肺炎支原體（MP）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)MP已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原傳統(tǒng)觀念認(rèn)為MP感染是一種自限性疾病MP感染臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)重癥/難治性MP肺炎報(bào)道增多大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MP的出現(xiàn)和蔓延第一頁(yè)，共60頁(yè)。MP肺炎療效下降（2000-2006，＞3歲）張冰,陳志敏.中華兒科雜志,2010,48(7):53122.62.80第二頁(yè)，共60頁(yè)。什么是難治性肺炎支原體肺炎難治性MP肺炎

經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7天后臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，應(yīng)考慮為難治性MP肺炎

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）上第三頁(yè)，共60頁(yè)。難治性肺炎支原體肺炎一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽胸部X線片示一個(gè)或多個(gè)肺葉高密度實(shí)變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤(rùn)常合并中量胸腔積液支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導(dǎo)致實(shí)變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴(kuò)張雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎第四頁(yè)，共60頁(yè)。難治性MP肺炎壞死性肺炎閉塞性支氣管炎大量胸腔積液第五頁(yè)，共60頁(yè)。難治性MP肺炎14天15天第六頁(yè)，共60頁(yè)。氣胸入ICU9月后支氣管擴(kuò)張準(zhǔn)備行右下葉切除術(shù)，雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張，無(wú)手術(shù)指征難治性MP肺炎第七頁(yè)，共60頁(yè)。閉塞性細(xì)支氣管炎激素治療后難治性MP肺炎第八頁(yè)，共60頁(yè)。透明肺（Swyer-James-Macleodsyndrome）受累肺葉的空氣滯留和低灌注是放射學(xué)表現(xiàn)透明肺原因

第九頁(yè)，共60頁(yè)。重癥MP肺炎病程2周內(nèi)支氣管粘膜改變粘膜花斑樣改變粘膜灰白色結(jié)節(jié)粘膜糜爛粘膜粗糙粘膜潰瘍粘膜糜爛分泌物阻塞塑型性栓塞孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956第十頁(yè)，共60頁(yè)。重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變管腔變形壞死物壅塞管腔增生性改變網(wǎng)格形成管腔閉鎖管腔塌陷管腔變形管腔膠凍樣壞死物孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956第十一頁(yè)，共60頁(yè)。重癥MP肺炎病程4周以上支氣管管腔改變管腔擴(kuò)張管腔狹窄管腔反常運(yùn)動(dòng)管腔瘢痕形成孟晨.中華兒科雜志,2010,48(12):954-956第十二頁(yè)，共60頁(yè)。第十三頁(yè)，共60頁(yè)。第十四頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎支原體致病機(jī)制吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞免疫學(xué)損傷第十五頁(yè)，共60頁(yè)。第十六頁(yè)，共60頁(yè)。支原體定植中細(xì)胞粘附是一個(gè)關(guān)鍵步驟，是通過(guò)支原體粘附網(wǎng)絡(luò)和粘附輔助蛋白完成的，其中粘附輔助蛋白介導(dǎo)與宿主細(xì)胞受體結(jié)合。人表面活性蛋白A結(jié)合蛋白（humansurfactantproteinAbindingprotein，HSP-A結(jié)合蛋白，即MPN372毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中起著重要的作用。第十七頁(yè)，共60頁(yè)。2006年Kannan和Baseman在PNAS上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明CARDtoxin是來(lái)源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來(lái)源于人。該蛋白具有ADP核糖基化活性并能導(dǎo)致細(xì)胞空泡化，和其他細(xì)菌的毒力決定因子很不同，與P1黏附素相比有更強(qiáng)的免疫原性以及血清學(xué)轉(zhuǎn)化能力。CARDStoxin：community-acquiredrespiratorydistresssyndrometoxin社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素第十八頁(yè)，共60頁(yè)。在哺乳動(dòng)物細(xì)胞系中rCARDSToxin誘導(dǎo)的空泡化第十九頁(yè)，共60頁(yè)。暴露于CARDStoxin后支氣管上皮的空泡化A:暴露于43.7pmol滅活毒素2天后正常的支氣管上皮細(xì)胞B:暴露于43.7pmolrCARDStoxin2天后的病理改變，廣泛的空泡化第二十頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第二十一頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎支原體肺炎治療抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類抗生素、氟喹諾酮類等，均對(duì)支原體有效，但兒童主要使用的是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素口服后2-3小時(shí)達(dá)到血藥峰值濃度，生物利用率為37%，具有極好的組織滲透性，組織水平高于血藥濃度50-100倍，而血藥濃度只有細(xì)胞內(nèi)水平的1/10服藥24小時(shí)后巨噬細(xì)胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的26倍，在中性粒細(xì)胞內(nèi)為紅霉素的10倍第二十二頁(yè)，共60頁(yè)。劑量（mg/Kg.次）最大劑量（g/次）第二十三頁(yè)，共60頁(yè)。阿奇霉素的適當(dāng)療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的療程都是錯(cuò)誤的并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）一般無(wú)需復(fù)查MP-IgM，后者轉(zhuǎn)陰不是停藥標(biāo)準(zhǔn)不以X線作為療程的標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁(yè)，共60頁(yè)。FouldsGetal.JAntimicrobChemother.1990;25(SupplA):73-82.健康志愿者口服/靜脈給予希舒美500mg后的血清藥物濃度曲線希舒美的口服與靜脈10.001.000.100.10010203040506070時(shí)間(h)靜脈給藥口服給藥血清藥物濃度(mg/L)希舒美血清濃度維持良好,確保臨床療效第二十五頁(yè)，共60頁(yè)。兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）上CAP抗菌藥物療程SP肺炎療程7~10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至21~28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14~21d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10~14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21~28d第二十六頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第二十七頁(yè)，共60頁(yè)。2002-2008年ML耐藥MP菌株JapanMorozumiM,etal.JInfectChemother,2010,16:78第二十八頁(yè)，共60頁(yè)。北京地區(qū)MP菌株耐藥狀況XinD,etal.AAC,2009,53(5):215846/50(92%)對(duì)ML耐藥第二十九頁(yè)，共60頁(yè)。上海地區(qū)MP菌株耐藥狀況44/53(83%)對(duì)ML耐藥LiuY,etal.AAC,2009,53(5):2160第三十頁(yè)，共60頁(yè)。MP耐藥對(duì)療效的影響（日本）

MP耐藥MP敏感例數(shù)1126總發(fā)熱時(shí)間8d5dp=0.019MP退熱時(shí)間3d1dp=0.002換藥率%63.63.8OR=43.8P=0.0001第三十一頁(yè)，共60頁(yè)。為什么MP耐藥仍然好轉(zhuǎn)MP感染的自限性過(guò)程阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細(xì)支氣管炎的病人中有足夠的證據(jù)證實(shí)這種作用第三十二頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第三十三頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎支原體肺炎治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在支原體肺炎的發(fā)病過(guò)程中，有支原體介導(dǎo)的免疫損傷參與，因此，對(duì)重癥MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴(kuò)張、BO或有肺外部并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療國(guó)外文獻(xiàn)以及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促進(jìn)肺部實(shí)變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，可根據(jù)病情，應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞米松或潑尼松甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/Kg/天，一般用3天后改為強(qiáng)的松，視病情而定療程

第三十四頁(yè)，共60頁(yè)。甲強(qiáng)龍與激素受體親和力最強(qiáng)激素種類受體親和力甲強(qiáng)龍1190地塞米松710強(qiáng)的松5氫化考的松100糖皮質(zhì)激素與組織受體的親和力存在差異第三十五頁(yè)，共60頁(yè)。各種皮質(zhì)激素的相對(duì)效價(jià)和等效劑量對(duì)照藥物抗炎作用鈉潴留作用腎上腺軸抑制抗炎等劑量氫化可的松1.01.01.020mg可的松0.80.8--25mg潑尼松4.00.8--5mg潑尼松龍4.00.84.05mg甲潑尼松龍5.0-6.20.54.04mg地塞米松25-260170.75mg氟氫可的松10-1212512--以氫化可的松作用為1.0的參照對(duì)比第三十六頁(yè)，共60頁(yè)。激素對(duì)MP感染鼠BAL菌量的影響TagliabueC,etal.JInfectDis,2008;198(8):1180第三十七頁(yè)，共60頁(yè)。激素治療的適應(yīng)癥下列情況可考慮給予激素：急性期發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的MP肺炎肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎第三十八頁(yè)，共60頁(yè)。激素治療RMPP的指征與時(shí)機(jī)一般患兒無(wú)需使用抗MP治療7天以上無(wú)效，仍高熱伴肺部病灶進(jìn)展者下列情況可適當(dāng)提早：病情嚴(yán)重，肺部病變廣泛或嚴(yán)重肺外表現(xiàn)RMPP高危兒童如CRP早期顯著升高第三十九頁(yè)，共60頁(yè)。激素治療嚴(yán)重MP肺炎15例嚴(yán)重MP肺炎，年齡6.1±1.9歲，男/女=10/5抗生素治療無(wú)效，持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化入院后給予強(qiáng)的松龍1mg/kg，共3-7天，后逐漸減量維持一周14例24小時(shí)內(nèi)退熱，數(shù)天后臨床與胸片改善LeeKY,eral.PediatrPulmonl,2006,41(3):263第四十頁(yè)，共60頁(yè)。110例RMPP采用2mg/(Kg.d)甲強(qiáng)龍*3天的初始治療策略，根據(jù)治療反應(yīng)分為無(wú)效組和有效組陳莉莉.中華兒科雜志,2014,52(3):172-175第四十一頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第四十二頁(yè)，共60頁(yè)。IVIG治療重癥MP肺炎MycoplasmapneumoniaeandIVIG共檢出21篇，均為肺外并發(fā)癥：Nervoussystem:encephalitis,encephalopathy,demyelinatingpolyneuropathy,Guiillan-Barresyndrome,acutemotoraxonalneuropathy,opsoclonus-myoclonussyndromeBloodsystem:transientacquiredhemophilis,hemoliticanemiaOther:stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasakisyndrome第四十三頁(yè)，共60頁(yè)。IVIG治療MP腦病或腦炎AttilakosA,etal.Mycoplasmapneumoniaeencephalopathy:recoveryafterintravenousimmunoglobulin.PediatrNeurol,2008,38:357

2g/kg,ivgttover12hChambertLoirC,etal.Immediatereliefofmycoplasmapneumoniaeencephalitissymptomsafterintravenousimmunoglobulin.PediatrNeurol,2009,41:375

1g/kg/d,ivgttfor3d

第四十四頁(yè)，共60頁(yè)。StevensJohnsonSyndromeinAssociationwithMycoplasmaPneumonia2g/kg/d,用2天第四十五頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第四十六頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第四十七頁(yè)，共60頁(yè)。胸腔積液的處理少量胸腔積液不需要特殊處理中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流在閉式引流基礎(chǔ)上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶如胸膜受累嚴(yán)重，經(jīng)以上保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療，如胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸胸膜剝離術(shù)胸水PH<7.2、葡萄糖<40mg/dl、LDH>1000IU/L、胸水>1cm、有分隔、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性常意味著復(fù)雜性胸腔積液，此類患兒如無(wú)有效引流，?？砂l(fā)展為膿胸第四十八頁(yè)，共60頁(yè)。壞死性MP肺炎處理早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對(duì)策略少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)MP壞死性肺炎加用激素治療，并取得了較好的療效少數(shù)報(bào)道采用外科手術(shù)切除病變肺組織的方法，治療膿毒血癥癥狀嚴(yán)重持續(xù)，內(nèi)科治療無(wú)效的壞死性肺炎軟式支氣管鏡介入的療效沒(méi)有報(bào)道第四十九頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第五十頁(yè)，共60頁(yè)。肺炎支原體肺炎治療MP肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見(jiàn)黏稠分泌物阻塞支氣管，常合并肺不張有條件者，可及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡灌洗

第五十一頁(yè)，共60頁(yè)。支氣管鏡下介入治療應(yīng)用支氣管下球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療MP肺炎肺不張患兒局部氣道炎癥性狹窄30例球囊擴(kuò)張1-3次，肉芽組織明顯者結(jié)合冷凍治療經(jīng)1-6月隨訪，28例胸部CT正常，2例患兒無(wú)改善無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥孟晨.中華兒科雜志,2010,48(4):301-304第五十二頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第五十三頁(yè)，共60頁(yè)。兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題早期足量抗MP治療MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides,ML）耐藥全身激素的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用并發(fā)癥的處理支氣管鏡的介入治療混合感染第五十四頁(yè)，共60頁(yè)。MP肺炎混合感染由于MP對(duì)纖毛上皮的破壞作用強(qiáng)，為可能的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件以混合細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，尤其應(yīng)注意耐藥性較高的葡萄球菌等繼發(fā)感染也可發(fā)生與其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之可能第五十五頁(yè)，共60頁(yè)。MP肺炎混合感染情況201例MP肺炎患兒肺炎衣原體感染25.8%病毒混合感染14