1第23章抗高血壓藥

AntihypertensiveDrugs

2抗高血壓藥物分類利尿藥：氫氯噻嗪β受體阻斷藥：普奈洛爾交感神經抑制藥：可樂定、哌唑嗪、利舍平血管緊張素轉化酶抑制劑：卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦鈣拮抗劑：硝苯地平擴張血管藥：硝普鈉抗高血壓藥物的應用原則終生治療平穩(wěn)降壓一線藥物聯(lián)合用藥ACEI鈣拮抗劑咪唑啉受體激動藥利尿藥β受體阻斷藥4中樞降壓藥激動延髓血管調節(jié)中樞的咪唑啉和孤束核上的α2受體而中樞性降低交感神經活性適用于一線藥物無效時的中高度高血壓；也可用于成癮者的戒毒治療莫索尼定較第一代藥物可樂定更選擇性作用于咪唑啉受體，減少口干、便秘和嗜睡等副作用5硝普鈉擴張血管作用與釋放NO有關30秒起效，2分鐘達最大療效，停藥3分鐘血壓回升。靜滴用于高血壓危象6鉀通道開放藥Potassiumchannelopeners，POC7ATP敏感性鉀通道心肌、血管平滑肌和胰腺β細胞的細胞膜ATP與ADP的比例下降，KATP通道開放；細胞膜超極化；鈣通道關閉；血管平滑肌擴張細胞的能量代謝與電活動偶聯(lián)ATP與ADP的比例升高，KATP通道關閉；鈣內流增加；促進胰島素釋放磺酰脲受體是KATP通道的一個亞基ATP敏感的鉀通道與生理性胰島素釋放9米諾地爾Minoxidil吡那地爾、二氮嗪選擇性擴張冠狀動脈、腦血管和胃腸道血管第24章治療心力衰竭的藥物

DrugsUsedforHeartFailure11強心苷Cardiacglycosides12正性肌力作用機制抑制Na+-K+-ATP酶Na+↑→Ca2+↑心肌收縮力加強NCENKANa+Ca2+[Ca2+]i[Na+]iNa+K+13內源性強心激素(哇巴因ouabain

)腎上腺皮質產生的內源性抑制Na+-K+-ATP酶的激素除應激外,攝入鹽、擴張的血容量均可以誘導該激素產生不僅僅具有增強心肌，還具有收縮血管以及一種生長激素樣作用有高血壓家族史的人該激素含量高14藥理作用正性肌力作用直接興奮迷走神經并增加其敏感性，減慢房室傳導（對正常心率不明顯）增加浦肯野纖維興奮性和自律性腎素-血管緊張素-醛固酮利尿作用縮血管作用153種劑型長效：洋地黃毒苷中效：地高辛digoxin短效：毒K(靜脈注射)16臨床應用增強收縮功能，緩解心衰癥狀房顫、房撲陣發(fā)性室上性心動過速縮短有效不應期，使撲動變?yōu)轭潉?7強心苷不良反應①胃腸道反應；②中樞神經系統(tǒng)反應；③心臟毒性①補鉀②苯妥英鈉、利多卡因、鈣阻滯劑③地高辛抗體Fab片段室性早搏、房室傳導阻滯、竇性心動過緩18非苷類正性肌力藥物磷酸二脂酶抑制劑磷酸二脂酶(PDE)Ⅲ降解細胞內cAMP20維司力農和匹莫苯

抑制磷酸二脂酶（PDE）Ⅲ，提高心肌細胞內cAMP含量而增加胞內鈣濃度（米力農）提高對鈣的敏感性(鈣增敏藥)提高鈣與肌鈣蛋白C的親和力（匹莫苯

）促進肌動蛋白作用(左西孟坦)21Sildenafil西地那非（偉哥）抑制磷酸二脂酶-5（PDE-5）提高肺血管平滑肌cGMP含量,減少胞內鈣濃度；抑制心肌PDE-3，增加cAMP含量而具有正性肌力作用治療肺動脈高壓Sildenafilinpulmonaryarteryhypertension23CHF的治療Ⅰ級控制危險因素，ACEIⅡ級ACEI，利尿藥，β受體阻斷藥Ⅲ級ACEI，利尿藥，β受體阻斷藥，地高辛Ⅳ級ACEI，利尿藥，地高辛和醛固酮拮抗劑，情穩(wěn)定者慎應用β受體阻斷藥中華醫(yī)學會心血管分會制定2002年ClinicalapplicationofdrugtoCHFin2004oftheUSAmarket第26章調血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥

Lipid-modulatingandAntiatheroscleroticDrugs

26第一節(jié)調血脂藥27血脂異常的類型高膽固醇血癥（LDL）高甘油三酯血癥（VLDL）混合型高血脂伴有HDL降低或Lp（a）升高的血脂異常Ⅱb型、Ⅲ型（IDL）Ⅳ型Ⅱa型外源性和內源性膽固醇的代謝途徑

low-densitylipoprotein(LDL)-receptor–relatedprotein(LRP)29膽固醇的體內調節(jié)體內各種因素保證膽固醇水平的穩(wěn)定，當飲食中膽固醇增加時，肝合成膽固醇減少當肝合成減少時，明顯降低血中的膽固醇體內膽固醇主要來源于肝臟合成反饋性上調LDL受體、減少LDL釋放入血30辛伐他汀simvastatinHMG-CoA還原酶競爭性拮抗劑顯著降低LDL和總膽固醇,也有一定的降低甘油三酯和升高HDL的作用非調節(jié)血脂作用和腎保護作用減少20%-60%的心血管事件的發(fā)生，減少30%死亡率胃腸道不適、肌痛、肝損傷是主要不良反應31考來烯胺cholestyramine消化道中超過2/3的膽固醇來自膽汁與膽汁酸絡合隨糞排出，膽固醇向膽汁酸轉化加強（膽汁酸結合樹脂）與他汀類合用進一步降低LDL和總膽固醇惡心、腹脹、便秘的發(fā)生率達30%JCI，2008（10）：324832Ezetimibe依折麥布NPC1L1主要表達在小腸和回腸的一種高度糖基化的膜蛋白，含有一個膽固醇敏感構域2002美國上市膽固醇吸收選擇性抑制劑與他汀類合用進一步降低膽固醇可溶性膳食纖維抑制膽固醇、膽汁酸的吸收Effectsofstatinandresinonlipoprotein甘油三酯阿伐他汀:29%辛伐他汀:18%洛伐他汀膽固醇阿伐他汀:50%辛伐他汀:41%6%規(guī)律34非諾貝特fenofibratePPAR-α激動劑降低甘油三酯最有效的藥物不良反應有胃腸道不良反應，肌痛、肝損傷和增加血清肌酐Modulatinglipideffectsoffibrates①①②③④36煙酸nicotinicacid廣譜調血脂藥,可降低高Lp(a)血癥,升高HDL最強與貝特類、他汀類合用,尤適合混合型高脂血癥和高甘油三酯血癥嚴重皮膚潮紅、瘙癢的發(fā)生率可達10%EffectsofnicotinicacidonlipoproteinArchinternmed,1994;154:1586-95煙酸對血脂的調節(jié)作用39第二節(jié)抗氧化劑40普羅布考probucol脂溶性抗氧化劑，HMG-CoA還原酶拮抗劑通過降低膽固醇（LDL）和抗氧化防治動脈粥樣硬化用于高膽固醇血癥,可于他汀類和樹脂類合用口服吸收低于10%，12周達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度不良反應主要是胃腸道反應41第三節(jié)多烯脂肪酸深海魚油橄欖油42n-3型不飽和脂肪酸參與細胞膜的形成,由于體內不能合成,其含量多少取決于飲食的攝入量富含此類脂肪酸的細胞膜具有調節(jié)細胞內信號轉導,改善膜上蛋白功能的作用長期攝入一定量,如2餐海魚/周(400-500mg/d),產生廣泛保護作用;3-4克/天可降低甘油三酯,可與他汀合用第25章抗心絞痛藥

DrugsUsedforAnginaPectoris44第一節(jié)概述

需氧量↑供氧量↓心肌氧的供需平衡與心絞痛的關系心率和收縮力心室壁張力46心絞痛分類勞累型心絞痛（anginaofeffort）自發(fā)型心絞痛（anginapectorisatrest）臥位型；變異型等混合型心絞痛（mixedpatternofangina）不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型、惡化型、變異型47心絞痛防治冠脈動脈粥樣硬化血小板聚集(血栓形成)第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯Nitroglycerin11世紀敦煌手稿

硝酸甘油擴張血管平滑肌機制鈣通道β受體cAMP1.肌球蛋白磷酸化肌肉收縮2.血小板聚集NOcGMPGC51藥理作用(抗心絞痛機制)1.舒張動脈、靜脈，降低心臟前后負荷2.擴張冠狀動脈,增加缺血區(qū)血液灌注3.降低左室充盈壓，增加心內膜供血，改善左室順應性。4.心肌細胞保護作用硝酸甘油對冠脈血流分布的影響血流

非缺血區(qū)

硝酸甘油

血流缺血區(qū)

1.舒張狹窄的動脈2.舒張側支循環(huán)亞硝酸鹽在缺氧和酸性條件下轉變?yōu)镹O生成NO的兩種互補途徑Natrevdrugdisc2008eNOS反映內皮細胞功能54臨床應用與不良反應用于各種類型心絞痛,也可用于心衰和肺動脈高壓常見皮膚潮紅,搏動性頭痛,嚴重者可出現(xiàn)低血壓,反射性心率加快連續(xù)用藥2周后可出現(xiàn)耐受,可能與消耗巰基有關55普萘洛爾抗心絞痛作用1.降低心肌耗氧量（抑制收縮力和心率）2.增加缺血區(qū)的供血①非缺血區(qū)冠脈收縮，壓力增加,有助于血液流向缺血區(qū)②舒張期相對延長，增加心內膜