h型高血壓及防治新理念趙連友當(dāng)前1頁，總共51頁。為什么高血壓控制率低?社會(huì)患者醫(yī)師當(dāng)前2頁，總共51頁。高血壓特殊性問題有待解決

白大衣高血壓肥胖性高血壓白領(lǐng)性高血壓鹽敏感高血壓難治性高血壓晨峰性高血壓

H型的高血壓代謝性高血壓隱蔽性高血壓老年性高血壓藥物性高血壓絕經(jīng)期高血壓當(dāng)前3頁，總共51頁。H型高血壓

H型高血壓概念

H型高血壓由來

H型高血壓機(jī)制及危害

H型高血壓的防治對(duì)策

當(dāng)前4頁，總共51頁。

一個(gè)全新概念——H型高血壓（H-typeHypertension）伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

胡大一中華內(nèi)科雜志2008,47(12)：976-7當(dāng)前5頁，總共51頁。JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

2006年美國AHA指南，

高同型半胱氨酸血癥>10umol/L當(dāng)前6頁，總共51頁。六大城市數(shù)據(jù)顯示，

我國高血壓伴HCY升高的高達(dá)91%63%75%李建平等，北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-61875%當(dāng)前7頁，總共51頁。H型高血壓由來心腦血管病的中國現(xiàn)象當(dāng)前8頁，總共51頁。

對(duì)比觀察美國中國腦卒中年發(fā)病(死亡)率~70(57)~280(128)腦卒中：冠心?。ǜ哐獕夯颊撸┘s1-2：1約7-13：1高血壓32%19%高膽固醇血癥31%3%糖尿病24%10%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/LSOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2007(39)中國腦卒中危險(xiǎn)因素之惑當(dāng)前9頁，總共51頁。當(dāng)前10頁，總共51頁。NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008MortalityforCHDandStrokeStroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)Heartdisease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854當(dāng)前11頁，總共51頁。AsianPacificRegionStroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan

SouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).2002中國的卒中發(fā)生已是美國的212%當(dāng)前12頁，總共51頁。StrokeismorecommonthanMIinHypertension--Analysisbasedon11MajorRandomizedInterventionTrialsSTOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomized

No.strokesStudyAcronymTotal22331627

1.37

BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio

1.541.6313.001.58

6.561.411.041.54

5.001.041.02No.MI當(dāng)前13頁，總共51頁。1984年在20年來降壓降脂降糖治療等逐漸趨好的情況下，中國腦卒中發(fā)生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一個(gè)以前可能被忽略的重要危險(xiǎn)因素。2004年8.7%/年Zhaoetal,Stroke,2008(國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果

)當(dāng)前14頁，總共51頁。高血壓高血脂高血糖

為什么？患病率低于美國中國但腦卒中發(fā)病率高于美國！當(dāng)前15頁，總共51頁。心血管病新的危險(xiǎn)因素高Hcy血癥當(dāng)前16頁，總共51頁。心血管主要危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度比較*“五高”心腦血管相對(duì)危險(xiǎn)度比較1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

當(dāng)前17頁，總共51頁。我國中老年Hcy水平（1643例）老年醫(yī)學(xué)與保健2003年12月第9卷第4期，219-222與西方高膽固醇普遍偏高不同，我國人群的hcy普遍偏高。伴有其他危險(xiǎn)因素的Hcy水平更高當(dāng)前18頁，總共51頁。中國研究進(jìn)一步證實(shí)：高血壓和

高同型半胱氨酸協(xié)同增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)

（39165人，平均6.2年）LiJetal.2010(paperunderreview)當(dāng)前19頁，總共51頁。*AHA,血漿thcy>10umol/L*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8

中國：75%高血壓患者伴Hcy升高當(dāng)前20頁，總共51頁。

H型高血壓危害及發(fā)病機(jī)制當(dāng)前21頁，總共51頁。已知H型高血壓的靶器官危害研究H型高血壓大腦心臟腎臟血管終末期腎病心肌梗塞,猝死心力衰竭腦卒中,癡呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.全身/外周粥樣硬化當(dāng)前22頁，總共51頁。中國：阜外醫(yī)院人群跟蹤研究Hcy是腦卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素臨床內(nèi)科雜志2009;26:666-6681823例初發(fā)卒中，4.5年隨訪校正年齡、性別、吸煙、飲酒等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素高h(yuǎn)cy顯著增加初發(fā)腦卒中患者心腦血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

54%↑高h(yuǎn)cy顯著增加初發(fā)腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

74%↑當(dāng)前23頁，總共51頁。BVTTHCY：“二十一世紀(jì)的膽固醇”當(dāng)前24頁，總共51頁。血糖、血壓控制一致的情況下，西方糖尿病患者多死于心血管病中國糖尿病患者多死于腦血管病2型糖尿病患者死亡率男性女性倫敦瑞士華沙柏林薩格勒布香港東京哈瓦那奧克蘭亞利桑那缺血性心臟病腦血管疾病其它Diabetologia2001;44[suppl2]:S14-S21.10080604020020406080100?當(dāng)前25頁，總共51頁。多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究薈萃分析

血漿Hcy增加5μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%

研究類型研究數(shù)例數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度合計(jì)危險(xiǎn)度缺血性心臟病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部靜脈血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

腦卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-1206當(dāng)前26頁，總共51頁。

高Hcy+高血壓有更為顯著的協(xié)同危害

增加心腦血管事件28倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertension

NoElevatedFastingHomocysteine

ElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781當(dāng)前27頁，總共51頁。高Hcy對(duì)心血管損傷的機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程Stroke.2004;35:345-347.當(dāng)前28頁，總共51頁。高血壓→Hcy↑→內(nèi)皮損傷→NO↓血管舒張功能↓動(dòng)脈壁彈性蛋白水解↑血管平滑肌細(xì)胞增殖↑動(dòng)脈壁硬度增大ISHMTHFR當(dāng)前29頁，總共51頁。H型高血壓的發(fā)生機(jī)制中國疾病譜的特征：腦卒中是我國居民第一位死因中國人群遺傳特征：MTHFR基因變異率高達(dá)

心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該站在腦卒中的上游！FightStrokeandHeartAttackOntheFront!25%當(dāng)前30頁，總共51頁。遺傳因素決定了中國人群易發(fā)生高Hcy血癥與H型高血壓??！當(dāng)前31頁，總共51頁。同型半胱氨酸代謝通路MTHFRVB25’,10’甲基四氫葉酸Betaine同型半胱氨酸蛋氨酸MTR5’甲基四氫葉酸四氫葉酸VB12VB6SAMSAHBHMTDimethylglycineMTHFR是同型半胱氨酸通路中一重要代謝酶，該酶活性的改變能顯著性影響體內(nèi)同型半胱氨酸的水平MTHFRC677T位點(diǎn)的遺傳變異屬于常染色體隱性突變（CCCTTT），帶有677TT基因型個(gè)體，特別在葉酸缺乏時(shí)，呈現(xiàn)異常高的同型半胱氨酸水平C677TD919G當(dāng)前32頁，總共51頁。MTHFRC677T基因型

與同型半胱氨酸（Hcy）水平關(guān)系密切P=0.000P=0.000Huoetal.2010(paperunderreview)高血壓患者TT基因型Hcy水平約比CC/CT基因型高一倍當(dāng)前33頁，總共51頁。AmJEpidemiol.2000;151:862–877北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-618MTHFR基因C677T變異存在巨大的地區(qū)差異性當(dāng)前34頁，總共51頁。H型高血壓防治的對(duì)策當(dāng)前35頁，總共51頁。腦卒中高血壓高HCY降壓？雙重因素干預(yù)——高血壓伴高Hcy防治思路當(dāng)前36頁，總共51頁。補(bǔ)充葉酸降低Hcy當(dāng)前37頁，總共51頁。思考：降低我國國民Hcy的“路線圖”面粉添加葉酸？——中國飲食結(jié)構(gòu)及面粉生產(chǎn)銷售渠道不適合直接處方葉酸？——高HCY沒有癥狀，自然診療狀態(tài)下群體患者的長期依從性極差當(dāng)前38頁，總共51頁。借鑒美國谷物葉酸強(qiáng)化項(xiàng)目思路的

降壓藥葉酸強(qiáng)化方案葉酸持續(xù)長期補(bǔ)充，有效降低HCY水平及卒中等心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降壓藥通過對(duì)血壓的影響警示患者服藥，提高降HCY治療的長期依從性。降壓；保護(hù)靶器官當(dāng)前39頁，總共51頁。降低同型半胱氨酸藥物葉酸同型半胱氨酸升高與動(dòng)脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關(guān)當(dāng)前40頁，總共51頁。高血壓→HCY↑→內(nèi)皮損傷→NO↓血管舒張功能↓動(dòng)脈壁彈性蛋白水解↑血管平滑肌細(xì)胞增殖↑動(dòng)脈壁硬度增大ISH葉酸、VB6(-)當(dāng)前41頁，總共51頁。3318例受試者，治療組：每日葉酸800g＋VB66mg＋VB1218g＋其他維生素＋多種金屬元素對(duì)照組：安慰劑隨訪6年治療組腦血管疾病死亡減少37％[RR=0.63,CI0.37-1.07]AmJEpidemiology.1996;143:658

循證證據(jù)1：中國林縣研究37%葉酸干預(yù)降低37%的腦血管死亡率當(dāng)前42頁，總共51頁。循證證據(jù)2：美、加谷物葉酸強(qiáng)化研究強(qiáng)制執(zhí)行葉酸強(qiáng)化的國家美國、加拿大。開始時(shí)間：1998年無葉酸強(qiáng)化但其他條件相當(dāng)?shù)膰?地區(qū)作為對(duì)照英格蘭、威爾士美國卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。英格蘭和威爾士卒中死亡率變化不明顯結(jié)論：葉酸強(qiáng)化、降低Hcy能夠降低腦卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.當(dāng)前43頁，總共51頁。循證證據(jù)3：HOPE2再分析結(jié)果：—治療組卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組降低25%（p=0.03）—高Hcy（Hcy>13.8μmol/L），非葉酸強(qiáng)化地區(qū)效果更好，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別下降33%(HR0.57,95%CI0.33-0.97)、

43%（HR0.67,95%CI0.46-0.97）Stroke.2009;4(4):1-925%當(dāng)前44頁，總共51頁。循證證據(jù)4：《柳葉刀》Meta分析

Lancet2007;369:1876-82補(bǔ)充葉酸總體降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)18%一級(jí)預(yù)防應(yīng)用降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)25%能使Hcy下降超過20%則腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降23%用于未接受食品葉酸強(qiáng)化人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降25%療程大于36個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)下降29%當(dāng)前45頁，總共51頁。循證證據(jù)5：法國最新研究結(jié)果

BMJ2010;341:c6273法國SU.FOL.OM3研究證實(shí)：2501例補(bǔ)充葉酸等維生素，隨訪4.7年。結(jié)論：降HCY治療組卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組低43%（HR0.57,95%CI0