目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

第一頁(yè)，共44頁(yè)。中國(guó)腦血管病防治指南——恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療腦梗死的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。改善流變學(xué)建立新通道抗血小板/抗凝/降纖改善微循環(huán)/活血化瘀開(kāi)啟側(cè)支循環(huán)溶栓側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的一條重要途徑打開(kāi)堵塞通道第二頁(yè)，共44頁(yè)。腦側(cè)支循環(huán)的定義及解剖結(jié)構(gòu)腦側(cè)支循環(huán)定義：腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過(guò)其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。它是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素abab《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》第三頁(yè)，共44頁(yè)。第四頁(yè)，共44頁(yè)。中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2004,4(2):72-74.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生.2009,9(2):177-179.側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)血管未通血流再通第五頁(yè)，共44頁(yè)。

側(cè)支循環(huán)豐富可避免缺血壞死

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LancetNeurol2011,10:909-92第六頁(yè)，共44頁(yè)。

左側(cè)MCA側(cè)支循環(huán)差，缺血病變范圍大，接受血管再通后出血轉(zhuǎn)化

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stroke2014；45:2036-2040第七頁(yè)，共44頁(yè)。

左側(cè)MCA閉塞，側(cè)支循環(huán)豐富，溶栓后灌注完全，臨床預(yù)后好

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stroke2014；45:2036-2040第八頁(yè)，共44頁(yè)。關(guān)注側(cè)支循環(huán)CurrOpinNeurol,2010,23(1):36-45.Lancetneurology,2011,10:909-921.CNSNeurosciTher.2014;20(3):202-208.側(cè)支循環(huán)的關(guān)注點(diǎn)在于缺血區(qū)血流的恢復(fù)，而不僅是導(dǎo)致血管閉塞的栓子或斑塊；側(cè)支循環(huán)可增加腦缺血中心區(qū)域周圍的血供，使干預(yù)藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果，開(kāi)啟了治療缺血性腦卒中的新思路和方向。第九頁(yè)，共44頁(yè)。目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

第十頁(yè)，共44頁(yè)。側(cè)支循環(huán)影像學(xué)評(píng)估方法DSACTAMRATCD間接評(píng)估措施ASLMR灌注FLAIRCT灌注直接評(píng)估措施DSA：數(shù)字減影血管造影；TCD：經(jīng)顱多普勒；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影；MRA：磁共振血管造影；ASL動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記；FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列第十一頁(yè)，共44頁(yè)。DSA是迄今診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)DSA被認(rèn)為是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示各種側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和代償供血的范圍，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞部位，在判斷軟腦膜側(cè)支的開(kāi)放程度方面也有著明顯優(yōu)勢(shì)Stroke,2008,39(12)：3248-3254BG：基底神經(jīng)節(jié)；C1-3：放射冠；A1-2：大腦前動(dòng)脈；M1-6：大腦中動(dòng)脈，P1-2：大腦后動(dòng)脈DSA顯示血管分布區(qū)第十二頁(yè)，共44頁(yè)。DSA評(píng)估側(cè)支循環(huán)金標(biāo)準(zhǔn)

ASITN/SIR評(píng)分系統(tǒng)grade0：沒(méi)有側(cè)枝血流到缺血區(qū)域grade1：緩慢的側(cè)枝血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損grade2：快速的側(cè)枝血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到缺血區(qū)域grade3：靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域grade4：通過(guò)逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個(gè)缺血區(qū)域第十三頁(yè)，共44頁(yè)。DSA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性無(wú)法定量評(píng)估不同類型代償模式的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)在檢查時(shí)需要采用高壓注射器和一定劑量的對(duì)比劑，可能因壓力作用而出現(xiàn)血流逆向充盈，導(dǎo)致產(chǎn)生假陽(yáng)性造影結(jié)果DSA為有創(chuàng)性檢查，且價(jià)格較為昂貴Stroke.2008;39:3003-3008.Stroke.2000;31:128-132.第十四頁(yè)，共44頁(yè)。MRA評(píng)估側(cè)支循環(huán)MRA作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段有了快速的發(fā)展，

其能清楚地顯示W(wǎng)illis環(huán)的交通動(dòng)脈中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期第十五頁(yè)，共44頁(yè)。MR評(píng)估側(cè)支循環(huán)常用序列：第十六頁(yè)，共44頁(yè)。MR平掃評(píng)估側(cè)支循環(huán)T2*出現(xiàn)明顯的流空影或低信號(hào)可提示側(cè)支循環(huán)的情況Flair序列出現(xiàn)血管高信號(hào)與較好的側(cè)枝循環(huán)和預(yù)后相關(guān)第十七頁(yè)，共44頁(yè)。MRA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性基于MRA的成像原理，MRA可能不能真實(shí)地反映側(cè)支循環(huán)的情況，其假陽(yáng)性率較高，

分辨率有限，

不能顯示血管充盈的動(dòng)態(tài)過(guò)程，

而這正是判斷側(cè)支血流的重要信息中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期第十八頁(yè)，共44頁(yè)。CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)F.Miteff,etal.Brain.2009:132;2231-2238.CTA是一種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段可從不同角度顯示兩側(cè)總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)及顱外段、椎-基底動(dòng)脈全程能顯示血管和骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系第十九頁(yè)，共44頁(yè)。增強(qiáng)CT評(píng)估側(cè)支循環(huán)增強(qiáng)CT上可以看到軟腦膜血管影，可對(duì)比雙側(cè)大腦血管分布進(jìn)行大致觀察。第二十頁(yè)，共44頁(yè)。動(dòng)態(tài)CTA

不完全閉塞（順行血流）or絕對(duì)側(cè)支（逆行血流）？以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)CTA靈敏度100%，特異度97.9%；常規(guī)CTA靈敏度40%，特異度87.2%。第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。CTA評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異時(shí)，準(zhǔn)確性較高ActaRadiol.2011;52:889-893.動(dòng)脈段敏感性(%)特異性(%)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)精確度(%)先天缺如97.992.579.899.393.8發(fā)育不全52.698.275.995.193.9發(fā)育正常96.610010093.497.7CTA診斷性評(píng)估Willis環(huán)CTA可高度準(zhǔn)確地評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性分辨率有限，無(wú)法識(shí)別穿支動(dòng)脈病變與DSA相似，需要注射對(duì)比劑不能動(dòng)態(tài)顯示血流速度和血流量，對(duì)腦膜動(dòng)脈等小血管的顯示也不夠理想中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。TCD評(píng)估側(cè)支循環(huán)中國(guó)腦血管病雜志2010年6月18日第7卷第6期294-297.TCD是一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的檢查方法?？梢蕴峁┭魉俣取⒀鞣较虻妊鲃?dòng)力學(xué)信息TCD通過(guò)血流速度、血流方向、頻譜改變及配合壓頸試驗(yàn)，對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估具有較高的敏感性和特異性TCD在應(yīng)用中受到骨窗穿透不良的限制操作人員的技術(shù)水平也會(huì)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果有較大的影響壓頸試驗(yàn)有可能導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊脫落，導(dǎo)致栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。2012年一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧

對(duì)近年來(lái)軟腦膜側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行總結(jié)目前評(píng)估軟腦膜側(cè)支血流(LMF)的影像學(xué)方法和評(píng)分系統(tǒng)還很不一致傳統(tǒng)血管造影術(shù)如DSA目前仍然是最好的測(cè)量LMF范圍和數(shù)量的方法CTA有良好的觀察者間信度，是在大規(guī)模病例中評(píng)估LMF的可靠方法MRA和TCD較少被用于評(píng)估LMF系統(tǒng)回顧分析綜合了多個(gè)國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)，納入了81項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：AJNRAmJNeuroradiol.2012;33:576–82.第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)：

側(cè)支循環(huán)評(píng)估的建議TCD或TCCD(經(jīng)顱彩色雙功能超聲)可用于對(duì)卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評(píng)估與診斷各級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，在不適于或無(wú)條件進(jìn)行此項(xiàng)檢查情況下，CTA可用于評(píng)估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評(píng)估Willis環(huán)目前，針對(duì)各項(xiàng)檢查的優(yōu)劣及檢查時(shí)機(jī)與側(cè)支循環(huán)的狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對(duì)照研究中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期287第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。潛在的治療目標(biāo)——側(cè)支循環(huán)ShuaibA,

etal.LancetNeurol，2011，10:909-921.缺血性卒中發(fā)生的原因是急性動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致局部血流灌注不足側(cè)支血管和側(cè)支血流能緩解動(dòng)脈閉塞對(duì)血流灌注的影響大腦和血管成像已經(jīng)表明，在大腦主要?jiǎng)用}閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)可以代償性維持?jǐn)?shù)小時(shí)的腦組織活動(dòng)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的代償作用是一個(gè)潛在的治療目標(biāo)第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。側(cè)支循環(huán)可改善顱內(nèi)AS患者卒中風(fēng)險(xiǎn)該研究對(duì)國(guó)際著名的WASID實(shí)驗(yàn)的287例患者的DSA進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)：患者的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況與狹窄血管供血區(qū)的卒中密切相關(guān)對(duì)于狹窄程度達(dá)70%-99%的患者，豐富的側(cè)支循環(huán)減少患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)LiebeskindDS,

etal.AnnNeurol.2011;69:963-974.卒中預(yù)估發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(年)側(cè)支循環(huán)無(wú)較差較好第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。腦側(cè)支循環(huán)情況與卒中的介入治療效果密切相關(guān)BangOY,etal.Stroke.2011;42:693-699.側(cè)支循環(huán)越好的患者經(jīng)介入治療后血管再通率越高血管再通患者比例(%)第三十頁(yè)，共44頁(yè)。目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。側(cè)支循環(huán)對(duì)患者預(yù)后的重要性KhatriP,etal.IntJ

Stroke.

2008;3(2):130-7SaverJL,

etal.Lancet.

2012;380(9849):1241-9..NogueiraRG,etal.Lancet.

2012Oct6;380(9849):1231-40.

側(cè)支循環(huán)提供缺血區(qū)大腦的殘余灌注，在臨床恢復(fù)和出血性轉(zhuǎn)換中起到?jīng)Q定性作用第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)臨床缺血癥狀的改善與側(cè)支循環(huán)的存在密不可分2013天壇會(huì):對(duì)血管閉塞或血管內(nèi)狹窄而言，側(cè)支循環(huán)越好，預(yù)后越好第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。側(cè)支循環(huán)程度決定血運(yùn)重建后梗死面積隨著側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放級(jí)別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少梗死面積(ml)血運(yùn)重建側(cè)支循環(huán)較差血運(yùn)重建側(cè)支循環(huán)較好血運(yùn)重建最少側(cè)支循環(huán)較好側(cè)支循環(huán)較差側(cè)支循環(huán)較好側(cè)支循環(huán)較差良性血量減少擴(kuò)散灌注不匹配DWI(彌散加權(quán)成像)HoukinKetal.Stroke1996;27:1342-1346側(cè)支循環(huán)較好第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。良好側(cè)支循環(huán)患者梗死面積小于無(wú)側(cè)支循環(huán)者平均梗死面積(cm3)越有利的側(cè)支循環(huán)，患者腦梗面積越小，越利于預(yù)后側(cè)支循環(huán)評(píng)分ChristoforidisGA,etal.AJNRAmJNeuroradiol.2005;26:1789-1797.第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。側(cè)支循環(huán)對(duì)于評(píng)估急性缺血性卒中的

預(yù)后具有指導(dǎo)作用中華醫(yī)學(xué)雜志2011年3月22日第91卷第11期766-768Rankin評(píng)分≤2分患者比例P＜0.01研究顯示：腦梗死急性期側(cè)支血流代償良好患者病情較輕，反之則病情嚴(yán)重，且側(cè)支代償良好患者3個(gè)月的預(yù)后較好側(cè)支代償組無(wú)代償組第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題臨床醫(yī)生對(duì)側(cè)支循環(huán)的認(rèn)識(shí)和關(guān)注度仍有待提高側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)仍有待更多的循證證據(jù)第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。特征保護(hù)血管結(jié)構(gòu)恢復(fù)或擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)管徑迅速促進(jìn)側(cè)支血管的再生安全，不良反應(yīng)少維持缺血后腦血管結(jié)構(gòu)的完整促進(jìn)側(cè)支代償降低再灌損傷，保護(hù)神經(jīng)元預(yù)防梗死后繼發(fā)水腫、出血。目的理想改善側(cè)支循環(huán)藥物第三十八頁(yè)，共44頁(yè)?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦用藥7.其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流[47-49]。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[50-52]顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。丁苯酞（恩必普）開(kāi)放二級(jí)側(cè)支

-促進(jìn)血管新生增加三級(jí)血管數(shù)量《NeurochemRes》.2012.37:911-919雞胚絨毛尿囊膜模型丁苯酞給藥組促進(jìn)血管新生效果與VEGF給藥組相當(dāng)斑馬魚實(shí)驗(yàn)雞胚絨毛尿囊膜模型血管新生《NeurochemRes》.2012.37:911-919第四十頁(yè)，共44頁(yè)。丁苯酞顯著延長(zhǎng)缺血半暗帶時(shí)間

減少缺血中心區(qū)面積臨床神經(jīng)病學(xué)雜志2013;26(3):219-21.61例急性大腦腦梗死患者（病程<6h），治療前及治療后12h進(jìn)行CT灌注成像檢查,觀察并比較兩組缺血低灌