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患者跌倒不良事件患者跌倒不良事件狀態(tài)，聾啞病人，入院時生命體征在正常范圍內(nèi)，Bp110/62mmHgp92次/分，予上左邊床欄，宣教入院知識和防跌倒，并于床頭放防跌倒警示牌，并囑咐患者家屬陪護(hù)。11月5日14:30時，我(萬智倫)在29床病人(林玉磷)床邊換針?biāo)?，聽?號病房傳來呼叫聲“護(hù)士有人跌倒了”，當(dāng)我和學(xué)生媛穎也來到病房幫忙，我們一起把患者扶到病床上，并叫羅秋紅主管護(hù)師告知值班的李珍醫(yī)生查體并電話告知護(hù)士長，我便給患者測生命體征，分，又再次給患者右邊上床欄，當(dāng)時患者家屬不在病房，予通過電話聯(lián)系患者家屬回病房后，再次給病號家屬宣教，家屬表示理解和配合，當(dāng)時患者血鉀濃度1.3mmol/L遵醫(yī)囑予氯化鉀緩釋片1000mg口服，氯化鉀20mL加溫開水一日三次口服，并密切觀察病情。1、對患者家屬的安全宣教不到位，未能引起患者和家屬對預(yù)防跌倒的重視，為患者提供預(yù)防跌倒措施，未得到落實，巡視病房不夠，不能及時協(xié)助患者。2、患者低鉀血癥，是跌倒高危病人，主要與其疾病有關(guān)，患者是聾啞病人，溝通困難，對疾病的缺乏，不愿麻煩護(hù)士和家屬，本組情況案例為患者獨自一人活動時發(fā)生。1、護(hù)理人員提高安全防范意識，對新入院患者進(jìn)行全面的評估，對跌倒高風(fēng)險患者采取針對性的干預(yù)措施，向患者和家屬詳細(xì)交代注意事項和預(yù)防措施，懸掛“防跌倒”警示牌，做好用藥指導(dǎo)，特別是當(dāng)患者服用鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗抑郁、降血壓以及任何影響人體平衡的藥物時[2]，為站立不穩(wěn)和步行緩慢的患者提供拐杖或助行器等輔助工具；強2、護(hù)理管理者應(yīng)加強安全監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)病區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施、環(huán)境和日常護(hù)理工作中存在的安全隱患，為患者提供安全的住院環(huán)境；制定相關(guān)護(hù)理安全管理制度，定期培訓(xùn)、考核護(hù)理人員對安全防范措施的掌握情況；對已發(fā)生的不良事件及時分析原因，制定并落實整改措施；對跌倒高風(fēng)險病人進(jìn)行重點交接班；合理安排薄弱時段護(hù)理人力，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理；護(hù)理部對接到的不良事件報告要及時進(jìn)行調(diào)查分析，督促科室落實整改意見，并進(jìn)行全院性安全警示教育。3、提高患者及家屬對跌倒的重視程度，以書面、口頭、宣傳欄、等

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