頭暈?zāi)X供血不足第1頁/共105頁診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第2頁/共105頁后循環(huán)缺血(PCI)認(rèn)識(shí)的歷史70年代明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式1990年美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA國際疾病分類中也不再使用VBI2000年Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血

頸動(dòng)脈供血不足(carotidinsufficiency)

腦供血不足(cerebrovascularinsufficiency)

椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)19911950年我國仍將之定義為既非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)第3頁/共105頁后循環(huán)缺血的范圍后循環(huán)缺血包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后循環(huán)腦梗死號召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)2006年中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志第4頁/共105頁VBI與PCI的不同之處椎基底動(dòng)脈供血不足×(VBI)后循環(huán)缺血(PCI)缺血性頭暈/眩暈×后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死第5頁/共105頁診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第6頁/共105頁TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診椎基底動(dòng)脈供血不足頭暈或眩暈輔助檢查第7頁/共105頁TCD被濫用和誤用在神經(jīng)科被誤用和濫用的檢查方法之最就是經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）而TCD在中國所犯最嚴(yán)重的錯(cuò)誤也是根據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分是做過TCD的第8頁/共105頁TCD被濫用和誤用病人常常已經(jīng)被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時(shí)坐下的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話是“我有腦供血不足”。然后就會(huì)從包里拿出TCD診斷報(bào)告，上面往往赫然寫著“椎基底動(dòng)脈供血不足”，有了這樣的診斷報(bào)告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我頭暈大夫，我有腦供血不足第9頁/共105頁TCD被濫用和誤用Q：TCD能診斷腦供血不足嗎？A：不能但麻煩的是：有很多神經(jīng)科醫(yī)生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到這樣報(bào)告就認(rèn)為TCD能夠診斷腦供血不足更嚴(yán)重的是 寫腦供血不足TCD報(bào)告的操作者不懂TCD是不能診斷腦供血不足的，如果知道的話這個(gè)技術(shù)員就不會(huì)這樣下診斷了第10頁/共105頁TCD簡介TCD是通過超聲檢測到在血管中流動(dòng)的血流，通過計(jì)算接收超聲波和發(fā)射超聲波之間的頻移，知道血液流動(dòng)的速度1982年,挪威學(xué)者RuneAaslid發(fā)現(xiàn)2MHz的低頻超聲聲束可以穿透顱骨較薄的部位進(jìn)入顱腔脈沖多普勒距離選通使血管定位成為可能第11頁/共105頁TCD的臨床應(yīng)用或臨床意義無缺血癥狀高危病人腦動(dòng)脈狹窄的篩查缺血性卒中/TIA的病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷危重病人監(jiān)護(hù)顱腦外傷、SAH、顱內(nèi)壓增高、腦死亡術(shù)中或CAS監(jiān)測急性溶栓病人的腦血流監(jiān)測增強(qiáng)溶栓效果第12頁/共105頁應(yīng)用TCD進(jìn)行臨床研究的價(jià)值大量文章發(fā)表在國際卒中雜志：Stroke還有很多文章發(fā)表在神經(jīng)科雜志：NeurologyBrainAnalsofNeurologyNewEnglandJournalofMedicine從1994年1月-2009年1月(15年期間),CHKD可以查到的TCD診斷椎基底動(dòng)脈供血不足的文章有430篇第13頁/共105頁我國TCD應(yīng)用情況八十年代末TCD開始在我國臨床應(yīng)用十幾年過去了,在我國大部分地方，臨床醫(yī)生常?？吹降倪€是這樣的TCD報(bào)告：血流速度增快提示腦動(dòng)脈痙攣血流速度減慢提示腦供血不足

:TCD到底能不能診斷腦供血不足？Q第14頁/共105頁血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對血流速度減慢＝腦供血不足？至少模糊了三個(gè)概念：動(dòng)脈內(nèi)血流速度動(dòng)脈內(nèi)血流量腦血流量第15頁/共105頁

血流速度不等同于通過血管的血流量血流速度=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的距離(cm/s)通過血管的血流量=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的體積(ml/s)≠在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比血流速度快——血流量大血流速度慢——血流量小未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應(yīng)血流量血流速度通過血管的血流量第16頁/共105頁

支架支架前支架后難道流過該動(dòng)脈的血流量反而減少？面積速度面積速度第17頁/共105頁一條動(dòng)脈內(nèi)的血流量不能代表供應(yīng)該區(qū)域的腦血流量腦血流量下降可以通過以下檢查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET動(dòng)脈內(nèi)的血流量下降,未必說明該動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域一定腦血流量下降≠通過血管的血流量不等同于腦血流量通過血管的血流量腦血流量第18頁/共105頁DSA(數(shù)字減影血管造影)

TCD右大腦中動(dòng)脈(RICA)閉塞

面積不變,速度流過RMCA的血流量第19頁/共105頁較好的前交通動(dòng)脈左向右側(cè)枝循環(huán)以及部分后交通動(dòng)脈有少量供血腦血流量完全正常！血流量正常血流容積正常達(dá)峰時(shí)間延長第20頁/共105頁

常規(guī)檢查中≠≠≠血流速度通過血管的血流量腦血流量血流速度腦血流量第21頁/共105頁診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第22頁/共105頁被臆斷的三個(gè)主要檢查結(jié)果腔隙性梗死灶頸椎骨質(zhì)增生腦動(dòng)脈狹窄被臆斷的三個(gè)主要檢查結(jié)果第23頁/共105頁TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頸椎片頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動(dòng)脈供血不足頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第24頁/共105頁主觀臆斷的檢查結(jié)果1：頸椎骨質(zhì)增生門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人頸椎-X片報(bào)告上常出現(xiàn)的診斷有頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等，這些病人自己都會(huì)問“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？”大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？第25頁/共105頁頸椎檢查對診斷椎基底動(dòng)脈供血不足

有價(jià)值嗎?研究組32例臨床診斷繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI對照組32例同年齡同性別無癥狀患者平均年齡77歲結(jié)果椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無差別結(jié)論沒有理由將頸椎-X片檢查作為常規(guī)檢查KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse.Age&Ageing,1986;15,57-59第26頁/共105頁頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，會(huì)造成對側(cè)椎動(dòng)脈受壓1,108例患者，患有卒中，高血壓，糖尿病，心臟病等136例有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、意識(shí)喪失、跌倒、視物模糊全部做了轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動(dòng)脈(ECVA)機(jī)械性受壓第27頁/共105頁轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動(dòng)脈機(jī)械性受壓轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)的方法和結(jié)果的判定平臥位，頭向檢查側(cè)的對側(cè)旋轉(zhuǎn)超聲檢測C4-C6段椎動(dòng)脈比較旋轉(zhuǎn)之前和之后椎動(dòng)脈血流的改變椎動(dòng)脈顱外段受壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)頸后檢查側(cè)椎動(dòng)脈舒張末血流降至零第28頁/共105頁轉(zhuǎn)頸前轉(zhuǎn)頸中

病人出現(xiàn)視物模糊癥狀消失第29頁/共105頁所有ECVA受壓的患者比例5%136例不明原因的后循環(huán)癥狀患者ECVA受壓的比例28例轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀患者ECVA受壓的比例972例無癥狀與108例未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間ECVA受壓比率無差異4.3%7.4%無癥狀患者未轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的患者結(jié)果9.6%18%結(jié)論：頸椎機(jī)械性壓迫不是頭暈或眩暈的主要原因第30頁/共105頁第31頁/共105頁比例極低頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因第32頁/共105頁頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質(zhì)增生無差別（X-片）2.轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無差別（椎動(dòng)脈超聲）3.骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見（CTA）頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈關(guān)系不明確，起碼不是后循環(huán)缺血的病因第33頁/共105頁TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頭CT/MRI頸椎片腔隙性梗死灶頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動(dòng)脈供血不足頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第34頁/共105頁主觀臆斷的檢查結(jié)果2：腔梗在門診看頭暈/眩暈病人時(shí)還經(jīng)常會(huì)遇到另一個(gè)現(xiàn)象，病人就診時(shí)的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話可能就是“我有腦?！被颉拔矣星还！比缓缶蜁?huì)迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫(yī)生看。病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧大夫，我頭暈我有腦梗我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧第35頁/共105頁腔梗與頭暈/或眩暈無關(guān)一個(gè)老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險(xiǎn)因素中的某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)，頭顱CT或者M(jìn)RI上有幾個(gè)小的梗死灶或缺血灶并不奇怪第36頁/共105頁但這些小的梗死灶或缺血灶會(huì)引起腦供血不足嗎？與病人的頭暈/眩暈癥狀有關(guān)嗎？第37頁/共105頁腔梗的臨床表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性卒中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無感覺障礙、視野缺失、失語等。純感覺性卒中：半身麻木，受到牽拉、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：病變對側(cè)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，可有構(gòu)音不全和眼震感覺運(yùn)動(dòng)性卒中：偏身感覺障礙，輕偏癱構(gòu)音不全手笨拙綜合征：構(gòu)音不全，吞咽困難，手笨拙沒有一條寫著單純頭暈或眩暈第38頁/共105頁TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頭CT/MRI血管影像超聲MRACTA頸椎片頭暈或眩暈輔助檢查椎基底動(dòng)脈供血不足腔隙性梗死灶腦動(dòng)脈狹窄頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第39頁/共105頁主觀臆斷的檢查結(jié)果3：腦動(dòng)脈狹窄現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動(dòng)脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈?zāi)兀窟@里很容易又會(huì)走入另一個(gè)誤區(qū)第40頁/共105頁后循環(huán)缺血的病因15%50%20-30%穿支小動(dòng)脈病變大動(dòng)脈粥樣硬化：BA、VA、鎖骨下A、主動(dòng)脈弓心源性美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例患者第41頁/共105頁后循環(huán)大動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱內(nèi)段椎動(dòng)脈開口鎖骨下動(dòng)脈第42頁/共105頁不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血大腦后動(dòng)脈(PCA)通過皮層軟腦膜供雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)，不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血第43頁/共105頁不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血可能會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血第44頁/共105頁后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視)，dysphasia(構(gòu)音障礙),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))第45頁/共105頁P(yáng)CI呈現(xiàn)多種重疊的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征(在NEMC-PCR中不到1%)單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見第46頁/共105頁腦動(dòng)脈狹窄與

后循環(huán)缺血或頭暈/眩暈的關(guān)系前循環(huán)腦動(dòng)脈狹窄與頭暈/眩暈基本上是無關(guān)的即使后循環(huán)動(dòng)脈狹窄也未必一定是病人頭暈/眩暈的病因后循環(huán)缺血導(dǎo)致的頭暈/眩暈往往還伴隨有腦干或小腦損害的其他癥狀或體征，而以頭暈/眩暈為唯一臨床表現(xiàn)的后循環(huán)缺血極少見第47頁/共105頁TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頭CT/MRI血管影像超聲MRACTA上述結(jié)果不足以支持頭暈/眩暈是腦缺血所致頸椎片椎基底動(dòng)脈供血不足腔隙性梗死灶腦動(dòng)脈狹窄頭暈或眩暈輔助檢查頸椎骨質(zhì)增生頸椎曲度變直椎間隙窄第48頁/共105頁絕大多數(shù)以頭暈為主訴的無癥狀性腦梗死(ACI)患者按照VBI治療半年以上無明顯緩解以頭暈為主訴的ACI患者按照VBI治療半年以上仍無明顯緩解的比例姜鳳英.中國心理衛(wèi)生雜志.2004;18(6):429-43176.6%患者入組情況北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診1999年1月～2002年1月就診的98例患者以頭暈為主訴，既往無腦卒中史，查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀影像學(xué)和多譜勒超聲檢查見有局部腔隙性腦梗死灶，以及頸動(dòng)脈B超檢出異常臨床上可診斷為ACI，依照VBI藥物治療半年以上，頭暈癥狀無明顯緩解的患者排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥物戒斷反應(yīng)者Q：如何明確頭暈/眩暈的病因？第49頁/共105頁診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診第50頁/共105頁病例1：簡單病史患者，女性，75歲，主因“發(fā)作性眩暈3月余”入院現(xiàn)病史2009-3-23晨起時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，大汗，與體位改變無明顯關(guān)系，自服藥物（具體不詳），約1小時(shí)后好轉(zhuǎn)3個(gè)月內(nèi)類似發(fā)作9次，持續(xù)時(shí)間多數(shù)30分鐘，也有3小時(shí)

外院查體曾經(jīng)有一次發(fā)現(xiàn)水平眼震，發(fā)作時(shí)血壓165-198/48-70mmHg

左耳鳴半年，自感聽力略下降，每次發(fā)作時(shí)無明顯變化每次發(fā)病意識(shí)清楚，無視物模糊、無肢體麻木及活動(dòng)障礙、無走路不穩(wěn)、無跌倒發(fā)作無焦慮抑郁情緒第51頁/共105頁既往史高脂血癥20年1995年因預(yù)激綜合征行射頻消融治療2008-12行冠脈支架置入術(shù)（單支），現(xiàn)規(guī)律服用阿樂、波立維、阿司匹林、康忻Holter提示早搏多否認(rèn)高血壓、糖尿病病史否認(rèn)類似發(fā)作史第52頁/共105頁神經(jīng)系統(tǒng)檢查左耳聽力減退外院曾經(jīng)有一次水平眼震第53頁/共105頁右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始重度狹窄右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈輕度狹窄第54頁/共105頁右側(cè)椎動(dòng)脈起始狹窄>70%左側(cè)椎動(dòng)脈起始迂曲第55頁/共105頁即使有多發(fā)后循環(huán)動(dòng)脈狹窄，此患者眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導(dǎo)致Q：椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈狹窄是病人眩暈的原因嗎？5D(后循環(huán)缺血癥狀)：dizziness(頭暈)diplopia(復(fù)視)dysphasia(構(gòu)音障礙)dropattack(跌倒發(fā)作)dystaxia(共濟(jì)失調(diào))四條都沒有第56頁/共105頁病人眩暈發(fā)作特點(diǎn)頻繁發(fā)作：3個(gè)月內(nèi)發(fā)作9次持續(xù)時(shí)間短：多數(shù)30分鐘內(nèi)恢復(fù)，最長數(shù)小時(shí)有耳蝸癥狀：耳鳴，聽力下降，盡管暈時(shí)無加重腦干缺血癥狀或體征：無。僅僅曾有水平眼震病因診斷：外周前庭性眩暈后循環(huán)動(dòng)脈狹窄是伴隨存在的疾病病因診斷的關(guān)鍵是問診，是眩暈的發(fā)作形式第57頁/共105頁病例2：簡單病史女性，66歲，主因“發(fā)作性眩暈一年余”入院現(xiàn)病史：第一次發(fā)作，去年3月份，清晨醒來，尚未起床，出現(xiàn)頭暈，眩暈，嘔吐，左側(cè)臥嚴(yán)重，持續(xù)約一小時(shí)，不伴耳鳴，無聽力下降第二次，去年9月份，一躺下轉(zhuǎn)，一起來恍，持續(xù)幾十秒，不伴耳鳴。從第二次發(fā)作后未完全恢復(fù)正常，不敢快躺輔助檢查：

頸椎MRI，曲度稍變直

曾做頭顱CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)小梗死灶病史主要考慮外周性眩暈，但一直被診斷為腦供血不足第58頁/共105頁焦慮和抑郁問診失眠多年，50歲(16年前)更年期時(shí)曾有三個(gè)月整夜不能入睡，后有改善從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好，用中藥治療，能部分緩解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，頭暈癥狀也有改善病人還強(qiáng)調(diào)，用中藥治療后睡眠雖也能改善，但頭暈不改善，只有用安定后頭暈可有部分改善。平時(shí)有耳鳴，但發(fā)生眩暈時(shí)耳鳴無加重非常焦慮，希望確定是否有腦供血不足第59頁/共105頁CTA:正常告訴她沒有腦供血不足第60頁/共105頁病人眩暈發(fā)作特點(diǎn)頻繁發(fā)作躺下易誘發(fā)持續(xù)幾十秒無耳鳴，無聽力下降與睡眠不好有關(guān)，用安定后頭暈?zāi)芨纳撇∫蛟\斷：外周前庭性眩暈，可能為BPPV合并焦慮/抑郁病因診斷的關(guān)鍵是問診，是眩暈的發(fā)作形式第61頁/共105頁病例3：簡單病史患者，男性，51歲，外地病人，掛了1號，通宵排隊(duì)了，主因“頭暈、站不穩(wěn)、腿發(fā)沉2-3年”入院現(xiàn)病史躺著坐著不暈，站起來活動(dòng)頭暈，無眩暈，暈時(shí)走路不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時(shí)發(fā)硬。眼睛發(fā)脹，但視物清楚。脖子不適。經(jīng)常氣短心慌，但每次心電圖均未見異常。被診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不緩解任何癥狀。有時(shí)胃脹不適既往史：否認(rèn)HTN，否認(rèn)DM，不知是否有血脂高，不吸煙，否認(rèn)卒中家族史第62頁/共105頁兩次頸動(dòng)脈超聲未見異常第63頁/共105頁超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全頸椎片：骨質(zhì)增生第64頁/共105頁腦電圖：輕度異常肌電圖：雙下肢肌電圖未見異常第65頁/共105頁體感誘發(fā)電位：未見異常腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出第66頁/共105頁胃鏡：慢性淺表性胃炎頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜第67頁/共105頁頭顱CT：未見異常頭MRI：未見異常第68頁/共105頁多系統(tǒng)癥狀ECG、超聲心動(dòng)——心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)——胃鏡中樞神經(jīng)系統(tǒng)——EEG、頭顱CT、頭MRI頸椎病變——頸椎片、頸椎MRI肢體——EMG、誘發(fā)電位還有哪項(xiàng)神經(jīng)科無創(chuàng)檢查沒有做？第69頁/共105頁睡眠和情緒睡眠可，但做惡夢近幾年來情緒郁悶，心情高興不起來，沒興趣看電視，不愿與人交流這個(gè)病人我沒有再給他開任何檢查單子，檢查已經(jīng)做得太多了給病人開了抗抑郁藥，病人及家屬完全接受這個(gè)診斷這個(gè)病人看病用了40分鐘2個(gè)月后復(fù)診，上述癥狀緩解60%第70頁/共105頁研究表明，頭暈患者存在明顯的抑郁焦慮張愛芬等.臨床醫(yī)學(xué).2004;24(9):12-13各量表評分頭暈患者的焦慮和抑郁評分均顯著高于全國常模(N=614)SAS:焦慮自評量表SDS:抑郁自評量表頭暈組全國常模組P<0.01P<0.01第71頁/共105頁絕大部分以頭暈為主訴的ACI患者存在抑郁焦慮癥狀姜鳳英.中國心理衛(wèi)生雜志.2004;18(6):429-431患者比例(%)患者比例(%)絕大部分以頭暈為主訴的ACI患者存在抑郁焦慮癥狀患者經(jīng)抗抑郁治療100%顯效＊*顯效：以治療前，治療1個(gè)月，治療3個(gè)月的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)的減分率來評定療效：減分率≥75％為痊愈，≥50％為顯著進(jìn)步，≥25％為進(jìn)步，<25％為無效，前兩種療效統(tǒng)稱為顯效(N=98)第72頁/共105頁左洛復(fù)顯著改善慢性主觀性眩暈＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊0246810＊＊＊＊＊＊＊＊LOCF(周)眩暈相關(guān)的體力癥狀眩暈相關(guān)的功能受損眩暈相關(guān)的情感癥狀DHI亞量表評分＊P＜0.05＊＊P＜0.01P值均與基線對比慢性主觀性眩暈是指頭痛，頭脹，主觀感覺不平衡，與環(huán)境分離，對刺激敏感性增加左洛復(fù)25-200mg/d第8周眩暈相關(guān)的癥狀均明顯改善，且一直持續(xù)到研究終點(diǎn)N=20StaabJP,etal.Laryngoscope.2004;114:1637–1641LOCF：末次觀測結(jié)轉(zhuǎn)法DHI：眩暈問卷調(diào)查表第73頁/共105頁左洛復(fù)顯著改善伴或不伴重度焦慮障礙患者的眩暈癥狀所有患者嚴(yán)重焦慮障礙無精神疾病患者例數(shù)有效未獲益不能耐受根據(jù)DHI評分對左洛復(fù)的療效進(jìn)行分類有效：DHI減分率超過50%StaabJP,etal.Laryngoscope.2004;114:1637–1641左洛復(fù)治療伴或不伴重度焦慮障礙患者的眩暈有效率>50%第74頁/共105頁總結(jié)(一)頭暈/眩暈是神經(jīng)科門診患者非常常見的主訴，而目前在該領(lǐng)域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量患者被誤診誤治作為神經(jīng)科醫(yī)生，要做到三不要兩要不要再把病人診斷為VBI不要輕易把病人診斷為PCI或缺血性頭暈/眩暈不要把頸椎骨質(zhì)增生和腔隙性腦梗死與頭暈/眩暈生拉硬扯到一起要慎重評估腦動(dòng)脈狹窄尤其是椎和基底動(dòng)脈狹窄在頭暈/眩暈病因診斷中的價(jià)值要認(rèn)識(shí)到TCD是不能診斷腦供血不足的第75頁/共105頁總結(jié)(二)想真正把頭暈/眩暈的病因診斷清楚并不容易，不僅需要多學(xué)科知識(shí)，更需要認(rèn)真仔細(xì)的問診當(dāng)注意了上述各種情況以后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)頭暈/眩暈的病因大多不是我們神經(jīng)科的病，而是耳科疾病和精神障礙第76頁/共105頁

謝謝！第77頁/共105頁沒有一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見表現(xiàn)。第78頁/共105頁

后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，要特別重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查。第79頁/共105頁良性發(fā)作性位置性眩暈

（BenignParoxysmal

PositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點(diǎn):數(shù)秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性第80頁/共105頁TheDix-HallpikeTest第81頁/共105頁良性發(fā)作性位置性眩暈治療顆粒復(fù)位手法Particlerepositioningmaneuver第82頁/共105頁Crp良性發(fā)作性位置性眩暈治療

顆粒復(fù)位手法

Particlerepositioningmaneuver第83頁/共105頁對所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。

第84頁/共105頁應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內(nèi)廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。第85頁/共105頁心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。第86頁/共105頁四．后循環(huán)缺血的治療1.

后循環(huán)缺血的急性治療目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果，因此對PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。第87頁/共105頁對起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈