葡萄膜炎目的要求掌握葡萄膜炎病因、發(fā)病機制及分類。掌握前葡萄膜炎類型、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥與治療原則。中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎概念及臨床表現(xiàn)了解幾種特殊類型的葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)。

葡萄膜組成、特點

虹膜：阻光，通過瞳孔調(diào)節(jié)光線睫狀體：產(chǎn)生房水，調(diào)節(jié)晶體，維持眼壓脈絡膜：營養(yǎng)視網(wǎng)膜富含色素及血管，血流緩慢淋巴細胞豐富，是全身免疫活動的中心富含神經(jīng)：虹膜睫狀體

—病變時疼痛明顯

葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥廣義概念：葡萄膜視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜血管玻璃體葡萄膜炎是常見致盲眼病之一

病因復雜易復發(fā)多發(fā)生于青壯年嚴重并發(fā)癥病因

感染性：細菌、真菌、病毒、螺旋體、寄生蟲非感染性：

外源性創(chuàng)傷--手術、外傷、熱損傷

理化--酸、堿、藥物

內(nèi)源性自身免疫反應

免疫遺傳對變性組織反應

對壞死腫瘤組織反應

發(fā)病機理

免疫

免疫功能紊亂自身抗原被錯誤識別

免疫遺傳

強直性脊椎炎HLA-B272５％合并虹睫炎

Behcet病HLA-B5、B51

VKH綜合征HLA-DR4、DRw53

炎癥介質(zhì)前列腺素、白三烯

氧化損傷自由基分類

病因

感染性

非感染性解剖位置

前葡萄膜炎

中間葡萄膜炎

后葡萄膜炎

全葡萄膜炎臨床病理特點肉芽腫性

非肉芽腫性病程

急性：＜3個月

慢性：＞3個月

虹膜炎概念:虹膜睫狀體炎

前部睫狀體炎類型

—急性前葡萄膜炎

強直性脊椎炎銀屑性關節(jié)炎炎癥性腸道病

—慢性前葡萄膜炎

Fuchs綜合癥

—急慢性炎癥不同階段表現(xiàn)

幼年型慢性關節(jié)炎結核梅毒前葡萄膜炎眼痛：三叉神經(jīng)末梢受到炎性毒素的刺激畏光、流淚：急性者或急性復發(fā)者明顯，慢性者無/輕微癥狀視力下降：急性者—角膜水腫、房水混濁、瞳孔區(qū)滲出物、睫狀體痙攣慢性者—晶狀體混濁、玻璃體混濁、黃斑水腫、視乳頭水腫睫狀充血或混合性充血

臨床癥狀及表現(xiàn)睫狀充血與結膜充血的鑒別

特征

睫狀充血

結膜充血充血部位角膜緣附近明顯近結膜穹隆部明顯血管位置深層淺層血管形態(tài)毛刷狀屈曲顏色暗紅色鮮紅色移動性不隨結膜而移動隨結膜而移動0.1%腎上腺素點眼無變化消失分泌物無通常有畏光、流淚、眼痛常見通常無視物模糊、視力下降常見通常無常見病急性前葡萄膜炎、角膜炎及急性閉角型青光眼結膜炎睫狀充血指位于角膜緣周圍表層鞏膜血管(結膜前動脈)的充血。結膜充血指表層結膜血管(結膜后動脈)的充血?；旌闲猿溲獎t同時存在結膜充血和睫狀充血。角膜后沉著物（KP）角膜后沉著物（KP）—炎癥細胞或色素細胞粘附于角膜內(nèi)皮形成的。

KP形成條件—角膜內(nèi)皮的損傷；

前房中有炎癥細胞或色素細胞。

KP根據(jù)形狀可分為三種類型：塵狀、中等大小、羊脂狀。

塵狀KP組成：中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞常見?。悍侨庋磕[性前葡萄膜炎，急性前葡萄膜炎中等大小KP組成：中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞常見病：非肉芽腫性前葡萄膜炎，慢性前葡萄膜炎羊脂狀KP組成：單核巨噬細胞、類上皮細胞常見?。喝庋磕[性前葡萄膜炎急性期：邊緣整，絨毛狀KP的分布有三種下方的三角形分布：最常見，見于多種類型的前葡萄膜炎

角膜瞳孔區(qū)分布：Fuchs綜合征、青睫綜合征、單皰角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎

角膜后彌漫性分布：Fuchs綜合征、單皰角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎

前房閃輝（Tyndall現(xiàn)象）由于血-房水屏障功能破壞，蛋白進入房水所造成的。前房閃輝的分級注意：前葡萄膜炎恢復期時，血-房水屏障功能破壞而其功能尚未完全恢復，也可出現(xiàn)前房閃輝，所以前房閃輝并不一定代表有活動性炎癥。級別

臨床表現(xiàn)O無前房閃輝+微弱的前房閃輝++中等度前房閃輝，可以辨認虹膜和晶狀體細節(jié)+++顯著的前房閃輝，難以辨認虹膜和晶狀體細節(jié)++++嚴重的前房閃輝，房水呈凝固狀態(tài)，伴有大量纖維素性滲出前房細胞-炎癥細胞、紅細胞、腫瘤細胞、色素細胞前房炎癥細胞—指房水中的白細胞，裂隙燈檢查時表現(xiàn)為大小均勻一致的灰白色塵狀顆粒。近虹膜面（溫度較高）向上運動，近角膜面（溫度較低）向下運動。前房炎癥細胞是反應眼前段炎癥的可靠指標。

前房積膿前房積膿—大量的前房炎癥細胞沉積于下方房角內(nèi)，可見到液平面。前房積膿量少時，僅在房角鏡下發(fā)現(xiàn)積膿，則稱為房角積膿。虹膜前粘連—虹膜與角膜后表面的粘附。虹膜改變虹膜水腫、紋理不清虹膜后粘連虹膜周邊前/房角粘連虹膜結節(jié)虹膜后粘連—虹膜與晶體或人工晶體之間因纖維蛋白性滲出和增殖而粘附在一起，稱為虹膜后粘連。

如出現(xiàn)廣泛虹膜后粘連，房水不能由后房流向前房，導致后房壓力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆狀，稱為虹膜膨隆。虹膜結節(jié)Koeppe結節(jié)—分布于瞳孔緣，呈絨毛狀或膠凍狀。Busacca結節(jié)—分布于瞳孔緣以外，位于虹膜實質(zhì)內(nèi)，大小不一，但通常比Koeppe結節(jié)大。虹膜肉芽腫—粉紅色不透明結節(jié)散瞳后瞳孔外觀異常——因虹膜部分后粘連所致，如梅花狀、梨狀、不規(guī)則狀；瞳孔改變瞳孔縮小——因炎癥時睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續(xù)性收縮所致；瞳孔閉鎖—虹膜發(fā)生360o的后粘連；瞳孔膜閉—虹膜發(fā)生360o的后粘連，且纖維素性滲出膜覆蓋在整個瞳孔區(qū)。晶狀體改變瞳孔閉鎖散開后在晶體表面殘留色素玻璃體及眼后段改變前玻璃體內(nèi)可出現(xiàn)炎癥細胞；

偶爾可出現(xiàn)反應性黃斑囊樣水腫、視乳頭水腫。并發(fā)性白內(nèi)障絕大多數(shù)為后囊下晶狀體混濁；

長期用糖皮質(zhì)激素點眼，也可引起后囊下晶狀體混濁；

幾乎所有的前葡萄膜炎，只要持續(xù)到一定時間，并且有一定的活動性，都可引起并發(fā)性白內(nèi)障。并發(fā)癥低眼壓和眼球萎縮炎癥反復發(fā)作或炎癥慢性化，可導致睫狀體脫離或萎縮，房水分泌減少，眼壓下降，嚴重者可致眼球萎縮。繼發(fā)性青光眼原因——炎癥碎片、小梁網(wǎng)炎、虹膜廣泛后粘連、虹膜周邊前粘連、小梁網(wǎng)硬化、虹膜紅變、糖皮質(zhì)激素等。帶狀角膜變性它的存在提示患者的葡萄膜炎已經(jīng)持續(xù)了相當長時間。易發(fā)生于慢性前葡萄膜炎（尤其是幼年型慢性關節(jié)炎伴發(fā)的前葡萄膜炎）的患者；診斷：詳細詢問葡萄膜炎病史及全身病史性別、發(fā)病年齡、以往發(fā)作的次數(shù)炎癥持續(xù)時間單側還是雙側是否合并全身性疾：骶髂關節(jié)疼痛、關節(jié)疼痛、消化道、皮膚病變等實驗室檢查FFA、ICGA、B超、OCT、UBM、CT、MRI、X線平片、視野輔助檢查檢查項目意義WBC計數(shù)、分類有助于診斷感染性葡萄膜炎、白血病所致的偽裝綜合征，并可動態(tài)評價藥物對骨髓的抑制作用RBC沉降率（血沉）感染、外傷、全身炎癥時加快，有助于確定是局部炎癥還是全身炎癥C-反應蛋白確定是局部炎癥還是全身炎癥常規(guī)篩選檢查

鑒別診斷急性結膜炎急性閉角型青光眼可引起前葡萄膜炎的全色素膜炎急性虹膜睫狀體炎急性閉角青光眼急性結膜炎急性閉角青光眼恢復期治療

原則：立即散瞳、抗炎、防止組織破壞、避免并發(fā)癥。睫狀肌麻痹劑：解除睫狀肌痙攣，防止瞳孔后粘連后馬托品、阿托品混合散瞳劑(1%阿托品.1%可卡因.1:1000腎上腺素等量混合)托品酰胺抗炎糖皮質(zhì)激素：局部點藥為主，嚴重者可眼周、全身用藥非甾體類藥物：雙氯芬酸鈉滴眼液免疫抑制劑反復發(fā)作伴有全身疾病熱敷并發(fā)癥的治療

-并發(fā)白內(nèi)障:炎癥控制，病情穩(wěn)定3月后手術

-繼發(fā)青光眼:藥物、激光、手術

病例：某女，56歲以急性虹膜睫狀體炎來診。

治療二周中間葡萄膜炎

睫狀體平坦部概念:玻璃體基底部周邊視網(wǎng)膜和脈絡膜炎癥和增殖性疾病較常見,多發(fā)于年輕人,雙眼,起病隱匿癥狀不明顯,早期有眼前黑點,視物疲勞,視力下降輕或無（病程長發(fā)生黃斑水腫者視力下降明顯),眼球酸脹眼前節(jié)表現(xiàn)輕,晶體后有明顯的浮游物和閃光,房角可有膠樣黃色滲出,易形成虹膜周邊前粘連眼底發(fā)生在周邊部:膠樣黃色滲出,視網(wǎng)膜血管炎,血管周圍炎,嚴重者可波及后極雪堤樣改變(snowbank).玻璃體雪球狀混濁(snowballopacity)---特征性改變治療局部:熱敷.激素.散瞳全身口服激素:嚴重者免疫抑制劑血管擴張藥激光治療后葡萄膜炎累及脈絡膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡膜和/或視網(wǎng)膜、玻璃體。表現(xiàn)視力下降,視物變形,眼前暗點眼前節(jié)無炎癥反應玻璃體塵狀或絮狀混濁物，細胞、漂浮物，常合并后脫離脈絡膜炎：局灶性.播散性.彌漫性新鮮病灶眼底出現(xiàn)黃色、灰色邊界清楚的病灶，陳舊病灶：出現(xiàn)色素增值視網(wǎng)膜炎：視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色邊界不清楚的云霧狀混濁血管炎：視網(wǎng)膜靜脈多受累，部分病例影響小動脈，血管周圍有白色絨毛狀混濁斑片新鮮病灶新鮮和陳舊并存脈絡膜炎視網(wǎng)膜血管炎治療局部眼水：前部葡萄膜炎激素眼液、非甾體類眼液球旁注射：甲基強地松龍、地塞米松中間葡萄膜炎后葡萄膜炎合并黃斑水腫嚴重前葡萄膜炎全身服藥：激素與免疫抑制劑后葡萄膜炎全葡萄膜炎特別是雙眼患病特殊類型的葡萄膜炎Vogt-小柳-原田綜合征(VKH)Beh?et’s病交感性眼炎關節(jié)強直性脊椎炎Vogt-小柳-原田綜合征（VKH）特發(fā)性雙側彌漫性肉芽腫性全葡萄膜炎合并神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液細胞增多、聽力下降、脫發(fā)、白發(fā)和白癜風,又稱特發(fā)性葡萄膜大腦炎病因不清楚,目前兩種學說

a.病毒感染

b.自家免疫反應:組織病理學和免疫學提示一種抗黑色素細胞的自身免疫反應臨床表現(xiàn)好發(fā)青壯年,無性別差異,多雙眼,好發(fā)有色人種雙眼全葡萄膜炎,多伴局限性漿液性視網(wǎng)膜脫離腦膜刺激征、發(fā)熱、頭痛、惡性、嘔吐、腦脊液淋巴細胞增多耳鳴、聽力喪失皮膚體征:白斑.斑禿.白發(fā)針對黑色素細胞自身免疫應答反應，與HLA-DR4,HLA-Rw53相關慢性和復發(fā)期出現(xiàn)色素改變（晚霞狀眼底）和無數(shù)已消退的Dalen-Fuchs斑臨床分期前驅(qū)期發(fā)病前約一周有前驅(qū)癥狀頭痛、耳鳴、聽力下降、頭皮過敏后葡萄膜炎期（葡萄膜炎發(fā)病2周內(nèi)）視力突然下降。雙側彌漫性脈絡膜炎，伴有視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離等。前葡萄膜受累期（發(fā)病后約2周-2個月）非肉芽腫性前葡萄膜炎前葡萄膜炎反復發(fā)作期（發(fā)病后約2個月后）復發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎Beh?et’s病定義：不明原因的一個復發(fā)葡萄膜炎累及眼.口腔.皮膚和生殖系統(tǒng)等多系統(tǒng)的血管閉塞性疾病臨床表現(xiàn)復發(fā)性口腔潰瘍(1年至少3次)和生殖器潰瘍葡萄膜炎，前部可以嚴重到前房積膿,反復發(fā)作,后部視網(wǎng)膜血管炎,視網(wǎng)膜脈絡膜炎多形性皮膚損害:結節(jié)性紅斑,皮下栓塞性靜脈炎其他：關節(jié)炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變動脈栓塞通常病累及雙眼，發(fā)病較突然交感性眼炎穿通性眼外傷（通常有葡萄膜脫出）或偶爾眼內(nèi)手術眼（誘發(fā)眼）經(jīng)過肉芽腫性全葡萄膜炎后，另一眼也發(fā)生同樣性質(zhì)的葡萄膜炎（交感眼）。在5天-56年以內(nèi)發(fā)病，2周-2月較多。病因：自身免疫性疾病預防和治療

及時正確處理眼球穿通傷，避免眼內(nèi)組織特別是葡萄膜組織嵌塞對無治愈希望的眼球傷后2周內(nèi)摘除，過了2周即使摘除也不能阻止交感性眼炎已經(jīng)發(fā)生，即使摘除誘發(fā)眼無益于交感眼的治療積極處理受傷眼的葡萄膜炎發(fā)生交感眼炎；強的松1－1.5mg/kg,療程長達3-6個月,其他療法同葡萄膜炎關節(jié)強直性脊椎炎病因不明，主要累及中軸骨骼的特發(fā)性炎癥疾病，約25%并發(fā)急性前葡萄膜炎。臨床表現(xiàn)此病伴發(fā)的前葡萄膜炎，絕大多數(shù)為急性、非肉芽腫性炎;男性占大多數(shù)，多為雙眼受累，一般先后