的重要原因之一JAMA.2012;308(10):998-1006他汀發(fā)病后48小時內藥物管理變化抗血小板藥物GPIIb/IIIa抑制劑低分子量肝素普通肝素Beta-受體阻滯劑ACEI/ARB增加80.1%P<0.001藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）藥物使用比例（%）以上6類藥物的使用比例2010年vs1995年P均<0.001分析法國15年間STEMI患者30天死亡率顯著降低，主要歸因于對AMI患者管理的大幅改善，包括更頻繁實施再灌注治療，更頻繁使用PPCI作為再灌注治療手段，和使用基于循證證據(jù)的藥物治療（包括抗栓藥物，他汀，beta受體阻滯劑，ACEI/ARB）第十三頁，共32頁?！霸缙趶娀彼≈委焽俗C據(jù)不斷積累：

——預防圍術期心梗研究入選患者治療干預主要終點安全性鄭州大學第一醫(yī)院李京倡等1ACS擇期PCI術（包括急性MI和UAP），n=136術前12h阿托伐80mg，術后80mg/d

vs術前12h20mg，術后20mg/d，連續(xù)服用6個月隨訪1年MACE：80mg組顯著低于20mg組（P<0.01)兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能嚴重損害、肌痛等嚴重不良反應ALT增高：8.9%vs5.9%，P>0.05肌無力：2.9%vs1.5%，P>0.05廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院邱健等2ACS，急診或擇期PCI，n=100入院后30min內阿托伐40mgvs20mg，各維持1個月術后30天主要心臟事件(再發(fā)MI，心力衰竭，再發(fā)心絞痛需住院治療)：40mg組較20mg組顯著降低（P<0.05）ALT>3XULN：兩組均無CK>10XULN：兩組均無XingLongYu等3NSTE-ACS患者，n=81PCI術前12h阿托伐80mg，之后40mg/d

vs安慰劑30天MACE事件【心臟死亡,非致死性MI,血管重建（PCI或CABG）】顯著降低(P=0.0161)AST/ALT>3XULN：兩組均無CK>5XULN：兩組均無廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院李浪等4不穩(wěn)定心絞痛患者，n=48術前2天阿托伐他汀80mg/d，術后40mg/dvs瑞舒伐他汀20mg/d,術后10mg/d大劑量阿托伐他汀顯著降低炎性因子hs-CRP的水平（P<0.05）——河北醫(yī)大二院崔煒等5回顧性分析，擇期PCI患者

n=293術前常規(guī)劑量他汀治療vs非他汀治療圍術期心肌損傷發(fā)生率：NS——李京倡，張曉中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2012;22(31):61-64吳濤,邱健,洪長江等實用醫(yī)學雜志2011;27(13):2422-2424XingLongYu,etal.CoronArteryDis.2011;22(1):87-91蘇強，李浪.臨床心血管病雜志2013,29(6):420-426李汭儐,崔煒,劉凡等臨床薈萃2012;7(18):1580-1583第十四頁，共32頁。歐美兩大指南明確說明最強大的證據(jù)支持

阿托伐他汀強化治療2012ESCSTEMI指南1目前最強大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/d，除非患者之前不耐受大劑量他汀。2013ACCF/AHASTEMI指南2目前上市他汀中，只有大劑量阿托伐他汀(80mg/d)被證實可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425第十五頁，共32頁。小結1：ACS急性期的他汀治療策略1）盡早：于入院后盡早（24小時內）/PCI術前啟動他汀無論患者基線LDL-C水平，基線LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）者同樣能夠從強化他汀治療中獲益12）強化大劑量：一般是他汀產品說明書允許的最大耐受劑量阿托伐他汀80mg是可選擇的劑量13）參照循證證據(jù)：目前上市他汀中，只有阿托伐他汀被證實可降低ACS患者的死亡和缺血事件2中國介入心臟病學雜志2014,22(1):4-6O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425第十六頁，共32頁?！豆沧R》為何推薦

長期強化他汀治療達到更低LDL-C目標？第十七頁，共32頁。長期強化他汀治療目標治療目的：降低近、遠期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預后。強化治療的定義：大劑量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治療。長期強化他汀治療的目標：LDL-C<70mg/dl或降幅>50％中國介入心臟病學雜志2014,22(1):4-6第十八頁，共32頁。指南推薦：ACS患者應使用他汀

進行二級預防治療PCI術后應使用他汀進行二級預防IA極高?；颊咚≈委熓筁DL-C<1.8mmol/LIIaB2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南指南強調：他汀在二級預防中的獲益已毋庸置疑，入院后早期開始他汀治療可以增加患者出院后他汀治療依從性。STEMI長期他汀治療的LDL-C目標≤1.8mmol/LIIaC2012ESCSTEMI指南JACC2011,58(24)::e44–122.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–2619第十九頁，共32頁?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》最新發(fā)表2013AHA/ACC膽固醇治療指南臨床實用解讀，更清晰定義“高強度他汀”高強度他?。好咳談┝科骄档蚅DL-c幅度≥50%的他汀推薦1：阿托伐他汀(40mg)-80mg瑞舒伐他汀20mg(40)mg中等強度他?。好咳談┝科骄档蚅DL-c幅度30%-50%的他汀推薦1：阿托伐他汀10mg(20)mg瑞舒伐他汀(5mg)10mg辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(緩釋)80mg氟伐他汀40mg一日兩次匹伐他汀2mg-4mg*瑞舒伐他汀40mg在中國未被批準且禁用于亞裔人群2,3可定?產品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8第二十頁，共32頁。立普妥?，

中國批準劑量范圍內降低LDL-C幅度最大他汀RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定?產品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來自藥品和保健產品監(jiān)管機構（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風險，80mg劑量僅考慮用于使用較低劑量未達到治療目標且預期獲益大于風險的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風險患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準，禁用于亞裔人群2,3!第二十一頁，共32頁。ACS患者研究證據(jù)阿托伐他汀MIRACL（+）1PROVEIT（+）2辛伐他汀AtoZ（-）3普伐他汀PACT（-）4氟伐他汀FLORIDA（-）5瑞舒伐他汀——ACS患者中，阿托伐他汀唯一被證實獲益1.JAMA.2001;285:711-17182.NEnglJMed.2004;350(15):1495-15043.JAMA,2004,292(11):1307-165.EurHeartJ2002,23(24):1931-74.AmHeartJ.2004,148(1):e2第二十二頁，共32頁。長期強化他汀治療的目標是降低CV事件研究MIRACL1PROVEIT2TNT-PCI亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療治療干預阿托伐他汀80mg/dvs安慰劑阿托伐他汀80mg/dvs普伐他汀40mg/d阿托伐他汀80mg/dvs阿托伐他汀10mg/d隨訪時間4個月2年4.9年事件降低P=0.04816%*P=0.00516%**P=0.00821%#SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504Johnson

C,etal.AmJCardiol2008;102:1312–1317*主要終點：死亡，非致死性心梗，心臟驟停復蘇，再發(fā)有客觀證據(jù)需緊急住院治療的癥狀性心肌缺血**主要終點：全因死亡，心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛需再次入院，血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中#主要終點：首次發(fā)生的主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術相關心梗、心臟驟停復蘇、致死或非致死性卒中）。第二十三頁，共32頁。阿托伐他汀(n=1538)安慰劑(n=1548)0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)MIRACL：阿托伐他汀治療4個月顯著降低ACS患者的

主要心血管事件SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718隨機后時間（周）MIRACL研究：隨機對照研究，入選3086例不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心?；颊撸诎l(fā)病后24-96小時隨機給予阿托伐他汀80mg/d或安慰劑，隨訪16周。主要終點：死亡、非致死MI、心跳驟停復蘇、再發(fā)有客觀證據(jù)需緊急住院治療的癥狀性心肌缺血主要終點———-16%P=0.048第二十四頁，共32頁。PROVEIT研究：針對ACS患者，阿托伐他汀與

普伐他汀的臨床終點比較研究CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504立普妥?80mg/d普伐他汀40mg/d報告了925個主要終點事件隨訪時間18-36個月（平均24個月）入選患者n=416218歲以上，隨機分組前10天內因ACS而入院的患者TC≤6.21mmol/L

(240mg/dL)，或長期接受降脂治療患者TC≤

5.18mmol/L

(200mg/dL)主要終點：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中的復合終點PROVEIT研究設計方案第二十五頁，共32頁。PROVEIT：ACS患者強化阿托伐他汀治療2年

顯著降低主要終點事件相對發(fā)生風險150103025520時間(月)039152161218242730普伐他汀40mg26.3%阿托伐他汀80mg

22.4%CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504主要終點事件：死亡或主要心血管事件【心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中】相對風險(RR)降低16%（P=0.005）主要終點事件*發(fā)生率%第二十六頁，共32頁。PROVEIT-PCI亞組：ACS-PCI術后強化阿托伐他汀治療2年顯著降低主要終點事件相對風險PROVEIT研究中，2,868例（68.9%）ACS患者接受了PCI治療1501030255200120240360480600720時間(天)普伐他汀40mg(n=1425)阿托伐他汀80mg(n=1442)GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:2290–5主要終點事件：全因死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（PCI或CABG，至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中主要終點事件發(fā)生率%降低22%HR0.78p<0.001第二十七頁，共32頁。TNT-PCI亞組：CHD-PCI術后患者高強度

阿托伐他汀治療4.9年同樣顯著降低主要心血管事件主要心血管事件發(fā)生率(%)隨機對照研究，入選10,001例穩(wěn)定性冠心病患者，其中5407例先前接受過PCI治療。隨機給予阿托伐他汀80mg/d或阿托伐他汀10mg/d，中位隨訪4.9年。主要終點：首次發(fā)生的主要心血管事件（定義為冠心病死亡、非致死性非手術相關心梗、心臟驟停復蘇、致死或非致死性卒中）。阿托伐他汀10mg(n=2719)阿托伐他汀80mg(n=2688)時間(年)JohnsonC,etal.AmJCardiol2008;102:1312–1317HR=0.79(0.67-0.94)P=0.008主要心血管事件———-21%P=0.008第二十八頁，共32頁。小結2：ACS