點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本前言妊娠期心臟病風(fēng)險(xiǎn)很高，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家，都排在非產(chǎn)科原因引起母親死亡第一位。妊娠期見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)經(jīng)歷了極端的變化，如血管阻力降低，血容量增加，心輸出量增加等。這些變化會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)。正常的心臟可以忍受這些變化，但是有心臟疾病的病人妊娠可能引起母體及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生。因此評(píng)價(jià)母親心臟功能及妊娠結(jié)局在降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率上有著重要的意義。本篇文章總結(jié)了1142個(gè)妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦，是一篇回顧性文章。第一頁(yè)，共22頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本方法病人：1993年至2007年中1142個(gè)患有妊娠期心臟病孕產(chǎn)婦入選。約占同期孕產(chǎn)婦5.4%。平均年齡是28±4.4歲，年齡范圍是18歲到43歲。大部分病人是初產(chǎn)婦。我們從產(chǎn)前或病人初次產(chǎn)檢時(shí)收集數(shù)據(jù)，包括母親年齡、孕周、潛在的心臟損害、前期的心臟疾病干預(yù)措施，并用NYHA方法分級(jí)，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（HGB，HCT，肌鈣蛋白，心肌酶譜），24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，心電圖，超聲心動(dòng)圖。數(shù)據(jù)收集直到病人產(chǎn)褥期結(jié)束。新生兒也進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖的檢查。第二頁(yè)，共22頁(yè)。方法母親，胎兒，新生兒并發(fā)癥：母親的主要并發(fā)癥是孕產(chǎn)婦死亡及心功能衰竭。胎兒及新生兒主要的并發(fā)癥包括：早產(chǎn)，低出生體重，圍生期死亡。統(tǒng)計(jì)方法：數(shù)據(jù)使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間的數(shù)據(jù)分析使用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)。第三頁(yè)，共22頁(yè)。表1中列出了病人不同心臟疾病的組成及分布以及NYHA分級(jí)的數(shù)據(jù)。最常見(jiàn)的心臟疾病是心律失常，約占31.4%。其次是先天性心臟病25.5%，心肌病24.9%，風(fēng)濕性心臟病8.7%，心臟疾病引起血壓升高3.5%，圍產(chǎn)期心肌病2.01%，其他4%。其他包括：擴(kuò)張型心肌病，肥厚性心肌病，瓣膜關(guān)閉不全，貧血性心臟病，甲亢性心臟病，全身系統(tǒng)性疾病引起的心臟病。NYHA分級(jí)：I、II、III、IV級(jí)病人分別為59.4%，23.9%，7.8%，8.9%。I級(jí)、II級(jí)病人多是心律不齊，心肌病。III-IV級(jí)病人多是CHD、RHD、PPCM、心臟疾病引起高血壓。第四頁(yè)，共22頁(yè)。先天性心臟病中，I-II級(jí)病人多是房間隔缺損（39.8%），室間隔缺損（30.1%），動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（10.2%）。III-IV級(jí)病人多是法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損（大于1cm）、房間隔缺損（大于2cm），CHD合并肺動(dòng)脈高壓（平均動(dòng)脈壓力大于80mmHg）。風(fēng)濕性心臟病的病人I-II級(jí)的病人多是瓣膜關(guān)閉不全，輕至中度二尖瓣反流，妊娠前已性心臟手術(shù)的病人（瓣膜置換術(shù)）。III-IV級(jí)病人多是重度二尖瓣反流或快速性房顫，妊娠前未行心臟手術(shù)的病人。大部分妊娠引起血壓升高的病人及圍產(chǎn)期心肌病病人NHYA分級(jí)多是III-IV級(jí)。第五頁(yè)，共22頁(yè)。病例中共有97人發(fā)生心衰，8人死亡。由妊娠期高血壓疾病及圍產(chǎn)期心肌病引起的孕產(chǎn)婦心衰發(fā)生率比其他組要明顯升高(P<0.01)，約為80.0%(32/40)以及52.2%(12/23)。在發(fā)生心衰的97個(gè)病人中，15個(gè)病人(15.5%)是發(fā)生在中孕期，平均孕周21.9±4.6，82個(gè)病人(71.8%)發(fā)生在孕晚期平均孕周35.4±2.6。本研究中共有8個(gè)孕產(chǎn)婦死亡病例。3個(gè)是CHD,2個(gè)是PPCM,1個(gè)是RHD,1個(gè)有嚴(yán)重脊柱側(cè)彎及重度子癇前期，1個(gè)有胸廓畸形。這8個(gè)病人都沒(méi)有正規(guī)產(chǎn)檢，并且轉(zhuǎn)運(yùn)到我院時(shí)病情危重。第六頁(yè)，共22頁(yè)。結(jié)果8個(gè)死亡病人的具體情況如下。病例1：26歲，33周，嚴(yán)重大動(dòng)脈狹窄，病人轉(zhuǎn)運(yùn)到我院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)心衰，洋地黃中毒，ARDS，電解質(zhì)紊亂。病人在入院后24小時(shí)死于心臟呼吸衰竭。病例2：26歲，34周，CHD，肺動(dòng)脈高壓，病人分娩后馬上出現(xiàn)心衰，次日轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。她的病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，4天后死亡。病例3：24歲，34周，紫紺型CHD。病人轉(zhuǎn)院到我院時(shí)宮口幾乎開(kāi)全，生產(chǎn)過(guò)程中用到了產(chǎn)鉗，分娩后2分鐘死于心跳呼吸驟停。病例4：20歲，37周，PPCM。外院分娩后2天出現(xiàn)咳嗽、咳血。產(chǎn)后第4天轉(zhuǎn)運(yùn)到我院，到我院時(shí)已經(jīng)有嚴(yán)重呼吸心跳衰竭，分娩后第5天死亡。病例5：32歲，23周，PPCM。病人轉(zhuǎn)運(yùn)到我院后因心衰行剖宮取胎術(shù)，最終因心衰、肺部感染、MODS死于產(chǎn)后第40天。病例6：32歲，17周。RHD，重度三尖瓣反流，重度肺動(dòng)脈高壓。病人轉(zhuǎn)運(yùn)到我院后行剖宮取胎術(shù)，術(shù)后突發(fā)心衰，1小時(shí)后死亡。病例7：22歲，35周，重度脊柱側(cè)彎，重度子癇前期。病人轉(zhuǎn)運(yùn)到我院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)呼吸心臟衰竭，腎臟衰竭，洋地黃中毒，行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病人情況無(wú)好轉(zhuǎn)，術(shù)后13天死亡。病例8：34歲，32周，重度脊柱側(cè)彎。病人因呼吸心臟衰竭入院，剖宮產(chǎn)術(shù)后氣管插管7個(gè)月，最終因呼吸心臟衰竭死亡。第七頁(yè)，共22頁(yè)。在我們研究的1142例病例中共有1109人分娩活嬰（97.1%），28人計(jì)劃性人工引產(chǎn)(3.2%)，8例孕產(chǎn)婦死亡(0.7%)，12例圍產(chǎn)兒死亡(1.1%；4個(gè)胎兒死亡,8個(gè)新生兒死亡)。在所有的病例中，1126例(98.6%)單胎妊娠，16例(1.4%)雙胎妊娠。在所有活產(chǎn)的病人中共905例(81.6%)剖宮產(chǎn)，206例為了減輕心臟負(fù)擔(dān)，361例為產(chǎn)科原因，112例因?yàn)樾呐K疾病及產(chǎn)科原因，226因焦慮行剖宮產(chǎn)。在NHYA分級(jí)中III-IV級(jí)病人共191例。其中28例因心功能不全進(jìn)行了引產(chǎn):2例在孕早期，26例在孕中期。與NHYAI–II級(jí)病人相比，III-IV級(jí)病人有顯著早產(chǎn)(P<0.05)，低出生體重(P<0.01)，

死亡(P<0.01)的風(fēng)險(xiǎn)。第八頁(yè)，共22頁(yè)。在12例死產(chǎn)病例中，僅有2例(16.7%)病人心功能I–II級(jí)，其余10例(83.3%)心功能III–IV級(jí)。1130例活產(chǎn)的病人中，949例(84.0%)心功能分級(jí)為I–II級(jí)。181例(16.0%)病人心功能III-IV級(jí)。第九頁(yè)，共22頁(yè)。在1142個(gè)病人中，145(12.7%)在妊娠前做了心臟手術(shù)，包括房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(n=41,28.3%)，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(n=32,22.1%),動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)(n=14,9.7%),法洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)(n=21,14.5%),二尖瓣置管術(shù)(n=22,15.2%),肺動(dòng)脈狹窄修補(bǔ)術(shù)(n=3,2.1%),主動(dòng)脈瓣置管術(shù)(n=1,0.7%),大血管異常糾正(n=1,0.69%),三尖瓣成形術(shù)(n=1,0.7%),心房粘液瘤切除術(shù)(n=1,0.7%),心臟移植？(n=5,3.4%),射頻消融(RFCA)(n=3,2.1%)。第十頁(yè)，共22頁(yè)。在手術(shù)組中，90.3%(131/145)孕婦心功能NHYA分級(jí)為I–II級(jí)，9.7%(14/145)孕婦心功能分級(jí)為III–IV級(jí)，在非手術(shù)組的病人中，82.2%(820/997)為I–II，17.8%(177/997)為III–IV級(jí)。NHYA心功能分級(jí)III-IV級(jí)的病人中手術(shù)比例明顯低于非手術(shù)組。第十一頁(yè)，共22頁(yè)。討論在我們的病例中，心律不齊有著較高的比例(31.4%)，但很難區(qū)分產(chǎn)前是否存在心律不齊。妊娠期間發(fā)生心律不齊的主要類型為室性早搏，室上性早搏，WolffParkinsonWhitesyndrome以及房室傳導(dǎo)阻滯。在發(fā)達(dá)國(guó)家，CHD已經(jīng)變成妊娠期心臟病的主要類型，以及引起母親死亡的主要原因。在少數(shù)發(fā)展中國(guó)家里，RHD仍是引起妊娠期心臟病的主要類型。在巴西的的一篇報(bào)道中，RHD和CHD的發(fā)病率分別為55.7%and19.1%,在我們的研究中，RHD和CHD的發(fā)病率為8.7%以及25.5%。這主要是因?yàn)樯虾ａt(yī)療條件及生活環(huán)境的改善。第十二頁(yè)，共22頁(yè)。討論P(yáng)PCM在妊娠期心臟病孕產(chǎn)婦中發(fā)病率非常低，且不同國(guó)家差別很大。在美國(guó)約為1/2289次分娩，印度約為1/1374次分娩，海地約為1/300次分娩。我們的研究中，PPCM的發(fā)病率約為2.0%(23/1109)，或1/48次分娩.這可能于我們醫(yī)院的特殊性有關(guān)，很多危重孕產(chǎn)婦會(huì)到我們醫(yī)院就診。表1中顯示了大部分PPCM的病人心功能分級(jí)為III-IV級(jí)。妊娠期高血壓疾病引起的心臟病是在重度子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心肌損害，本文中發(fā)病率約為3.5%。第十三頁(yè)，共22頁(yè)。討論NHYA分級(jí)I-II級(jí)的病人可以耐受分娩，III-IV級(jí)的病人妊娠可能會(huì)出現(xiàn)高危并發(fā)癥。在我們的研究中大部分病人心功能為I-II級(jí)(83.3%)，并且主要的疾病類型為心律不齊，心肌炎。16.7%的病人NHYA分級(jí)為III–IV級(jí)，且主要疾病為CHD,，RHD，妊高癥引起的心臟病及PPCM.。妊高癥引起心功能不全的病人最易發(fā)生心衰(80.0%)，其次是PPCM(52.2%)，RHD(27.3%)，CHD(6.9%)。在死亡的8個(gè)病例中，3個(gè)是CHD，2個(gè)是PPCM，1個(gè)是RHD，1例有嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎合并重度子癇前期，1例有嚴(yán)重的胸廓畸形。第十四頁(yè)，共22頁(yè)。討論盡管在我們的病例分析中，心律不齊，心肌炎的病人相對(duì)較多，但這類病人心臟損害不嚴(yán)重。他們發(fā)生心衰的可能性較小，并且沒(méi)有母親死亡的報(bào)道。這類病人通?？梢阅褪苋焉?，分娩及產(chǎn)后恢復(fù)。然而，在分娩前這類病人依然需要密集的監(jiān)護(hù)。如果血流動(dòng)力學(xué)收到影響，或病人癥狀明顯應(yīng)給予抗心律失常的藥物治療。第十五頁(yè)，共22頁(yè)。討論妊娠期心臟疾病中影響到心肌功能的疾病主要是CHD及RHD，在死亡的病例中，一半的病例是CHD及RHD。因此，對(duì)這類病人來(lái)數(shù)，妊娠前應(yīng)進(jìn)行會(huì)診，并且妊娠期間應(yīng)嚴(yán)密跟蹤。以下類型的CHD及RHD的病人不建議妊娠：NHYA分級(jí)III–IV級(jí)的病人，紫紺型先天性心臟病的病人，嚴(yán)重二尖瓣狹窄的病人。紫紺型先天性心臟病病人的風(fēng)險(xiǎn)最高，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即終止。大部分心功能為I-II級(jí)的嚴(yán)重二尖瓣狹窄的病人妊娠后心功能可能發(fā)展為III-IV級(jí)，31%的病人會(huì)出現(xiàn)肺水腫。第十六頁(yè)，共22頁(yè)。討論妊娠期高血壓疾病引起的心臟病病人及PPCM病人妊娠的風(fēng)險(xiǎn)非常高，她們的心功能分級(jí)大部分是III-IV級(jí)的(87.5%以及78.3%)，并且心衰的發(fā)生率非常高(80.0%以及52.2%)。此外，這兩種疾病在孕晚期及分娩后發(fā)生時(shí)非常容易被誤診，因此，早期準(zhǔn)確的診斷及時(shí)的治療非常重要。對(duì)PPCM的病人來(lái)說(shuō)，有以下特征提示預(yù)后欠佳：LVEF<30%，產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，年齡大于30歲，非洲人，少數(shù)族群。另外一些報(bào)道提示左室收縮末容積小于5.5cm，LVEFgreaterthan30%，心肌蛋白低提示預(yù)后較好。因?yàn)椴∷缆瘦^高，對(duì)PPCM病人再次妊娠沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。通常來(lái)說(shuō)，病人左室功能及容積不能恢復(fù)正常應(yīng)被認(rèn)為不應(yīng)再次妊娠。第十七頁(yè)，共22頁(yè)。討論孕期母親風(fēng)險(xiǎn)增高主要是血流動(dòng)力學(xué)的改變。32-34周，分娩時(shí)及產(chǎn)后3天是血流動(dòng)力學(xué)改變最大的時(shí)間，心臟的負(fù)擔(dān)是最重的。97個(gè)有心衰的病人中，71.8%的病人在孕晚期出現(xiàn)心衰(35.4±2.6孕周)。在妊娠期間，CO在孕早期開(kāi)始增加，在3到4個(gè)月時(shí)增加明顯（30%-50%），維持這一水平直到分娩。在我們的研究中，15.5%在孕中期出現(xiàn)心衰(21.9±4.6孕周)，提示對(duì)高危病人應(yīng)從20周后開(kāi)始監(jiān)護(hù)。第十八頁(yè)，共22頁(yè)。討論8個(gè)死亡的病例都沒(méi)有正規(guī)產(chǎn)檢，并且在危重時(shí)才轉(zhuǎn)運(yùn)到我們醫(yī)院。因此，在妊娠之前應(yīng)進(jìn)行會(huì)診，妊娠期間應(yīng)正規(guī)產(chǎn)檢。只有這樣，才能說(shuō)服不適合妊娠的女性避孕，對(duì)可以繼續(xù)妊娠的女性進(jìn)行密集監(jiān)護(hù)，必要時(shí)終止妊娠，盡量降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)。第十九頁(yè)，共22頁(yè)。討論隨著孕周的增大，胎兒對(duì)氧的需求也在增加。如果某些疾病引起胎盤血供不足，可能會(huì)引起不同的妊娠期并發(fā)癥。母親NYHA分級(jí)與胎兒預(yù)后如下：如果母親I-II級(jí)，胎兒相對(duì)安全，流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率相對(duì)較低。如果母親NYHA分級(jí)為III-IV級(jí)，上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率要高很多。第二十頁(yè)，共22頁(yè)。討論關(guān)于圍生兒的預(yù)后，Si