妊娠期高血壓疾病的藥物治療精選課件?妊娠高血壓疾病是一種繼發(fā)于血管痙攣和內(nèi)皮激活，導(dǎo)致器官低灌注的妊娠特異性綜合征。-WilliamsObstetrics21stedition?發(fā)病原因非常復(fù)雜?病理、生理涉及全身各器官系統(tǒng)概述精選課件本病基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。病理生理變化精選課件▉一級(jí)預(yù)防：孕前或孕早期篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)者，監(jiān)測(cè)血壓及定期尿液檢查，必要時(shí)進(jìn)行24小時(shí)蛋白尿測(cè)定。▉二級(jí)預(yù)防：主要是一些藥物、微量元素及其他營(yíng)養(yǎng)的預(yù)防作用。預(yù)防精選課件√口服小劑量阿司匹林預(yù)防妊娠期高血壓疾病是20世紀(jì)70年代末期興起的。√通過全球8大樣本（超過27000例孕婦）的對(duì)照觀察認(rèn)為，低劑量阿司匹林不能預(yù)防或降低子癇前期的發(fā)生?！绦┝堪⑺酒チ诸A(yù)防妊娠期高血壓疾病有待進(jìn)一步研究。1、低劑量阿司匹林精選課件?美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）組織了對(duì)健康孕婦大樣本前瞻性研究[6]。?2295例孕婦從孕13~21周起每日服鈣2g，而同期2294例孕婦服安慰劑。?兩組子癇前期發(fā)生率分別為6.9%與7.3%，無統(tǒng)計(jì)差異。2、鈣精選課件?妊娠期高血壓疾病是復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病，而不僅僅血壓升高。?沒有證據(jù)表明：降壓藥能降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。?同樣，雖然降壓藥能阻止心腦血管意外，但是治療并不能改變自然進(jìn)程。3、降壓藥精選課件?美國(guó)國(guó)家高血壓教育大綱（NHBPEP）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與專家一致意見，推薦新的妊娠高血壓疾病的命名、分類和診治方案；?美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）2002年接受此方案，并在全美推廣；?現(xiàn)加拿大、英國(guó)、澳大利亞、歐洲等國(guó)基本接受了該命名及分類方法。診斷精選課件分類標(biāo)準(zhǔn)

妊娠高血壓疾病分類標(biāo)準(zhǔn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可診斷。子癇前期輕度Bp≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)：尿蛋白≥300mg/24h或（+），可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。重度Bp≥160/110mmHg:尿蛋白≥2.0g24h或（++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L。妊娠合并慢性高血壓Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次診斷高血壓，并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。精選課件□高血壓√持續(xù)高血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg?！涕g隔6小時(shí)或6小時(shí)以上安靜狀態(tài)下兩次測(cè)量舒張壓≥90mmHg。臨床表現(xiàn)精選課件□尿蛋白√24小時(shí)內(nèi)尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液蛋白濃度為30mg/L（定性+）√尿蛋白是子癇前期最重要的標(biāo)志臨床表現(xiàn)精選課件□水腫√體重突然增加大于0.5kg/周，或2.7kg/4周√水腫特點(diǎn)：自踝部逐漸向上延伸，凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。臨床表現(xiàn)精選課件□治療原則：母體可以完全恢復(fù)健康，胎兒生后能夠存活，對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠□治療的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：控制血壓藥物的選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)妊娠期高血壓疾病的治療精選課件?休息?鎮(zhèn)靜?監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：每日測(cè)體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期監(jiān)測(cè)血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能，血壓繼續(xù)增高，按輕度子癇前期處理。?間斷吸氧?飲食1、妊娠期高血壓的治療精選課件√住院√治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。2、子癇前期的治療精選課件√地西泮√冬眠藥物√其他：苯巴比妥納、異戊巴比妥納、嗎啡。分娩6小時(shí)前宜慎用。鎮(zhèn)靜精選課件□用藥目的√控制子癇抽搐及再抽搐√防止重度子癇前期進(jìn)展成子癇√防止重度子癇前期臨產(chǎn)后抽搐解痙精選課件□用藥方案√靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖注射液100ml中，30分鐘滴完，繼之25%硫酸鎂40ml加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，滴速為1~2g/h；√根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射解痙精選課件□正常孕婦血中鎂離子質(zhì)量濃度為0.75~1.00mmol/L□治療劑量的血中鎂離子質(zhì)量濃度為1.8~3.0mmol/L□中毒劑量的血中鎂離子質(zhì)量濃度為>3.5mmol/L解痙精選課件□硫酸鎂治療的注意事項(xiàng)：√監(jiān)測(cè)膝鍵反射存在，呼吸≥16次/min，尿量≥25ml/h，即≥600ml/d；√備好葡萄糖酸鈣1g搶救用；√腎功能不全時(shí)減量或停用硫酸鎂；監(jiān)測(cè)血鎂變化；產(chǎn)后24~48小時(shí)停藥。解痙精選課件通過上述大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，硫酸鎂治療子癇前期與子癇的益處是肯定的，但對(duì)輕度子癇前期預(yù)防性應(yīng)用的益處尚待前瞻性、大樣本的研究證實(shí)。妊娠期高血壓與輕度子癇前期是否硫酸鎂治療？我國(guó)指南：對(duì)于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂（1-c）。Witlin等對(duì)135例足月輕度子癇前期臨產(chǎn)婦女的研究中，對(duì)其中67例用硫酸鎂，另68例用安慰劑對(duì)照，除硫酸鎂組產(chǎn)后出血增多（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）外，其他母兒預(yù)后無差別。重度子癇前期與子癇主要作用是防止抽搐。①控制子癇抽搐及再抽搐，1995年（eclampsiatrialcollaborativegroup,ETCG)對(duì)1687例子癇患者應(yīng)用硫酸鎂與其他藥物如地西泮與苯妥英鈉比較，硫酸鎂組的子癇再抽搐與孕產(chǎn)婦死亡明顯低于其他組（p<0.01）。②防止重度子癇前期進(jìn)展成子癇，Witlin總結(jié)1994~1998年4篇文獻(xiàn)共1608例重度先兆子癇患者，硫酸鎂與降壓藥物組815例發(fā)展成子癇者明顯少于793例單用降壓藥物組，為0.9%與2.8%，RR為0.31.③防止重度子癇前期臨產(chǎn)后抽搐，Lucas在ParklandHospital對(duì)1049例重度先兆子癇患者臨產(chǎn)后用硫酸鎂，而另1089例用苯妥英鈉。結(jié)果硫酸鎂組無一例子癇，而苯妥英鈉組10例抽搐（P=0.004）精選課件□選擇降壓藥的原則√不影響心臟排血量√不影響腎血流量√不影響胎盤灌注√對(duì)胎兒無害降壓精選課件?何時(shí)開始控制血壓及合理的血壓水平？尚缺乏大樣本臨床研究。各國(guó)的治療指南亦不同?我國(guó)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）》

收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。精選課件□目標(biāo)血壓√孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg√孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg.√降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注（Ⅲ-B）。精選課件□常用的口服降壓藥物有：拉貝洛爾（I-A）、硝苯地平短效（I-A）或緩釋片（I-B）。□如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥。常用的有：拉貝洛爾（I-A）、尼卡地平、酚妥拉明（III-B）。□孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向（III-B）□不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪（I-D）?！趿蛩徭V不可作為降壓藥使用（II-2D）?！踅故褂醚芫o張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張II受體拮抗劑（ARB）（II-2E）。精選課件?美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的治療指南里推薦：降低子癇前期血壓的藥物是肼屈嗪和拉貝洛爾，?控制子癇發(fā)作的是硫酸鎂。精選課件降壓□一線藥物√肼屈嗪√硝苯地平√拉貝洛爾√甲基多巴√尼莫地平□二線藥物√硝普鈉：緊急情況下使用的降壓藥，使用時(shí)間不宜超過72h，密切監(jiān)測(cè)血壓及心率?！萄芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：妊娠期禁用精選課件拉貝洛爾?為α、β腎上腺素能受體阻滯劑，無心肌抑制作用?其α受體阻滯作用為心得安的2/5倍，β受體阻滯作用為酚妥拉明的1/6~1/10，β受體作用強(qiáng)于α受體?口服時(shí)β受體的作用與α受體的作用比為3:1，靜脈應(yīng)用為6.9:1。其生理效應(yīng)可因劑量不同而不同。小劑量時(shí)β受體阻滯作用突出，大劑量時(shí)則以α受體阻滯作用為主心血管系統(tǒng)有兩種受體，分別為α和β受體，β受體又可分為β1、β2受體廣泛存在于心臟（以β1為主）和血管（以β2為主）、凡能阻斷β受體的藥物就成為β受體阻滯劑精選課件□用法：□50-150mg口服，3-4次/d?！蹯o脈注射：初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg□靜脈滴注：20-100mg加入5%葡萄糖溶液250-500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速；血壓穩(wěn)定后改口服。精選課件√靜脈應(yīng)用主要用于嚴(yán)重高血壓、子癇前期和子癇的急性降壓治療，起始量為20mg，5-10min緩慢靜脈注射，最大劑量為300mg；√用藥后起效時(shí)間1~2min，作用高峰時(shí)間10min，持續(xù)6~16h；√藥物可通過胎盤，但對(duì)胎兒無明顯影響√主要副作用為疲乏、眩暈、頭痛、體位性低血壓及精神抑郁等；精選課件?近15年肯定了其在孕期的安全有效性?常用于妊娠高血壓病的治療?為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，第二代鈣通道阻滯劑，是強(qiáng)有力血管舒張劑?與第一代鈣通道阻滯劑不同的是：其對(duì)心臟的影響小，對(duì)心輸出量幾乎無影響，且對(duì)肝、腎血流有增加作用，從而對(duì)肝、腎功能有保護(hù)作用硝苯地平（心痛定，Nifedipine）精選課件?短期或長(zhǎng)期應(yīng)用均未見對(duì)胎兒的副作用或?qū)ψ訉m胎盤血流有影響?在人體尚未見致畸報(bào)道?口服起效快?降壓效果與起始血壓有關(guān)，對(duì)于血壓正常的婦女其血管舒張作用不明顯；因其對(duì)子宮平滑肌有松弛作用，因而也可用于先兆流產(chǎn)的治療。?孕期服用應(yīng)加大劑量和次數(shù)以達(dá)到理想的降壓效果精選課件□用法:□5-IOmg口服，3-4次/d，24h總量不超過60mg。口服起效時(shí)間為20分鐘，服藥后1小時(shí)達(dá)血漿峰濃度，持續(xù)作用4~6h□緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，2~3分鐘起效，但不推薦常規(guī)使用。精選課件√為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，第二代鈣通道阻滯劑，作用機(jī)制同心痛定；√可有效地?cái)U(kuò)張全身血管，選擇性擴(kuò)張腦血管，改善腦血流，尤腦微血管作用明顯；√體外實(shí)驗(yàn)證明其解除腦血管痙攣?zhàn)饔幂^硫酸鎂更強(qiáng)；并可通過抑制鈣離子內(nèi)流，抑制自由基產(chǎn)生，避免或減輕缺血性腦神經(jīng)損害；√對(duì)血壓正常人群作用較高血壓人群??；√常用于子癇及子癇前期的治療，由于其效果好而且安全有可能成為單獨(dú)治療子癇的藥物；尼莫地平精選課件□用法：□口服：20-60mg，2-3次/d□靜脈滴注：20-40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。精選課件□二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?！跤梅ǎ嚎诜跏紕┝?0-40mg，3次/d。靜脈滴注：1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。尼卡地平：精選課件□為a腎上腺素能受體阻滯劑?！跤梅ǎ?0-20mg溶入5%葡萄糖溶液100-200ml，以IOug/min的速度靜脈滴注：必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注劑量。酚妥拉明精選課件□作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。□起始劑量5-10ug/min靜脈滴注，每5-10分鐘增加滴速至維持劑量20-50ug/min。硝酸甘油：精選課件?為中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，是孕期治療高血壓的常用藥物，也是唯一證明對(duì)母兒無長(zhǎng)期副作用的降壓藥；?它通過α-甲基-去甲腎上腺素（甲基多巴的活性形式）興奮中樞的α2受體，進(jìn)而抑制外周的交感神經(jīng)導(dǎo)致周圍血管阻力下降而降壓；?也可通過假性神經(jīng)遞質(zhì)作為外周α2阻滯劑；?降低循環(huán)系統(tǒng)阻力，但對(duì)心輸出量、心率無影響，并可維持腎血流量于正常水平；甲基多巴（Methyldopa）精選課件□用法：□250mg口服，每天3次，以后根據(jù)病情酌情增減。□服藥后2~3小時(shí)達(dá)血漿峰濃度，半衰期為2小時(shí)，最大劑量為每日2g/d。精選課件?短期應(yīng)用（一般24天）對(duì)子宮胎盤和胎兒血流動(dòng)力學(xué)無影響；?長(zhǎng)期應(yīng)用既無胎兒、新生兒急性影響，也無長(zhǎng)期的副作用；?多用于重度子癇前期；精選課件硝普鈉□強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。□直接作用于血管平滑肌，能擴(kuò)張阻力血管和容量血管，減輕心臟前后負(fù)荷?！醵嘤糜谥委煾哐獕何Ｏ蟀槌溲孕牧λソ哒摺！跗浣祲鹤饔脵C(jī)理可能是抑制鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，起鈣通道阻滯作用。□但作用迅速而短暫，靜脈注射2min后即可產(chǎn)生降壓效果，停藥5min作用消失。□一般不用于孕期的治療，因其代謝產(chǎn)物氰化物對(duì)胎兒有毒性作用，只有在肼苯嗒嗪、心痛定、拉貝洛爾等治療無效高血壓危象孕婦□用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5-038ug.kg.min緩慢靜脈滴注?！醍a(chǎn)前應(yīng)用不超過4h。精選課件√為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑√阻止血管緊張素I轉(zhuǎn)換成血管緊張素II，從而減少醛固酮（排鉀保鈉）生成，減輕水鈉潴留√因此可擴(kuò)張血管、降低血壓，并減輕心臟前負(fù)荷，具較好的降壓效果√產(chǎn)科應(yīng)用自1989年以來有一些報(bào)道，發(fā)現(xiàn)部分病歷用藥后子宮血流量下降，羊水減少，另有發(fā)現(xiàn)胎兒腎功能受損，新生兒出生后出現(xiàn)無尿等現(xiàn)象，因此認(rèn)為不適合妊娠期開博通（Kapoten）精選課件擴(kuò)容合理擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮。指標(biāo)為：①紅細(xì)胞壓積≥0.35②全血粘度比值≥3.6③血漿粘度比值≥1.6④尿比值≥1.020精選課件以下情況應(yīng)禁用：①心率>100次/min；②肺水腫、心功能衰竭；③腎功能不全擴(kuò)容劑的選擇：根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查選擇精選課件妊娠高血壓疾病治療過程中的幾個(gè)問題1、妊娠期高血壓及輕度子癇前期是否需住院治療；國(guó)內(nèi)外皆主張不需住院治療，密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)，關(guān)注孕婦頭痛、視力變化、上腹不適等癥狀，每周兩次產(chǎn)檢檢查，測(cè)定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能等。精選課件

對(duì)胎兒監(jiān)測(cè)包括胎動(dòng)次數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)[無負(fù)荷試驗(yàn)（NST）]，如無反應(yīng)再作生物物理評(píng)分(BPS)，每3~4周B超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育與羊水量1次。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)提倡對(duì)此類孕婦在產(chǎn)科門診設(shè)DayCareUnit，以方便對(duì)此類孕婦的監(jiān)測(cè)。對(duì)于依從