心肺復(fù)蘇的概念心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)

指采用急救醫(yī)學(xué)手段恢復(fù)已中斷的呼吸及循環(huán)功能，是急救技術(shù)中最重要而關(guān)鍵的搶救措施。第一頁，共84頁。兒童心肺復(fù)蘇

1956年，Zoll等成功實(shí)施了第一例電擊除顫和心臟起搏術(shù)。

1958年，PeterSafar提出了口對(duì)口吹氣式人工呼吸。

1960年，Kowenhoven提出了封閉式胸外心臟按壓。

1966年，

在第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議上，制定了第一個(gè)心肺

復(fù)蘇(CPR)標(biāo)準(zhǔn)。1985年，在第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議上，誕生了心肺腦復(fù)蘇(CPCR)的標(biāo)準(zhǔn)?！拘姆螐?fù)蘇歷史】第二頁，共84頁。兒童心肺復(fù)蘇【心肺復(fù)蘇歷史】2000年，美國心臟協(xié)會(huì)頒布了國際心肺復(fù)蘇

與心血管急救（CPR/ECC）《指南2000》。2005年，美國心臟協(xié)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)合協(xié)會(huì)對(duì)《指南2000》作了修改，頒布了《指南2005》。2010年，美國心臟協(xié)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)合協(xié)會(huì)對(duì)《指南2005》作了修改，頒布了《指南2010》。第三頁，共84頁。瞳孔散大Adams-Stokes綜合征發(fā)作腦死亡意識(shí)喪失呼吸漸停3-5秒5-10秒10-20秒1-2分鐘3分鐘黃金8分鐘雙擊此處添加文字內(nèi)容昏厥瞳孔固定二便失禁腦細(xì)胞開始死亡黑矇15秒左右腦水腫開始出現(xiàn)30-60秒6分鐘60秒8分鐘第四頁，共84頁。主要臟器對(duì)缺氧的耐受脊髓45分鐘小腦10-15分鐘心臟和腎臟30分鐘肺臟更長(zhǎng)時(shí)間延髓20-30分鐘肝臟1-2小時(shí)交感神經(jīng)節(jié)60分鐘大腦4-6分鐘第五頁，共84頁。時(shí)間就是生命?。?0%＞90%0%＞60%＞20%1分鐘4分鐘6分鐘8分鐘10分鐘每延長(zhǎng)1分鐘搶救，存活率下降10%雙擊此處添加文字內(nèi)容心臟驟停復(fù)蘇時(shí)間搶救成功率第六頁，共84頁。生存鏈—CPR成功的關(guān)鍵立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫綜合的心臟驟停后治療急救生存鏈美國心臟病協(xié)會(huì)有效的高級(jí)生命支持第七頁，共84頁。小兒心臟驟停的原因常見原因因年齡、環(huán)境和健康各異

-新生兒:呼吸衰竭-小嬰兒：

*嬰兒猝死綜合征*呼吸系統(tǒng)疾病*氣道梗阻窒息（包括異物呼入）*膿毒癥*神經(jīng)系統(tǒng)疾病-＞1歲兒童：意外傷害為主要原因-年長(zhǎng)兒：與成人相似為心臟疾患

第八頁，共84頁。兒科心肺復(fù)蘇的內(nèi)容兒科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport兒科高級(jí)生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport第九頁，共84頁。兒科基本生命支持：PBLS

pediatricbasiclifesupport第十頁，共84頁。小兒基本生命支持及心肺復(fù)蘇

(CPR-PBLS)美國心臟協(xié)會(huì)和美國兒科學(xué)會(huì)更新指引：2010美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南-全球參與-循證-建議分類第十一頁，共84頁。PBLS的概念定義：徙手（或初步）心肺復(fù)蘇，即指不用任何設(shè)備維持氣道通暢、支持呼吸及循環(huán)，是心肺復(fù)蘇最初而關(guān)鍵的方法和階段，是將人工呼吸和胸外按壓這兩項(xiàng)技術(shù)結(jié)合進(jìn)行，直至給予高級(jí)生命支持前。時(shí)限：在心跳呼吸停止后四分鐘內(nèi)即開始PBLS，八分鐘內(nèi)給予PALS，可獲得較高的復(fù)蘇成功率。第十二頁，共84頁。評(píng)估意識(shí)和反應(yīng)第十三頁，共84頁。PBLS的程序2010指南:NEW!CABDE的復(fù)蘇程序2005年指南

ABCDE的復(fù)蘇程序-A:開放氣道Airway-B:呼吸支持Breathing-C:心臟按壓Compressions-D:電擊除顫Defibrillation-E:重復(fù)評(píng)估Evalution第十四頁，共84頁。從A-B-C更改為C-A-B的理由一、在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率者均為有目擊的心臟驟停，且初始心律是室顫（VF）或無脈搏性室性心動(dòng)過速（VT）。在這些患者中，基本生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。二、在A-B-C程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對(duì)口呼吸、尋找防護(hù)裝置或收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為C-A-B程序，可以盡快開始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣的延誤。三、大多數(shù)院外心臟驟?；純簺]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是A-B-C程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并人工呼吸。假如先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多的施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。四、對(duì)于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。第十五頁，共84頁。CABDE-CC:circulation建立循環(huán)：心肺復(fù)蘇的首要步驟（Ⅰ類）2010NEW!第十六頁，共84頁。循環(huán)評(píng)估：≥5秒，≤10秒非專業(yè)急救人員：不要求檢查脈搏和循環(huán)狀態(tài)（Ⅱa類），單人應(yīng)行30次的胸外心臟按壓后人工呼吸，并緊接立即行5個(gè)循環(huán)的CPR后EMSS專業(yè)急救人員：應(yīng)在10秒中內(nèi)檢查患兒脈搏情況-1歲以上：頸動(dòng)脈-1歲以下：肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈第十七頁，共84頁。循環(huán)的評(píng)估無脈搏/不能確定是否觸及脈搏心率存在而無自主呼吸無循環(huán)征象（心率＜60次/分，而且伴低灌注）立即胸外按壓給12-20次/分的人工呼吸立即開始胸外心臟按壓（＞8歲者及早使用AED)第十八頁，共84頁。建立血循環(huán)-胸外心臟按壓必須平臥在堅(jiān)固、平坦的平面-心臟按壓板-地面-病史牌-護(hù)士的手或前臂轉(zhuǎn)運(yùn)：一前臂作為復(fù)蘇平面，另一手實(shí)施CPR

第十九頁，共84頁。第二十頁，共84頁。有效的胸外心臟按壓2005指南“用力按壓”：按壓幅度約為1/3~1/2胸廓厚度“快速按壓”：按壓頻率約100次/分（新生兒120次/分）胸廓按壓過程中應(yīng)盡量減少按壓中斷保證每次按壓后胸廓回彈至原來位置（Ⅱb類）,使心臟充分充盈2010指南“用力按壓”：按壓幅度至少1/3前后徑，兒童約5厘米，嬰兒約4厘米“快速按壓”：按壓頻率至少100次/分（新生兒120次/分）（Ⅱa類）胸廓按壓過程中應(yīng)盡量減少按壓中斷，盡可能將中斷控制在10秒以內(nèi)保證每次按壓后胸廓回彈至原來位置（Ⅱb類）,使心臟充分充盈,醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé)第二十一頁，共84頁。建議：一般按壓頻率至少100次/分按壓和松弛時(shí)間為1：1控制按壓停止時(shí)間≤10秒，停止按壓將會(huì)降低冠狀動(dòng)脈的壓力無論氧合和通氣情況如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即進(jìn)行按壓

2010NEW!

第二十二頁，共84頁。建議：每2分鐘輔助通氣和胸外按壓變換角色，每次轉(zhuǎn)換時(shí)間均應(yīng)小于5秒；2分鐘后按壓的質(zhì)量主頻率下降，盡量縮短胸外心臟按壓的中斷時(shí)間-急救人員疲勞導(dǎo)致按壓頻率和深度不足-急救人員疲勞導(dǎo)致按壓間胸廓回復(fù)不完全-研究顯示：即使在急救人員否認(rèn)情況下胸外按壓質(zhì)量都會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)下降的

2010NEW!

第二十三頁，共84頁。胸外心臟按壓方法

新生兒雙手在乳線水平以下環(huán)繞胸廓，兩個(gè)大拇指按壓，下壓1/3-1/2，大約4厘米

2010NEW!第二十四頁，共84頁。胸外心臟按壓方法

嬰幼兒：兩乳頭連線的中點(diǎn)下，兩個(gè)手指，下壓至少1/3胸廓厚度，大約4厘米。

2010NEW!

第二十五頁，共84頁。胸外心臟按壓方法

兒童：胸骨平乳線水平，單手或雙手，下壓1/3胸廓深度，約5厘米

2010NEW!

第二十六頁，共84頁。胸外心臟按壓方法青少年：乳頭連線水平，雙手下壓5厘米

2010NEW!第二十七頁，共84頁。第二十八頁，共84頁。2010NEW!按壓通氣比：1人進(jìn)行兒童心肺復(fù)蘇：30:2（Ⅱb類）2人進(jìn)行小嬰兒或兒童心肺復(fù)蘇：15:2（原：5：1）新生兒復(fù)蘇：3：1

第二十九頁，共84頁。新按壓-通氣理論根據(jù)理想的按壓/通氣比例尚不清楚，但即使理想的情況下，實(shí)際按壓頻率很難達(dá)到連續(xù)胸外按壓才能升高冠狀動(dòng)脈灌注壓，而中斷按壓（如給予人工呼吸、檢查脈搏以及連接AED）會(huì)降低冠狀動(dòng)脈灌注壓，頻繁的按壓中斷，不利于自主循環(huán)恢復(fù)心律失常引發(fā)心搏驟停（室顫或無脈性室速度）時(shí)，人工呼吸在CPR最初發(fā)揮相對(duì)次要的作用。由于此時(shí)的心輸出量和肺血流量很少，短暫通氣即可維持正常的通氣/血流比值對(duì)所有年齡組患兒（新生兒除外）單人復(fù)蘇時(shí)采用相同的按壓/通氣比（30：2）便于記憶第三十頁，共84頁。CABDE-AA:airway開放氣道第三十一頁，共84頁。小兒氣道的特殊性（1）較成人狹窄：易被異物、粘液、組織水腫阻塞嬰幼兒常經(jīng)鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻氣道易感染，更易出現(xiàn)氣道阻塞水腫和粘液使阻塞加重第三十二頁，共84頁。小兒氣道的特殊性（2）喉軟骨相對(duì)柔軟氣管細(xì)且軟喉部居前且位置較高：異物吸入危險(xiǎn)增大下頜下區(qū)域較軟更易受壓乳牙固定性差，容易松動(dòng)第三十三頁，共84頁。開放氣道

舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。第三十四頁，共84頁。第三十五頁，共84頁。開放氣道：壓額-抬下頜法（Ⅱa類）一手置前額，將頭部置于向后傾斜的枕中位，頸部仰伸用其余四指將下頜向上前輕輕抬起注意：保持張嘴且勿將下巴周圍松軟的組織向上推第三十六頁，共84頁。開放氣道：推舉下頜法懷疑有頸部或頸椎損傷兩手置于下頜兩側(cè)，以兩個(gè)或三個(gè)手指固定在下頜角處將下頜向上向前抬起注意：使用該方法開放氣道時(shí)不宜抬起頭部第三十七頁，共84頁。AHA建議：嬰幼兒、意識(shí)清醒-Heimlich手法第三十八頁，共84頁。AHA建議：兒童、意識(shí)喪失-腹部沖擊法第三十九頁，共84頁。CABDE-B

B:breathe

建立呼吸第四十頁，共84頁。呼吸評(píng)估2005年指南呼吸評(píng)估≥5秒，≤10秒她/他還有呼吸嗎？√看：胸廓有無起伏√聽：有無呼吸音√感覺：有無呼出氣流她/他呼吸困難嗎？√有無呼吸做功的增加√有無鼻翼煽動(dòng)√輔助呼吸肌有無參加呼吸運(yùn)動(dòng)

-看（look）-聽（listen）-感覺（feel）第四十一頁，共84頁。

2010NEW!取消復(fù)蘇程序中在開放氣道后“看、聽、感覺

呼吸”評(píng)估環(huán)節(jié)理由：

通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，醫(yī)務(wù)人員檢查反應(yīng)在發(fā)覺心臟驟停癥狀時(shí)會(huì)快速檢查呼吸。會(huì)在嬰兒或兒童無反應(yīng)且不呼吸（或僅僅是喘息）時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇并開始按壓，從而可以縮短開始第一次按壓的延誤時(shí)間。第四十二頁，共84頁。建立呼吸-人工呼吸方式：-＜1歲：口對(duì)口鼻-＞1歲：口對(duì)口頻率：-兒童或嬰兒：12-20次/分（約3-5秒吹氣一次）未見胸廓抬舉，應(yīng)調(diào)整頭頸部位置并加強(qiáng)密封性2010指南：正常吸氣后給予兩次有效的人工呼吸不推薦以往深吸氣的做法有效的人工呼吸即胸廓抬舉第四十三頁，共84頁。人工呼吸的方式適用于現(xiàn)場(chǎng)急救口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口鼻人工呼吸第四十四頁，共84頁。人工呼吸的方式（球囊-面罩）第四十五頁，共84頁。復(fù)蘇氣囊

自膨脹氣囊有壓力限制活瓣無儲(chǔ)氧裝置：提供30-40%氧濃度有儲(chǔ)氧裝置：提供60-95%氧濃度第四十六頁，共84頁。建立呼吸-面罩通氣面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20ml面罩選擇，要求-完全覆蓋口鼻-完全覆蓋下巴-不會(huì)遮住眼睛第四十七頁，共84頁。建立呼吸-面罩通氣E-C鉗夾法：-面罩緊貼于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型開放氣道

（上抬下頜）第四十八頁，共84頁。建立呼吸-面罩通氣提供足夠的潮氣量，引起胸廓有所起伏即可通氣量不可過大-胸內(nèi)壓升高-胃脹氣、增加反流和誤吸的危險(xiǎn)-減少心排出量第四十九頁，共84頁。氣道和呼吸2010指南：避免人工呼吸過多、過深和過于用力-心肺復(fù)蘇時(shí)進(jìn)入肺的血流只有正常時(shí)候的25%～33%，因而為了防止通氣血流比失調(diào)需要降低通氣（減少呼吸次數(shù)和降低潮氣量）-通氣增加胸廓內(nèi)壓，因此減少心臟充盈-過深和過于用力的通氣會(huì)引起胃脹

2010NEW!

第五十頁，共84頁。CABDE-D

D:Defibrillation

體外除顫第五十一頁，共84頁。自動(dòng)體外除顫器（AED)兒童使用AED—目前包括嬰兒如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減AED，則施救者應(yīng)使用普通AED對(duì)于嬰兒（1歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減AED如果二者都沒有，可以使用普通AED

（2005年指南<1歲沒有建議使用AED）第五十二頁，共84頁。先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇

2010（重新確認(rèn)的2005版建議）在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場(chǎng)的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可能使用準(zhǔn)備好的AED/除顫器。第五十三頁，共84頁。先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價(jià)值。第五十四頁，共84頁。除顫建議：一次復(fù)律后進(jìn)行5個(gè)周期的CPR后再進(jìn)行復(fù)律（原：盡可能連續(xù)進(jìn)行3次復(fù)律）2010NEW!

-院內(nèi)可根據(jù)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整-若第一次復(fù)律沒有成功，進(jìn)行CPR有助于使下次復(fù)律更為有效：為心肌提供氧和代謝物質(zhì)-盡量縮短胸外按壓和電除顫之間以及電除顫后重新開始胸外按壓之間的時(shí)間間隔

-沒有證據(jù)表明除顫后胸廓按壓會(huì)誘發(fā)室顫復(fù)發(fā)第五十五頁，共84頁。兒童除顫劑量第五十六頁，共84頁。CABDE-E

E:evaluation

評(píng)估復(fù)蘇效果

每5個(gè)循環(huán)或每2min檢查一次脈搏

第五十七頁，共84頁。兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)第五十八頁，共84頁。兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)第五十九頁，共84頁?；A(chǔ)生命以持簡(jiǎn)化流程第六十頁，共84頁。

兒科高級(jí)生支持：PALSPediatricadvancedlifesupport第六十一頁，共84頁。CABDE-C

C:circulation建立循環(huán)第六十二頁，共84頁。胸外心臟按壓方法、注意點(diǎn)均同PBLS高級(jí)人工氣道建立后通氣時(shí)胸外心臟按壓不需停頓要求：快速、有力、連續(xù)、盡可能不要間斷第六十三頁，共84頁。CABDE-A

A:airway

建立人工氣道第六十四頁，共84頁。氣管內(nèi)插管最可靠的通氣途徑只能由受過兒科急救培訓(xùn)、有良好插管經(jīng)驗(yàn)者操作插管內(nèi)徑選擇簡(jiǎn)易計(jì)算法：小嬰兒：3mm或3.5mm<1歲：4mm

1-2歲：5mm

2歲以上小兒：導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+4(無囊導(dǎo)管）

導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+3(氣囊導(dǎo)管）算法：氣管導(dǎo)管外徑≈外鼻孔徑≈小指末節(jié)直徑（因鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等）第六十五頁，共84頁。氣管內(nèi)插管證據(jù)：院內(nèi)嬰兒和兒童（新生兒除外）使用無氣囊導(dǎo)管和氣囊導(dǎo)管的安全性相似肺順應(yīng)性差、高氣道阻力、大氣漏等優(yōu)先選用氣囊導(dǎo)管建議：氣囊內(nèi)充氣壓力＜2cmH2O插管合適深度（氣管隆突上）：-＞2歲：深度（cm）=年齡/2+12深度（cm）=導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）×3第六十六頁，共84頁。喉罩的使用兒童使用喉罩的利弊尚不確定有經(jīng)驗(yàn)者在復(fù)蘇時(shí)可用嬰幼兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高第六十七頁，共84頁。CABDE-B

B:breathe

機(jī)械通氣第六十八頁，共84頁。氣管內(nèi)插管插管完成-立即予以人工復(fù)蘇囊加壓通氣-不需要按比例按壓和通氣氣管插管通氣頻率：8~10次/min，有脈搏、通氣明顯不足或無呼吸者12~20次/min-通氣力度：以患兒有效的胸廓抬起為度，避免過度通氣-吸入氧濃度：100%第六十九頁，共84頁。CABDE-D

D:drug

使用復(fù)蘇藥物第七十頁，共84頁。復(fù)蘇用藥的目的激發(fā)心臟復(fù)跳增強(qiáng)心肌收縮力防治心律失常調(diào)整急性酸堿平衡補(bǔ)充體液和電解質(zhì)第七十一頁，共84頁。應(yīng)用復(fù)蘇藥物途徑：-外周靜脈給藥-中心靜脈給藥-氣管內(nèi)給藥-心內(nèi)注射-骨髓腔給藥第七十二頁，共84頁。應(yīng)用復(fù)蘇藥物血管狀態(tài)評(píng)估-快捷的靜脈評(píng)估：要求90秒內(nèi)留置中心靜脈-骨髓腔穿刺：任何年齡均適合（無高限）☆用于心跳呼吸停止☆休克代償期☆頑固性抽搐建議：-靜脈內(nèi)用藥優(yōu)于氣管內(nèi)用藥-盡量使用所有的藥物經(jīng)過靜脈或骨髓腔使用第七十三頁，共84頁。骨髓腔穿刺

頸內(nèi)靜脈穿刺第七十四頁，共84頁。應(yīng)用復(fù)蘇藥物腎上腺素具有α

、β腎上腺素能作用的內(nèi)源性兒茶酚胺α腎上腺素能作用：通過血管收縮增加體循環(huán)阻力和提高收縮和舒張壓，增加冠脈灌注壓，增加氧輸送至心臟，減少內(nèi)臟、腎臟、粘膜和皮膚血管床的血流量β腎上腺素能作用：增加心肌收縮力，松弛骨骼肌血管床和氣管平滑肌適應(yīng)癥：心臟停搏、有癥狀（體循環(huán)灌注差）的心動(dòng)過緩（＜60次/min），非容量不足所致的低血壓，慢性充血性盡力衰竭第七十五頁，共84頁。應(yīng)用復(fù)蘇藥物腎上腺素劑量＊靜脈及骨髓腔內(nèi)：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg)＊?dú)夤軆?nèi)：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)復(fù)蘇期間可每隔3～5分鐘重復(fù)一次