胰腺囊性腫瘤鑒別診斷思路影像科孫輝紅（sunhvhong@163.com）胰腺囊性腫瘤診斷存在難點及限度總體占胰腺腫瘤1-5%和胰腺囊性病變10-15%，病理上良性、交界性和惡性，良惡性腫瘤具有一定的鑒別要點胰腺囊性腫瘤的分類(WHO標準)

原發(fā)腫瘤外分泌良性漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤導管內乳頭狀黏液腺瘤成熟囊性畸胎瘤交界性中度發(fā)育不良黏液囊性腫瘤中度發(fā)育不良導管內乳頭狀黏液腫瘤實質性假乳頭狀腫瘤惡性導管細胞癌未分化癌漿液性囊腺癌黏液性囊腺癌:非侵襲侵襲導管內乳頭狀黏液癌:非侵襲侵襲———乳頭狀黏液癌腺泡細胞囊腺癌實質性假乳頭狀癌內分泌功能和非功能胰島細胞腫瘤繼發(fā)腫瘤囊性腫瘤樣病變假性囊腫儲留囊腫寄生蟲性囊腫先天性囊腫壺腹旁十二指腸囊腫內源性囊腫淋巴上皮樣囊腫子宮內膜囊腫囊性病變分類假性囊腫（最多見，占囊性病變70-90%）囊性腫瘤（以下三種占囊性腫瘤90%）漿液性囊腺瘤/粘液性囊腺腫瘤/導管內乳頭狀粘液腫瘤（IPMN）胰腺原發(fā)實質性腫瘤囊性變實質性假乳頭狀腫瘤非功能性胰島細胞腫瘤腺泡細胞囊腺癌腺鱗癌巨細胞腫瘤成熟囊性畸胎瘤胰腺轉移性腫瘤的囊性變,最常見為胃癌、腎癌和黑色素瘤轉移臨床上常見：漿液性囊腺瘤(serouscystadenoma)粘液性囊腺腫瘤(mucinouscystictumor)導管內乳頭狀粘液腫瘤（intraductalpapillary-mucinoustumorIPMN）胰腺原發(fā)實質性腫瘤囊性變實質性假乳頭狀腫瘤實質性假乳頭狀腫瘤(solidpseudopapillarytumor)非功能性胰島細胞腫瘤腺泡細胞囊腺癌腺鱗癌

依據囊的特征,分為四型

Ⅰ型:假性囊腫真性囊腫大囊型漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤分支型導管內乳頭狀黏液性腫瘤良性囊性病變Ⅰ型Ⅱ型:只見于良性小囊型漿液性囊腺瘤,有典型征象。

Ⅱ型Ⅲ型:大囊型漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤(癌)均可有相似表現,難以鑒別。

Ⅲ型Ⅳ型:黏液性囊腺癌實質性假乳頭狀腫瘤非功能性胰腺神經內分泌腫瘤主胰管型/混合型導管內乳頭狀黏液性腫瘤。腺泡細胞囊腺癌均為惡性腫瘤（MT）Ⅳ型性別、年齡、部位漿液性囊腺瘤

女性,50-60歲，各部黏液性囊性腫瘤

女性,40-60歲,胰體尾導管內乳頭狀黏液性腫瘤

男性多見

，50-70歲，胰頭體、胰管實質性假乳頭狀腫瘤:女性,35歲左右，胰體尾漿液性囊腺瘤(serouscystadenoma)

好發(fā)于50～60歲女性腫瘤為良性,胰腺各部均可胞漿內有豐富的糖原和PAS染色陽性,不含粘蛋白。中心纖維區(qū)腫瘤細胞間有豐富微小血管的纖維間隔。不同程度強化病理標本小囊型（占70%～80%）邊界清晰,呈多房型小囊(小囊直徑<2cm,更多見<1cm),類似海綿狀,偶見特征性的腫瘤中心有疤痕和/或鈣化。大囊型邊界欠清晰,可為一個囊,或多個囊聚合,但囊直徑超過2cm,腫瘤中央無疤痕,囊內壁可見壁結節(jié),海綿狀蜂窩狀單囊（10%）3種形式90%漿液性囊腺瘤蜂窩狀（>6囊，<2cm）,致密纖維分隔或呈放射狀，中央日光狀鈣化（30%），分葉狀輪廓、境界清晰，良性腫瘤胰頭漿液性囊腺瘤的CT表現低密度囊性腫塊（海綿狀或蜂窩狀）----特征性90%囊壁結節(jié)或各間隔可強化腫塊邊緣常較清晰和規(guī)則腫瘤常推移周圍血管，或無侵犯征象胰管無擴張或輕度擴張，胰體尾萎縮不顯著膽道系統擴張也不顯著良性，幾乎無惡變漿液性囊腺瘤單囊型（10%）鑒別胰頭囊性良性病變真性囊腫假性囊腫有惡性病變粘液性囊腺瘤分支型導管內乳頭狀粘液腫瘤（IPMN）SCN光滑囊狀胰腺任何部位胰管無擴張MCN光滑囊狀胰體尾部胰管無擴張IPMN邊緣不規(guī)則胰頭胰管擴張粘液性腫瘤實質性導管類壁光整壁結節(jié)黏液性囊性腫瘤漿液性囊腺瘤黏液性囊性腫瘤漿液性囊腺瘤黏液性囊性腫瘤高度潛在惡性幾乎100%見于成年女性,40～60歲胰體尾處(?)若惡性,腫瘤標志物(CEA和CA199)可陽性囊內壁為柱狀上皮細胞,富含粘蛋白來源與卵巢同源囊>2cm,(<6囊腔)黏液性囊性腫瘤腫瘤有較厚纖維假包膜,腫瘤周緣鈣化中間纖細分隔強化壁結節(jié)（更傾向惡性）囊壁結節(jié)明顯和有鈣化者,多為惡性。由于黏液產生,有時腫瘤在CT平掃圖像上可呈高密度或MRIT1W為高信號。惡性征象囊壁厚度>2mm且不規(guī)則、壁結節(jié)、明顯強化鈣化分葉輪廓均具備者,其惡性的概率為0.95;均無上述征象者,惡性概率僅為0.02導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）男性發(fā)病多見

ERCP顯示無胰腺導管的狹窄,而以胰腺主導管和/或分支的擴張為主,內見黏液栓或腫瘤乳頭狀的充盈缺損;過多的黏液阻礙胰液的分泌,臨床癥狀類似慢性胰腺炎或復發(fā)性急性胰腺炎。由于導管擴張程度的不同，導管內乳頭狀粘液性腫瘤直徑多為2-5cm，最大徑可達8cm。IPMN的粘液是粘稠或膠樣的，可以使部分被覆正常形態(tài)上皮的導管擴張。囊腔內壁光滑、顆粒樣或細絨狀，后二者提示乳頭狀生長，如果有較大乳頭時，擴張的導管內可見關疣狀贅生物或充滿軟乳頭狀腫塊。腫瘤周圍胰腺組織及退化的間質常呈灰白色，實性，表現為慢性阻塞性胰腺炎的改變，有浸潤時在纖維組織內可見到膠凍樣區(qū)域。IPMNIPMN上皮源性腫瘤不典型增生----具侵襲性惡性腫瘤生長緩慢分為主胰管型、分支胰管影和混合型總體預后較好以前常與慢性胰腺炎混淆主胰管型IPMN與慢性胰腺炎鑒別慢性胰腺炎，胰管呈串珠狀擴張，胰管內見鈣化，內為水樣密度IPMN，胰管擴張呈整體性，胰管內見結節(jié)狀，內含粘液CT值較高，T2WI上明顯高信號分支型IPMN與主胰管溝通發(fā)生在胰頭及鉤突多見生長緩慢分支型IPMN與MCN鑒別IPMNMCN來源胰管來源胰腺實質與胰管相通與胰管不通多見胰頭或鉤突多見胰體尾部50-70歲35歲左右女性與其它囊性腫瘤的鑒別點,關鍵是與胰腺導管是否溝通,如果相通,則明確導管內乳頭狀黏液性腫瘤的診斷,MRCP和ERCP顯示腫塊與胰腺導管相通更有優(yōu)勢，CPR曲面重建有利于顯示相通的分支胰管。實質性假乳頭狀腫瘤年輕女性（35歲）85%胰尾多見囊性和實質性成分混合存在有包膜，境界規(guī)則鈣化，30%惡性程度隨年齡增長。手術治療后,一般預后較好實質性假乳頭狀腫瘤非功能性胰腺神經內分泌腫瘤腫瘤常大于5cm,1/3內常有明顯壞死和囊變區(qū),腫瘤實質部分較少,成分隔或壁結節(jié),整個腫瘤類似“蜂屋”狀,比較特殊實質成分動脈期明顯強化，延遲強化明顯如何鑒別：男性：不考慮實性假乳頭狀腫瘤女性：才考慮實性假乳頭狀腫瘤年長：神經內分泌腫瘤年輕：實性假乳頭狀腫瘤不能鑒別：實性假乳頭狀腫瘤或神經內分泌腫瘤病理相似：梭形細胞，免疫組化做出鑒別。實性腫瘤囊性變腺泡細胞囊腺癌、腺鱗癌和巨細胞腫瘤均罕見,一般實質成分多,而囊變成分相對少,與胰腺癌難區(qū)別,依賴于病理。成熟囊性畸胎瘤:術前難以診斷,除非腫瘤內含有脂肪成分,腺泡細胞癌壞死囊變胰腺腺鱗癌壞死囊變I型鑒別困難良性胰頭胰體尾黏液性囊性腫瘤漿液性囊腺瘤黏液性囊性腫瘤漿液性囊腺瘤假性囊腫真性囊腫漿液性囊腺瘤Ⅰ型單囊性病變一般多為良性病變，炎性改變?yōu)橹饔幸认傺撞∈返氖紫瓤紤]假性囊腫CT多平面重組或MRCP顯示胰腺主胰管與囊性病變相通,則為分支型導管內乳頭狀黏液性腫瘤機會顯著提高沒有胰腺炎病史的也可以密切觀察可以通過MRI功能成像技術初步判斷性質。Handrich等通過連續(xù)3年，每次間隔6~12個月的影像學隨訪研究結果表明：穩(wěn)定的單囊性病變患者一般不需要手術治療。

Ⅱ型微囊性病變漿液性囊腺瘤良性腫瘤生長緩慢，不需手術影像學檢查密切隨訪（6個月）MRI檢查提示分泌黏液的囊變或者近期形態(tài)變化明顯的腫瘤患者予以手術Ⅲ型大囊性病變黏液性囊腺瘤/癌（囊壁厚度>2mm且不規(guī)則、壁結節(jié)、明顯強化、鈣化、分葉輪廓）漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤是高度潛在惡性腫瘤，手術治療是首選治療方法直徑<3cm的分隔多囊性病變被認為是低度惡性潛能的占位性病變，一般不主張擴大手術范圍

囊實性病變惡性腫瘤的壞死和囊變外科手術是首選的治療方法影像學診斷困難（有限度）影像學檢查的主要意義在于判斷腫瘤的可切除性。總結大部分胰腺囊性腫塊屬良性，尤其<3cm者,90%～95%為良性，臨床可隨訪。胰腺任何腫瘤都可發(fā)生囊變胰腺漿液性囊腺瘤：良性腫瘤胰腺粘液性腫瘤：惡性或潛在惡性年齡、性別、部位、概率重點觀察：內部分隔