概述小細胞肺癌(SCLC)占所有肺癌的20%。幾乎所有病例歸因于吸煙。與NSCLC相比，SCLC普遍倍增時間快，增殖比高且更早發(fā)生廣泛轉移；大部分患者出現(xiàn)血行轉移，僅1/3患者表現(xiàn)為局限于胸腔的病變。SCLC對化療和放療高度敏感，然而大部分患者最終死于腫瘤復發(fā)。在局限期患者（約40%），化療聯(lián)合胸部放療目的為獲得治愈。在廣泛期患者（約60%），單純化療可延長大部分患者的生存期，但極少達到遠期生存。NCCN?NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版第一頁，共56頁。神經副瘤綜合癥：包括肌無力綜合征、腦脊髓炎以及感覺神經異常。肌無力綜合征常表現(xiàn)為下肢近端無力。內分泌副瘤綜合癥：SCLC細胞能分泌多種多肽激素，包括促腎上腺皮質激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)，從而分別引起庫欣氏綜合癥和惡性低鈉血癥。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版副瘤綜合癥第二頁，共56頁。

簡易分期

(1)局限期：AJCC（第7版）Ⅰ—Ⅲ期（任何T、任何T、M0）病灶可以有效地在一個放射野中得到治療，除外T3～4由于肺內多發(fā)結節(jié)；或瘤體/結節(jié)體積過大而不能夠納入到一個放射野計劃中完成。

(2)廣泛期：AJCC（第7版）Ⅳ期（任何T、任何N、M1a/b）或T3～4肺內多發(fā)結節(jié)；或瘤體/結節(jié)體積過大而不能夠納入到一個放射野計劃中完成。TNM分期

美國癌癥分期委員會(AJCC)第7版（2010年出版）

NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版臨床分期第三頁，共56頁。T(PrimaryTumor：原發(fā)腫瘤)T1T2T3T4纖支鏡葉內支氣管（未累及主支氣管）累及主支氣管，但距離隆突>2cm累及主支氣管，距離隆突<2cm隆突(carina)大小(size)0-2-3cm(a,b)3-5-7cm(a,b)>7cm侵潤(invasion)無（被肺或臟層胸膜包繞）局限（local)（侵及臟層胸膜，PL1或PL2）區(qū)域(regional)（壁層胸膜PL3、胸壁、橫隔、膈神經、縱隔胸膜、心包）器官(organ)（縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體）肺不張(ateletasis)局限一個葉內局限一側肺內多發(fā)結節(jié)(mutiple)局限一個葉內局限一側肺內NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版第四頁，共56頁。N1N2N3描述局限肺門內（Local)區(qū)域淋巴結(reigional)遠處淋巴結(advanced)區(qū)域同側的肺內淋巴結局限于中線或同側的縱膈淋巴結對側的肺內和/或縱隔淋巴結，和/或同側或對側斜角肌或鎖骨上名稱IASLC定義的10-14組淋巴結IASLC定義的2-9組淋巴結IASLC定義的同/對側1組、對側2、4、5、6、8、9、10-14組NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版N(LymphNode：淋巴結)第五頁，共56頁。M1aM1b胸膜結節(jié)胸水心包積液對側肺內單個或多個結節(jié)遠處臟器NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版M(Metastasis：轉移)第六頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版N0N1N2N3T1a（＜2cm）ⅠAⅡAⅢAⅢBT1b（＞2-3cm）ⅠAⅡAⅢAⅢBT2a（＞3-5cm）ⅠBⅡAⅢAⅢBT2b（＞5-7cm）ⅡAⅡBⅢAⅢBT2c（＞7cm）ⅡBⅢAⅢAⅢBT3ⅡBⅢAⅢAⅢBT4ⅢAⅢAⅢBⅢBM1aⅣⅣⅣⅣM1aⅣⅣⅣⅣM1bⅣⅣⅣⅣ第7版TNM分期第七頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治療

1、SCLC是否可以手術治療？指征如何？

2、不能手術者一線化療方案？何時放療？

序貫/同步？第八頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治療

1、SCLC是否可以手術治療？指征如何？

2、不能手術者一線化療方案？何時放療？

序貫/同步？第九頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9TNM分期與生存關系第十頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9術后化療與生存關系第十一頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9術后化療與生存關系T1-2、N0的患者可行外科切除術，術后進行4周期以上輔助化療第十二頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版T1-2、N0的局限期小細胞肺癌（＜5%SCLC）1、行PET檢查以除外遠處病變及評價縱隔淋巴結情況（如之前未做）。2、行縱隔鏡檢查或手術或內鏡縱隔分期（如內鏡淋巴結活檢陽性，無需其他縱隔分期）（1）、縱隔鏡或縱隔分期陰性者：

肺葉切除（首選）＋縱隔淋巴結清掃或取樣陰性者陽性者

化療同步化療＋縱隔放療局限期SCLC的初始治療第十三頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治療

1、SCLC是否可以手術治療？指征如何？

2、不能手術者一線化療方案？何時放療？

序貫/同步？ENI/IFI？第十四頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版（2）、縱隔鏡或縱隔分期陽性者、醫(yī)學上無法手術、決定不行手術：

PS(0-2)PS(3-4)，腫瘤所致PS(3-4)，非腫瘤所致化療＋同步胸部RT(1類)化療±RT個體化治療，包括BSC

局限期SCLC的初始治療（一）、T1-2、N0的局限期小細胞肺癌1、行PET檢查以除外遠處病變及評價縱隔淋巴結情況（如之前未做）。2、行縱隔鏡檢查或手術或內鏡縱隔分期（如內鏡淋巴結活檢陽性，無需其他縱隔分期）第十五頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版

PS(0-2)PS(3-4)，腫瘤所致PS(3-4)，非腫瘤所致化療＋同步胸部RT(1類)化療±RT個體化治療，包括BSC

根據患者PS評分進行治療局限期SCLC的初始治療（二）、T1-2、N0以外的局限期小細胞肺癌第十六頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版

PS(0-2)PS(3-4)，腫瘤所致PS(3-4)，非腫瘤所致化療＋同步胸部RT(1類)化療±RT個體化治療，包括BSC

根據患者PS評分進行治療局限期SCLC的初始治療（二）、T1-2、N0以外的局限期小細胞肺癌T1-2、N0的患者可行外科切除術，術后進行4周期以上輔助化療第十七頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC的化療方案方案選擇：

EP：順鉑80mg/m2d1

依托泊苷100mg/m2d1,2,3EP：順鉑60mg/m2d1

依托泊苷120mg/m2d1,2,3EC：卡鉑AUC5-6d1

依托泊苷100mg/m2d1,2,3應用周期：最多4-6周期與放療同步是建議EP方案（1類證據）

第十八頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC的放療時機：早VS晚參與Fried,D

B,et

al.JClinOncol2004,22:4837-4845.第十九頁，共56頁。?NCCN?小細胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療時機：SER與OSRuysscherD,etal.JClinOncol2006,24(7):1057-1063SER:從放/化療治療到放療結束的天數第二十頁，共56頁。?NCCN?小細胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療方式：序貫VS同步TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060組別治療W1W2W3W4W5//W13W14W15序貫化療EP

EP

EPX245Gy30次

IIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIII

化療EP

EPEPEPJCOG9104研究設計第二十一頁，共56頁。?NCCN?小細胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療方式：序貫VS同步TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060PFSOSJCOG9104研究結果第二十二頁，共56頁。?NCCN?小細胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療靶區(qū)：ENI對比IFR傳統(tǒng)靶區(qū)：ENI（選擇性淋巴結照射）化療前原發(fā)灶同側肺門雙側縱隔雙側鎖骨上區(qū)目前推薦：IFR（受累野照射）化療后原發(fā)灶化療前淋巴結

第二十三頁，共56頁。?NCCN?小細胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放療靶區(qū)：ENI對比IFR多項回顧性研究：不進行ENI單純的淋巴結復發(fā)概率低（0%-11%，大部分＜5%），

采用PET進行分期/靶區(qū)定義時更低（1.7%-3%）；前瞻性研究SYSU02-02：參考化療后病灶（試驗組）和化療前病灶（對照組）勾畫靶區(qū)，放射野內外復發(fā)的概率及生存率相似，但毒性降低正在進行的研究：

CALGB30610/RTOG0538及EORTC08072（CONVERT研究）均不進行ENI第二十四頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC胸部放療原則時間：同步放化療是標準治療，且同步放化療優(yōu)于序貫放化療。第1或第2周期開始（1類證據）；劑量：首選45Gy/1.5Gy/bid/3w（1類證據），間隔應至少6小時以便正常組織修復；如采用一日一次，應使用劑量更高的60-70Gy/1.8-2.0Gy；靶區(qū)：根據化療后CT勾畫原發(fā)灶靶區(qū)，參考化療前CT勾畫淋巴結區(qū)域，不進行ENI第二十五頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版二、廣泛期SCLC的初始治療

治療選擇？化療方案？第二十六頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版PS(0-2)；或由于SCLC導致PS(3-4)PS(3-4)，并非由于SCLC導致聯(lián)合化療，包括BSC個體化治療，包括BSC或化療廣泛期SCLC的初始治療（一）、無局部癥狀性病變或腦轉移的廣泛期小細胞肺癌

根據患者PS評分進行治療第二十七頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的初始治療（二）、局部癥狀性病變的廣泛期小細胞肺癌1、上腔靜脈壓迫綜合征、阻塞行肺炎、骨轉移化療±癥狀病灶RT。如存在骨結構破壞導致骨折的高風險，考慮整形穩(wěn)定或姑息RT2、脊髓壓迫先局部RT后化療(除非化療必須先行，否則先RT后化療)

（三）、腦轉移的廣泛期小細胞肺癌1、無癥狀者先給予化療，再給予全腦放療

2、有癥狀者先全腦RT后化療(除非化療必須先行，否則先RT后化療)

第二十八頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的化療方案：EP對比CAVSundstr?mS,etal.

JClinOncol2002;20:4665-4672.EP方案mOS:10.2月CAV方案mOS：7.8月P=

0.0004所有人群第二十九頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的化療方案：EP對比CAVSundstr?mS,etal.

JClinOncol2002;20:4665-4672.EP方案mOS:8.4月CAV方案mOS：6.5月P=

0.21ED-SCLCLD-SCLCEP方案mOS:14.5月CAV方案mOS：9.7月P=

0.0001第三十頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的化療方案：IP對比EPNoda,K.etal.NEnglJMed2002;346:85-91.JCOG9511研究結果P=

0.002第三十一頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC的化療方案：IP對比EP推薦與爭議推薦：基于日本JCOG9511及兩項Meta分析顯示伊立替康可改善OS；爭議：西方開展的兩項研究（S0124及北美/澳大利亞研究）及韓國開展的針對亞裔人群的研究（2013年WCLC）卻并未證實IP方案改善患者OS；我國開展CTONG1404正在進行中……第三十二頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC一線化療方案方案選擇：依托泊苷+鉑類

EP：順鉑80mg/m2d1

依托泊苷100mg/m2d1,2,3EC：卡鉑AUC5-6d1

依托泊苷100mg/m2d1,2,3應用周期：最多4-6周期

伊立替康+鉑類

IP:順鉑60mg/m2d1

伊立替康60mg/m2d1,8,15IC:卡鉑AUC5d1

伊立替康50mg/m2d1,8,15

第三十三頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療

1、預防性腦照射（PCI）的適應癥？

2、廣泛期SCLC是否可行胸部放療？第三十四頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療

1、預防性腦照射（PCI）的適應癥？

2、廣泛期SCLC是否可行胸部放療？第三十五頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版SCLC的輔助治療（一）、完全化療或部分緩解

1、局限期SCLC2、廣泛期SCLC預防性腦照射(PCI)*（不推薦PS差或神經認知功能損害者）預防性腦照射(PCI)*+胸部放療*（PCI不推薦PS差或神經認知功能損害者；后續(xù)的胸部放療選擇性用于CR或接近CR且轉移病灶小者）（二）、疾病穩(wěn)定隨訪、監(jiān)測（三）、疾病進展后續(xù)治療/姑息治療疾病進展第三十六頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC患者PCI：Meta分析AuperinA.etal.NEnglJMed1999;476-84.死亡風險腦轉移風險第三十七頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC患者PCI：Meta分析AuperinA.etal.NEnglJMed1999;476-84.死亡風險腦轉移風險RR=0.84(95%CI,0.73-0.97)RR=0.46(95%CI,0.38-0.57)第三十八頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC患者PCI：最佳劑量？PCI99-01研究化療+胸部放療LD-SCLCCRR25Gy/2.5Gy/10F

36Gy2.0Gy/qd/18F

1.5Gy/bid/24F

Rn=360

n=360

結果：高劑量與低劑量組腦轉移發(fā)生相似，但前者增加死亡率。PechouxL.etal.LancetOncol,2009,10(5):467-74.第三十九頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC患者PCI：最佳劑量PCI99-01研究化療+胸部放療LD-SCLCCRR25Gy/2.5Gy/10F

36Gy2.0Gy/qd/18F

1.5Gy/bid/24F

Rn=360

n=360結果：高劑量與低劑量組腦轉移發(fā)生相似，但前者增加死亡率。25Gy仍為SCLC患者PCI的標準劑量PechouxL.etal.LancetOncol,2009,10(5):467-74.第四十頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC患者PCI：EORTC研究SlotmanB,etal.NEnglJMed2007;357:664-72.第四十一頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC患者PCI：EORTC研究SlotmanB,etal.NEnglJMed2007;357:664-72.廣泛期SCLC患者PCI可提供OS及PFS第四十二頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC患者PCI：日本研究MRI隨訪

TakashiSeto

,2014ASCO:7503有效患者MRI無腦轉移鉑類為基礎雙藥一線化療RPCI：25Gy/10F

無效不進行PCI＜3周＜3-8周分層因素：年齡（70≤/＞70）、PS（0-1/2）療效（CR/PR+MR）、中心首要終點：OS次要終點：至腦轉移時間（TimetoBM，每3月一次）

、PFS、安全性、MiniMentalStateExamination（MMSE）第四十三頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC患者PCI：日本研究TakashiSeto

,2014ASCO:7503次要終點：至腦轉移時間第四十四頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC患者PCI：日本研究TakashiSeto

,2014ASCO:7503首要終點：OS第四十五頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版局限期、廣泛期SCLC患者PCI？對于局限期SCLC：初始治療獲得CR患者應該考慮給予PCI，并向患者解釋PCI的利與弊；對于廣泛期SCLC：無證據表明PCI用于老年、神經認知功能受損以及一般情況不佳者；將來：尋找復發(fā)風險因素及放射性神經病變的分子標志物第四十六頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版三、局限期、廣泛期SCLC的輔助治療

1、預防性腦照射（PCI）的適應癥？

2、廣泛期SCLC是否可行胸部放療？第四十七頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC患者胸部放療：CREST研究BenJSlotman,2014ASCO:7502任何療效4-6程鉑類為基礎一線化療R胸部放療

PCI：30Gy/10FPCI：30Gy/10FED-SCLCWHO0-2N=498中位隨訪24月第四十八頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期SCLC患者胸部放療：CREST研究BenJSlotman,2014ASCO:7502首要終點：OS（1年及2年OS）胸部放療組1年OS:33%

非胸部放療組1年0S：28%P=

0.066胸部放療組1年OS:13%

非胸部放療組1年0S：3%P=

0.004第四十九頁，共56頁。NCCN?小細胞肺癌指南2016年第一版廣泛期