無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)

較少入住ICU的需要/時(shí)間，較少費(fèi)用避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)(Ambrosino1996)第一頁，共108頁。使呼吸衰竭的早期輔助通氣成為可能減少給患者帶來附加的痛苦或損害在單純氧療與有創(chuàng)通氣的之間架起了“橋梁”NPPV在呼吸衰竭救治中的意義氧療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣第二頁，共108頁。連接方法的優(yōu)化和多元化呼吸機(jī)的性能改進(jìn)和同時(shí)具備有創(chuàng)/無創(chuàng)功能無創(chuàng)通氣模式的進(jìn)步（VAPS,PAV等）人機(jī)同步性能的進(jìn)步（更加靈敏可靠的觸發(fā)、吸氣壓力上升時(shí)間加快和可調(diào)、吸呼撤換機(jī)制的改進(jìn)和吸氣時(shí)間的限定等）漏氣估算和補(bǔ)充機(jī)制的進(jìn)步無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)進(jìn)步和臨床進(jìn)展第三頁，共108頁。無創(chuàng)正壓通氣連接方法的改進(jìn)和多元化第四頁，共108頁。無創(chuàng)專用----無創(chuàng)/有創(chuàng)雙重功能呼吸機(jī)第五頁，共108頁。吸氣同步方式

（觸發(fā)）的進(jìn)展第六頁，共108頁。

吸氣向呼氣撤換的進(jìn)展第七頁，共108頁。

吸氣壓力上升時(shí)間的可調(diào)氣道壓力呼吸流量第八頁，共108頁。壓力的維持和漏氣補(bǔ)償能力的改進(jìn)總體氣流與壓力的關(guān)系漏氣時(shí)觸發(fā)流量的基線吸氣終止的方式第九頁，共108頁。漏氣補(bǔ)償＝＞流速調(diào)節(jié)初始基線

吸氣相額外漏氣新基線

呼氣末5秒第十頁，共108頁。無創(chuàng)正壓通氣模式的進(jìn)步壓力支持/CPAPSIMV容量控制壓力控制容量保證壓力支持（AVAP）比例輔助通氣（ProportionalAssistedVentilation）第十一頁，共108頁。12AVAPS自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平*，以保證病人獲得足夠的潮氣量

*主要通過吸氣相壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)AVAPS自動(dòng)計(jì)算，實(shí)現(xiàn)病人目標(biāo)潮氣量所需的壓力TargetVtEPAPIPAPIPAPminIPAPmaxAVAPS(平均容量保證壓力支持)功能第十二頁，共108頁。高級(jí)事件探測(cè)技術(shù)——升級(jí)的Auto算法Proactive分析鼾聲低通氣呼吸努力相關(guān)性微覺醒阻塞性呼吸暫?；具\(yùn)算安全網(wǎng)復(fù)雜性病人檢查開放氣道呼吸暫停周期性呼吸預(yù)先分析完全符合AASM最新評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)13SystemOne系列睡眠呼吸機(jī)——安全第十三頁，共108頁。Flex技術(shù)家族經(jīng)過驗(yàn)證的壓力釋放技術(shù)增加患者舒適度14SystemOne系列睡眠呼吸機(jī)——舒適第十四頁，共108頁。15優(yōu)化的漏氣補(bǔ)償功能

優(yōu)化的AVAPS功能（可調(diào)速率的AVAPS功能）

拓展的血氧心率監(jiān)測(cè)功能人機(jī)更同步應(yīng)用更廣泛監(jiān)測(cè)更安全第十五頁，共108頁。無創(chuàng)通氣臨床上的重要地位短暫的輔助通氣早期的輔助通氣應(yīng)急的通氣支持輔助呼吸機(jī)撤離長(zhǎng)期的機(jī)械通氣第十六頁，共108頁。典型病例介紹-

輔助通氣不需要?dú)夤懿骞芘裕?5歲，孕32周,脊柱側(cè)后彎、胸廓畸形導(dǎo)致呼吸困難、呼吸衰竭,產(chǎn)科希望終止妊娠。頭不能后仰、插管困難，會(huì)診目的：纖維支氣管鏡輔助氣管插管NPPV輔助剖腹產(chǎn)減少氣管插管的需要、減少創(chuàng)傷以及相關(guān)的并發(fā)癥第十七頁，共108頁。第十八頁，共108頁。第十九頁，共108頁。無創(chuàng)通氣臨床上的重要地位短暫的輔助通氣早期的輔助通氣應(yīng)急的通氣支持輔助呼吸機(jī)撤離長(zhǎng)期的機(jī)械通氣第二十頁，共108頁。呼吸衰竭的嚴(yán)重程度與無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭防治病情惡化氧療無創(chuàng)通氣呼吸衰竭有創(chuàng)通氣撤機(jī)第二十一頁，共108頁。AECOPD無創(chuàng)通氣指征第二十二頁，共108頁。NPPV治療AECOPD：多中心研究英國17個(gè)醫(yī)療中心236例，pH:7.25－7.35，隨機(jī)分組普通病房，醫(yī)護(hù)培訓(xùn)插管率：NPPV組：15％常規(guī)治療組：27％（p=0.02)pH<7.30,常規(guī)治療（對(duì)照組）插管率高(Plant,Lancet,2000)第二十三頁，共108頁。NPPV早期干預(yù)

AECOPD所致呼吸衰竭

中國多中心隨機(jī)前瞻對(duì)照研究

WangC,etal,CollaborativeResearchGroup.ChinMedJ(Engl),2005

第二十四頁，共108頁。研究的特點(diǎn)早期干預(yù)預(yù)設(shè)插管標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估插管的需求和病死率探索AECOPD中無創(chuàng)通氣的切入點(diǎn)第二十五頁，共108頁。病例入選標(biāo)準(zhǔn)

AECOPDpH≥7.25和PaCO2>45mmHg入住病房(非ICU)第二十六頁，共108頁。病例排除標(biāo)準(zhǔn)pH<7.25Glasgow評(píng)分<8氣胸膿毒癥休克呼吸停止收縮壓

<90mmHg

嚴(yán)重心律失常多器官功能損害痰液清除能力低不合作第二十七頁，共108頁。第二十八頁，共108頁。NPPV

應(yīng)用參數(shù)和時(shí)間IPAP:17.2±3.7cmH2O(平均PSV:12.9)EPAP:4.3±1.2cmH2O治療天數(shù):9.9±6.8天總的治療時(shí)間:112.6±106.3Hours每天治療時(shí)間:11.0±4.6小時(shí)

第二十九頁，共108頁。治療第一天PaCO2

的變化第三十頁，共108頁。早期應(yīng)用NPPV降低AECOPD插管率（前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究）中國無創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組ChinMedJ(Engl),200515.2%4.6%第三十一頁，共108頁。氣管插管率的分層分析

對(duì)照組NPPV組P值匯總分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分層分析

pH<7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH≥7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015第三十二頁，共108頁。住院期間的病死率p=0.35第三十三頁，共108頁。研究結(jié)論早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD改善癥狀和血?dú)饨档筒骞苄枰趐H≥7.25和PaCO2>45mmHg的AECOPD患者中，在病房應(yīng)用NPPV是有效和安全的第三十四頁，共108頁。NPPV治療AECOPD的薈萃分析目標(biāo)匯總的研究項(xiàng)目數(shù)總的病例數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度（95％CI)治療失敗75290.51(0.38-0.67)病死率75230.41(0.26-0.64)插管率85460.42(0.31-0.59)并發(fā)癥21430.32(0.18-0.56)Lightowleretal,BMJ2003;326:185etal,BMJ2003;326:185-189第三十五頁，共108頁。RespiratoryCare2004第三十六頁，共108頁。NPPV作為首選的通氣方式的比例

（AECOPD和CPE）（GirouEetal,JAMA2003）第三十七頁，共108頁。Chandra1D,etal.AmJRespirCritCareMedJan15,2012在美國AECOPD機(jī)械通氣起始方法選擇的變化趨勢(shì)第三十八頁，共108頁。嚴(yán)重哮喘發(fā)作NPPV的應(yīng)用策略哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度無創(chuàng)通氣的治療目的輔助霧化吸入預(yù)防和減少插管需要替代氣管插管NPPV治療嚴(yán)重哮喘發(fā)作的目的：增強(qiáng)支氣管舒張作用預(yù)防呼吸衰竭治療早期呼吸衰竭替代氣管插管第三十九頁，共108頁。[RespirCare2010;55(5):536–543]隨機(jī)前瞻對(duì)照研究嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作常規(guī)治療vsNPPV+常規(guī)治療主要終點(diǎn)：FEV1的改善、ICU時(shí)間和住院時(shí)間次要終點(diǎn)：RR、血pH,PaO2/FIO2,PaCO2,吸入藥物的需求量、治療失敗率第四十頁，共108頁。病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：

哮喘史>1年；醫(yī)生判斷為哮喘發(fā)作

RR>30次/Min,HR>100次/Min,SpO2%<92%(或PaO2<60mmHg)

排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙史>10年；COPD

緊急氣管插管指征,低血壓或心律紊亂妊婦,保護(hù)氣道能力低無法緊密連接面罩（包括煩躁不合作）肺部滲出影，提示肺水腫、肺炎等第四十一頁，共108頁。研究流程病例入選隨機(jī)分組插管通氣繼續(xù)治療和觀察常規(guī)治療常規(guī)治療+NPPV有效無效繼續(xù)治療和觀察有效無效無效判斷標(biāo)準(zhǔn)：由主管醫(yī)生評(píng)估和決定標(biāo)準(zhǔn)：治療1小時(shí)后，臨床和血?dú)鉄o改善，出現(xiàn)神智改變、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無法耐受面罩第四十二頁，共108頁。NPPV應(yīng)用流程口鼻面罩連接起始吸氣/呼氣壓力：8/4cmH2O.吸氣壓力調(diào)整：每次增加2cmH2O，最大壓力20cmH2O呼氣壓力調(diào)整：觀察人機(jī)同步（<10cmH2O)吸入氧濃度：→SpO292%.臨床觀察指標(biāo)：氣促緩解、RR降低、人機(jī)同步持續(xù)應(yīng)用到達(dá)到撤離NPPV標(biāo)準(zhǔn)或治療失敗第四十三頁，共108頁。結(jié)果：對(duì)入住ICU和住院時(shí)間的影響第四十四頁，共108頁。主要的研究結(jié)果和結(jié)論NPPV組28例，常規(guī)對(duì)照組25例（年齡44±15歲，F(xiàn)EV1<30%）平均吸氣壓：12cmH2O，PEEP5cmH2O兩組的RR,FEV1,PaO2/FIO2都顯著改善，但兩組間沒有顯著性差異NPPV治療縮短ICU和住院時(shí)間，減少支氣管舒張劑的用量治療失敗率：常規(guī)組4例，改為NPPV治療有效

NPPV組2例，改為氣管插管沒有死亡病例結(jié)論：在重癥哮喘發(fā)作患者中，NPPV可以：縮短ICU和住院時(shí)間，加快恢復(fù)，同時(shí)減少額外的支氣管舒張劑的使用建議擴(kuò)大觀察病例數(shù)量的研究第四十五頁，共108頁。在兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)中早期應(yīng)用NPPV的效果與安全性與常規(guī)治療組相比，NPPV治療可以：哮喘評(píng)分的改善（p<.01）改善RR（24小時(shí)后，p<.01）氧氣需求量更低（2小時(shí)治療后p<0.03）附加治療有減少趨勢(shì)（11%vs.50%;p<0.07）無嚴(yán)重的不良反應(yīng)（1例局部皮膚發(fā)紅，1例眼干）9/10可以耐受NPPV治療結(jié)論:對(duì)于哮喘持續(xù)狀態(tài)的兒童患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，NPPV安全、耐受性好，有效改善臨床評(píng)分等。(PediatrCritCareMed2012;13:000–000)第四十六頁，共108頁。無創(chuàng)正壓通氣治療心源性肺水腫面鼻罩CPAP治療心源性肺水腫：已經(jīng)有多年的應(yīng)用歷史目前問題：有效性與安全性的比較、合適的病例選擇、CPAPvsNPPV多中心隨機(jī)對(duì)照研究（Navaetal

AJRCCMed2003

）130例隨機(jī)分組：NPPV(10cmH2OPSV+5cmH2OPEEP)或單純藥物治療短時(shí)反應(yīng)：NPPV改善呼吸頻率、氣促評(píng)分、氧合指數(shù)觀察的主要目標(biāo)（插管率）、次要目標(biāo)（住院時(shí)間、心梗、病死率）無顯著差異入院時(shí)伴有CO2潴留的亞組(PaCO2>45mmHg)：插管率降低(6%vs28%,P=0.015).第四十七頁，共108頁。心源性肺水腫：目前的建議有依據(jù)支持臨床應(yīng)用（常規(guī)藥物治療后仍有氣促和低氧血癥）CPAP作為首選的模式有CO2潴留或CPAP治療后氣促改善不明顯者，可使用PSV+PEEP第四十八頁，共108頁。無創(chuàng)通氣臨床上的重要地位短暫的輔助通氣早期的輔助通氣應(yīng)急的通氣支持輔助呼吸機(jī)撤離長(zhǎng)期的機(jī)械通氣第四十九頁，共108頁。急性呼吸衰竭的救治----試用NPPV還是直接氣管插管？第五十頁，共108頁。快速改善通氣—成功的關(guān)鍵現(xiàn)場(chǎng)快速面罩輔助呼吸急診使用無創(chuàng)減少氣管插管率*縮短缺氧時(shí)間為氣管插管提供條件*PrehospitalEmergCare2008;12(3):277-85**EurRespirJ2005;25:348-355第五十一頁，共108頁。低氧性急性呼吸衰竭患者隨機(jī)前瞻對(duì)照試驗(yàn)3分鐘插管前的氧合觀察組（n=27）面罩連接呼吸機(jī)（FiO2:100%,PEEP5,PSV水平--Vt7-10ml/kg)對(duì)照(n=26)：常規(guī)的非重復(fù)呼吸氣囊氣管插管前先用NPPV改善氧合—?dú)夤懿骞艿某Ｒ?guī)前處理第五十二頁，共108頁。有創(chuàng)與無創(chuàng)選擇過程的考慮有緊急插管的指征嗎？

(呼吸心跳停止、嚴(yán)重的低氧血癥、臨床狀態(tài)不穩(wěn)定等)有建立人工氣道的其他要求嗎？（昏迷、痰液阻塞、嚴(yán)重感染、氣道內(nèi)操作等）有無創(chuàng)通氣的禁忌癥嗎？基礎(chǔ)疾病評(píng)估和總體的臨床判斷（基礎(chǔ)疾病的類型、病情進(jìn)展還是穩(wěn)定等）第五十三頁，共108頁。氣管插管的利弊對(duì)比優(yōu)點(diǎn)通氣保障性增加氣道的保護(hù)方便吸痰和氣道內(nèi)操作可以使用鎮(zhèn)靜藥物缺點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎插管相關(guān)的并發(fā)癥早期通常需要鎮(zhèn)靜藥物患者不能講話不能正?？人浴嬍车仍黾踊颊叩耐纯嘤锌赡芗又匮鹾瞎δ艿膼夯统霈F(xiàn)并發(fā)癥(Chest2007)第五十四頁，共108頁。病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估與無創(chuàng)通氣選擇疾病的嚴(yán)重程度疾病的時(shí)間第五十五頁，共108頁。呼吸費(fèi)力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治療1－2小時(shí)后的反應(yīng)氣管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常規(guī)治療開始NPPV治療有禁忌癥嗎？需要輔助通氣嗎？是是否是否考慮NPPV輔助撤機(jī)考慮嘗試NPPV拒絕氣管插管嗎？適合試用NPPV?是否否是改善繼續(xù)NPPV治療無改善動(dòng)態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇

Chest2007第五十六頁，共108頁。試用NPPV的“合適條件”

（低氧性呼吸衰竭）①患者清醒合作，病情相對(duì)穩(wěn)定；②無痰或痰液清除能力好；③無多器官功能衰竭；④SAPSⅡ≤34；⑤NPPV治療1~2小時(shí)后PaO2/FIO2＞175mmHg；⑥基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（如：手術(shù)后，創(chuàng)傷等）。(AntonelliM,etal,CritCareMed2007)第五十七頁，共108頁。NPPV轉(zhuǎn)為插管的指征意識(shí)狀態(tài)惡化不能清除分泌物不能耐受鼻（面）罩或其他連接方法循環(huán)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重NPPV治療1-4h后無改善

(PaCO2

<16%,pH<7.30，PaO2≤60mmHgorOI<164mmHg—127mmHg)RespiratoryCare1997;42:364-367第五十八頁，共108頁。SARS無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)的原因無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)：13/39例*嚴(yán)重呼吸困難（窘迫）:13*嚴(yán)重低氧血癥:3*煩躁不安:6*淺昏迷:1*不耐受NIPPV:2避免出現(xiàn)持續(xù)的嚴(yán)重低氧血癥、多器官損害或呼吸心跳驟停后才轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣第五十九頁，共108頁。NPPV失敗的預(yù)測(cè)（危險(xiǎn)因素）COPD漏氣APACHEII≥29人機(jī)不同步大量分泌物Glasgow昏迷評(píng)分≤11不依從或不耐受pH<7.25RR>35次/分

低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPSII≥35代謝性酸中毒PaO2/FIO2<146(或ARDS者治療1小時(shí)后<175)肺炎嚴(yán)重低氧血癥休克（CritCareMed2007）第六十頁，共108頁。NPPV失敗的預(yù)測(cè)（危險(xiǎn)因素）COPD(1)lowerarterialpHatbaseline;(2)greaterseverityofillness(APACHE)IIscore;(3)inabilitytocoordinatewiththeventilator;(4)inabilitytominimizetheamountofmouthleakwithnasalmaskventilation;(5)lessefficientorlessrapidcorrectionofhypercapnia,pH,ortachypneaintheearlyhours;(6)functionallimitationscausedbyCOPDbeforeICUadmission,evaluatedusingascorecorrelatedtohomeactivitiesofdailyliving(ADL);(7)highernumberofmedicalcomplications(particularlyhyperglycemia)onICUadmission

低氧性呼吸衰竭(1)higherseverityscore[SimplifiedAcutePhysiologyScore(SAPS)II≥35/SAPSII>34(2)olderage(>40years);(3)presenceofacuterespiratorydistresssyndromeorcommunity-acquiredpneumonia;(4)failuretoimproveoxygenationafter1hoftreatment(PaO2:FiO2≤146(5)higherrespiratoryrateunderNIV;(6)needforvasopressors;(7)needforrenalreplacementtherapy.（BelloGetal.Noninvasiveventilation:practicaladvice.CurrOpinCritCare2013,19:1–8）第六十一頁，共108頁。NPPV輔助的氣管插管？維持高濃度的吸氧和氣道內(nèi)正壓保護(hù)醫(yī)務(wù)人員（救治SARS患者時(shí)）第六十二頁，共108頁。無創(chuàng)通氣臨床上的重要地位短暫的輔助通氣早期的輔助通氣應(yīng)急的通氣支持輔助呼吸機(jī)撤離長(zhǎng)期的機(jī)械通氣第六十三頁，共108頁。撤機(jī)的前提條件引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素（如感染等）得到有效控制神志清楚，可主動(dòng)配合氣道分泌物不多自主呼吸能力有所恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：PaO2/FiO2＞250mmHgPaCO2恢復(fù)急性加重前水平

pH＞7.35通氣的參數(shù)：PSV<12cmH2OPEEP＜5-8cmH2OFiO2<0.4第六十四頁，共108頁。撤機(jī)的流程與策略幾乎每天：評(píng)估——實(shí)施——再評(píng)估臨床綜合評(píng)估自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)應(yīng)及時(shí)找出SBT失敗并需要立即通氣支持患者的原因建立規(guī)范的流程—NPPV在撤機(jī)過程中的策略常規(guī)氧療vs無創(chuàng)通氣補(bǔ)救vs無創(chuàng)通氣序貫治療氧療有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣第六十五頁，共108頁。撤機(jī)方法

自主呼吸試驗(yàn)（SBT）逐漸遞減PSV水平和SIMV頻率NPPV輔助撤機(jī)第六十六頁，共108頁。

NPPVIPPVP60天內(nèi)的撤機(jī)率22/2517/25NS(88%)(68%)有創(chuàng)通氣天數(shù)10.216.60.021

6.811.8

入住ICU天數(shù)15.124.00.005

5.613.760天的存活率92720.009

(NavaS.1998)（通氣48小時(shí)后，SBT試驗(yàn)失敗者）第六十七頁，共108頁。NEnglJMed350;24june10,2004第六十八頁，共108頁。PatientsRandomized(n=221)NPPV(n=114)StandardTherapy(n=107)Re-intubation(n=55)Nointubation(n=59)Nointubation(n=56)Re-intubation(n=51)Death(n=21)Death(n=7)Death(n=11)Death(n=4)第六十九頁，共108頁。AECOPD患者NPPV輔助撤機(jī)的指征

（中國多中心協(xié)作組）1、急性發(fā)作前可以行走（有一定的功能儲(chǔ)備）2、呼吸系統(tǒng)感染是急性加重和插管通氣的主要原因3、經(jīng)過抗菌藥物治療后感染得到控制4、下列輔助通氣條件下穩(wěn)定和沒有氣促

PSV<15cmH2OFiO2<0.45、沒有NPPV的禁忌癥第七十頁，共108頁。NPPV輔助AECOPD早期撤機(jī)******中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18第七十一頁，共108頁。2023/4/3廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所72BMJ2009;338:b1574doi:10.1136/bmj.b1574第七十二頁，共108頁。2023/4/373NoninvasiveVentilationinWeaning

無創(chuàng)通氣輔助撤機(jī)可用于常規(guī)脫機(jī)方式失敗的患者拔管后失敗患者的治療方式可應(yīng)用于具有再插管高危因素的患者有創(chuàng)無創(chuàng)序貫療法脫機(jī)其他考慮：基礎(chǔ)疾病的考慮：COPD神經(jīng)-肌肉接頭氣道自我保護(hù)能力與清除能力第七十三頁，共108頁。無創(chuàng)通氣臨床上的重要地位短暫的輔助通氣早期的輔助通氣應(yīng)急的通氣支持輔助呼吸機(jī)撤離長(zhǎng)期的機(jī)械通氣第七十四頁，共108頁。1、BoitanoLJ.Managementofairwayclearanceinneuromusculardisease.RespirCare2006;51(8):913-922;2、DuanJ,AnesthAnalg.2012Jun13

長(zhǎng)期有創(chuàng)通氣（呼吸機(jī)依賴）患者中

--有創(chuàng)與無創(chuàng)配合應(yīng)用第七十五頁，共108頁。RespirCare2012;57(6):900–918.?2012第七十六頁，共108頁。COPD合并呼吸衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)問題疲勞、不愿意活動(dòng)呼吸困難限制了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度疲勞的呼吸肌肉需要休息？輔助康復(fù)訓(xùn)練的方法：氧療、NPPV?第七十七頁，共108頁。研究假設(shè)：NPPV改善嚴(yán)重COPD患者運(yùn)動(dòng)過程的低氧血癥和氣促研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)交叉試驗(yàn)病例選擇：嚴(yán)重COPD，已經(jīng)接受長(zhǎng)期NPPV治療

20例COPD，年齡65.1±8.7歲，F(xiàn)EV1：27.8%,TLC:116±27%，輕微活動(dòng)有氣促氧療(2.1±0.9LPM)vs氧療+NPPVNPPV參數(shù)：IPAP:29，EPAP:4f:20第七十八頁，共108頁。O2+NPPVO2第七十九頁，共108頁。研究結(jié)論在慢性呼吸衰竭的COPD患者中，NPPV輔助步行改善低氧血癥減輕氣促增加步行距離預(yù)防低氧相關(guān)的并發(fā)癥？第八十頁，共108頁。AdjunctstoPhysicalTrainingofPatientsWithSevereCOPD:

OxygenorNoninvasiveVentilation?Borghi-SilvaA,Mendes,Toledo,etal.RespirCare2010;55(7):885–894第八十一頁，共108頁。研究依據(jù)與假設(shè)康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定期COPD有肯定的益處極嚴(yán)重COPD運(yùn)動(dòng)能力下降，無法達(dá)到康復(fù)鍛煉所需要的運(yùn)動(dòng)量氧療或NPPV是否可以改善運(yùn)動(dòng)量，改善康復(fù)的效果？病例入選標(biāo)準(zhǔn)：重度/極重度COPD，穩(wěn)定期無其他心肺腦疾病

6個(gè)月內(nèi)沒有參加過規(guī)律的體力訓(xùn)練治療藥物維持穩(wěn)定（支氣管舒張劑+ICS)第八十二頁，共108頁。第八十三頁，共108頁。運(yùn)動(dòng)方案耐力運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：70%的最大運(yùn)動(dòng)量吸氧流量1-3LPM,SpO2%>90%NPPV:BiPAP-S呼吸機(jī)，IPAP從6cmH2O逐漸遞增到最大耐受；IPAP:12±1cmH2O;EPAP:4±2cmH2O第八十四頁，共108頁。NIVOxygen第八十五頁，共108頁。研究結(jié)論在穩(wěn)定期嚴(yán)重COPD患者的6分鐘步行訓(xùn)練中，無創(chuàng)通氣與單純氧療比較：改善運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間和健康相關(guān)生活質(zhì)量此數(shù)據(jù)支持應(yīng)用無創(chuàng)通氣輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要更加大樣本的臨床研究第八十六頁，共108頁。第八十七頁，共108頁。AECOPD男56yFEV1=9%預(yù)計(jì)值第八十八頁，共108頁。AECOPD男56yFEV1=9%預(yù)計(jì)值第八十九頁，共108頁。無創(chuàng)通氣長(zhǎng)期家庭應(yīng)用

治療COPD慢性呼吸衰竭臨床報(bào)道：有效小型的研究：有效（血?dú)夂桶Y狀改善）大型多中心對(duì)照研究：不一致技術(shù)與操作規(guī)范不一，入選標(biāo)準(zhǔn)的差異，觀察指標(biāo)的差異，依從性和質(zhì)控差缺乏嚴(yán)格質(zhì)量控制的多中心對(duì)照試驗(yàn)第九十頁，共108頁。COPD睡眠相關(guān)的氣體交換紊亂正常人睡眠時(shí)通氣下降：快速動(dòng)眼期>非快速動(dòng)眼期

PaCO2增加3-7mmHg高碳酸血癥性COPD患者睡眠時(shí)通氣明顯下降（BeckeretalAJRCCM1999）睡眠性高碳酸血癥(>10mmHg)常見與早晨PaCO2增高相關(guān)

O’DonoghueetalEurRespJ2003第九十一頁，共108頁。高碳酸血癥性呼吸衰竭COPD患者的睡眠研究From:O’DonoghueetalEurRespJ2003全夜經(jīng)皮監(jiān)測(cè)顯示PCO2緩慢升高.快速動(dòng)眼期急性升高早晨第九十二頁，共108頁。85例穩(wěn)定期慢性呼吸衰竭的COPDNPPP與單純O2

療對(duì)照結(jié)果:1)PaCO2稍降低

2)改善氣促和生活質(zhì)量

3)對(duì)病死率和住院需要無差異第九十三頁，共108頁。無創(chuàng)通氣在慢性氣流受限中應(yīng)用的澳大利亞試驗(yàn)(AVCAL)RDMcEvoy,1RJPierce,2DHillman,etal,Thorax2009;64:561–566第九十四頁，共108頁。AVCAL多中心平衡隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)144例長(zhǎng)期氧療依賴的COPD患者隨機(jī)分成NIV組和常規(guī)治療組每6個(gè)月測(cè)定一次,試驗(yàn)時(shí)間2年第九十五頁，共108頁。2年生存率(HR)0.63,95%CI0.40to0.99,p=0.045;(修正的Cox回歸模型)NIV組:48/72(67%)應(yīng)用NIV>4小時(shí)/每晚(Thorax2009;64:561–566)第九十六頁，共108頁。AVCAL:NPPV治療穩(wěn)定期COPD

研究結(jié)論2/3的NIV患者堅(jiān)持治療（平均使用時(shí)間

4.5±3.2小時(shí)/晚，較好的依從性）短期應(yīng)用NIV可改善睡眠質(zhì)量和睡眠性CO2潴留2年隨訪死亡率有一定的降低（HR：0.63,95%CI：0.40to0.99,p=0.045

）PaCO2,和FEV1無變化一般健康狀況、情緒和活動(dòng)能力有下降[SF36問卷和情緒狀態(tài)問卷(POMS)]研究結(jié)論：在長(zhǎng)期氧療的穩(wěn)定期COPD中，NPPV可以降低病死率，但生活質(zhì)量有所下降第九十七頁，共108頁。Non-invasivepositivepressureventilationforthetreatmentofseverestablechronicobstructivepulmonarydisea