全球惡性腫瘤發(fā)病率第5位惡性腫瘤死亡率第4位病死數(shù)超過100萬/年中國(guó)占全球病例數(shù)40-45%占全球病死數(shù)53%惡性腫瘤死亡率第2位(34.7/10萬)肝細(xì)胞性肝癌(HCC)占90%以上原發(fā)性肝癌

現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期三當(dāng)代肝癌治療手段

外科治療：肝切除/肝移植

區(qū)域治療：經(jīng)肝動(dòng)脈治療

局部治療：影像引導(dǎo)消融治療

全身治療：化療/免疫治療等現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期三治療手段臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)局部療效－清除腫瘤的徹底程度遠(yuǎn)期療效－生存期和生存率依從性－侵襲程度（醫(yī)患雙方）可操作性（醫(yī)方）醫(yī)療費(fèi)用（患方）現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期三腫瘤：病灶局限于一側(cè)肝葉肝功能：Child-Pugh

AorB級(jí)早期肝癌（單結(jié)節(jié)≤5cm或≤3cm結(jié)節(jié)≤3個(gè)）并存終末期肝病肝切除應(yīng)用指征肝移植應(yīng)用指征

外科治療現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期三肝切除5年生存率20-40%(早期肝癌40-60%)

手術(shù)并發(fā)癥5-20%出血肝功能衰竭膽漏膈下感染術(shù)后2,5年復(fù)發(fā)率30-50%,50-80%手術(shù)死亡率1-10%現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期三肝移植手術(shù)并發(fā)癥14-55%出血血管/膽道并發(fā)癥感染排斥反應(yīng)5年生存率50-75%手術(shù)死亡率6%現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期三外科治療綜合評(píng)價(jià)肝切除可完全清除腫瘤肝移植可完全清除腫瘤及癌前病變?nèi)詾槟壳案伟┦走x治療手段兩者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率無顯著差異外科治療優(yōu)先選擇肝切除肝移植因供體來源問題而保留用于：合并嚴(yán)重肝硬化或門脈高壓癥各種治療后復(fù)發(fā)伴肝功能不全現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期三外科治療的應(yīng)用限制10-30%HCC復(fù)發(fā)（RHCC）70-90%HCC

不能施行外科治療肝切除/肝移植10-20%RHCC80-90%RHCC再手術(shù)現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期三經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療

(TAI)Transcatheterhepatic-arterialinfusionchemotherapy

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞

(TAE)Transcatheterhepatic-arterialembolization

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療

(TACE)Transcatheterhepatic-arterialchemoembolization經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈放射治療

(TAR)Transcatheterhepatic-arterialradiotherapy

區(qū)域治療現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期三經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管造影開腹手術(shù)中肝動(dòng)脈插管TAI(OAI)Lipiodolwith:cisplatindoxorubicinmitomycinC5-FU…TAE(OAE)gelatinfoampowdergelatinspongeparticlesmicrospheres

經(jīng)肝動(dòng)脈治療荷瘤血管TARiodine-131Yttrium-90TACE(OACE)現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期三TACE應(yīng)用指征治療早期肝癌治療不能手術(shù)切除的肝癌治療復(fù)發(fā)性肝癌切除術(shù)前或術(shù)后TACE以預(yù)防復(fù)發(fā)肝移植的橋梁現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期三TACE對(duì)早期肝癌局部有效率62-80%5年生存率34-53%

對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌1,2,3年生存率60%,50%,30%影響因素:

腫瘤>10cmPV侵犯肝功能差切除術(shù)前或術(shù)后TACE預(yù)防復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議，可能同時(shí)降低復(fù)發(fā)率和生存率現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期三TACE

主要并發(fā)癥并發(fā)癥5-23%肝功能衰竭肝膿腫缺血性膽囊炎胃腸道出血腫瘤破裂急性胰腺炎死亡率<5%腫瘤>10cm時(shí)可達(dá)20%肝功能ChildC級(jí)時(shí)可達(dá)40%現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期三TACE治療不能切除的

HCCAMeta-Analysisof18RCTsfrom1980to2000Cammaetal.,Radiology2002,224:47.局部療效完全有效6%(0.007-30%)部分有效33%(5-68%)主要并發(fā)癥

6%(0-50%)

死亡率

0-10％遠(yuǎn)期療效TACE與對(duì)癥治療比較可顯著改善2年生存率TAI療效比TAE差,TACE不比TAE更有效現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期三TARiodine-131+Lipiodol有效率12-92%

與對(duì)癥治療比較:6個(gè)月生存率48%vs0%42%并發(fā)肝功能衰竭

Yttrium-90+玻璃微球有效率89％中位生存期9.4個(gè)月

兩種方法的療效優(yōu)劣無比較研究開展TAR受治療條件限制現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期三iodine-131(n=65)TACE(n=64)iodine-131vsTACE有效率

24%25%1年生存率

38%42%RaoulJLetal.,Hepatology1997,26:1156.ARCTStudyinTreatmentofHCC現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期三經(jīng)肝動(dòng)脈治療綜合評(píng)價(jià)TACE最為常用和療效較好TAI療效與全身化療無明顯差異最佳指征：不能切除的進(jìn)展期肝癌非節(jié)段性栓塞對(duì)肝功能損害較大現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期三化學(xué)消融ChemicalAblation

酒精消融

EthanolAblation

醋酸消融

AceticAcidAblation熱消融

ThermalAblation

激光消融

LaserAblation

微波消融

MicrowaveAblation射頻消融

RadiofrequencyAblation冷凍消融

Cryoablation高強(qiáng)度聚焦超聲消融

HIFUAblation

局部治療現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期三消融治療應(yīng)用指征治療早期肝癌和TACE并用改善局部及遠(yuǎn)期療效和外科手術(shù)并用提高腫瘤切除率肝移植的橋梁治療復(fù)發(fā)性肝癌現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期三早期肝癌酒精消融療效完全消融率70-80%5年生存率36-55%傳統(tǒng)技術(shù)：主要適用于≤3cm結(jié)節(jié)每個(gè)病灶治療4-6次最新技術(shù)：可有效消融≤5cm結(jié)節(jié)

每個(gè)病灶治療1次完全消融率90%現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期三早期肝癌熱消融局部療效完全消融(%)局部復(fù)發(fā)(%)

激光

70-98

2-6微波

80-98

5-15

射頻

80-90

5-15

現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期三早期肝癌熱消融生存率激光

93-99%

50-68%15-30%微波

83-96%69-86%

43-73%

33-70%射頻

89-94%83-86%62-68%33-50%1年2年3年5年現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期三高強(qiáng)度聚焦超聲消融(HIFU)無需穿刺但不少時(shí)候要切除肋骨治愈性消融能力無明顯優(yōu)勢(shì)全麻下治療，成本高，耗時(shí)長(zhǎng)現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期三消融治療主要并發(fā)癥腹腔或膽道出血、肝膿腫、肝衰竭膽漏、鄰近臟器損傷、灼傷發(fā)生率：酒精消融1.7-3.2%熱消融3-13%

死亡率：酒精消融0.1%熱消融0.3-1.0%現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期三消融治療綜合評(píng)價(jià)創(chuàng)傷微小簡(jiǎn)便易行依從性高上述優(yōu)勢(shì)以化學(xué)消融最為突出最佳指征：早期肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌熱消融：滅瘤效果穩(wěn)定，可治療中、大腫瘤位于肝門/膽囊/胃腸旁的病灶不宜微波和射頻消融當(dāng)前應(yīng)用最為普遍現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期三化療/免疫治療

有效率15-20%用于晚期肝癌不能施行其他治療者激素治療(Tamoxifen)無抗癌作用也不能延長(zhǎng)生存期基因治療尚處于實(shí)驗(yàn)和臨床前應(yīng)用階段中醫(yī)藥治療

？

全身治療現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期三治療選擇臨床評(píng)估（腫瘤進(jìn)展、肝臟功能）對(duì)象分類治療選擇（基于治療手段的臨床評(píng)價(jià)）現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期三腫瘤進(jìn)展評(píng)估(舊)TNM分期（1997）

I期:T1N0M0II期:T2N0M0IIIa期：T3N0M0IIIb期:T1-3N1M0IVa期:T4anyNM0IVb期:anyTanyNM1

T1:單發(fā)腫瘤≤2cm無血管侵犯T2:單發(fā)腫瘤≤2cm伴血管侵犯，或多發(fā)腫瘤≤2cm無血管侵犯，或單發(fā)腫瘤＞2cm無血管侵犯T3:單發(fā)腫瘤＞2cm伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤≤2cm局限于一葉伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤＞2cm局限于一葉伴或不伴血管侵犯T4:多發(fā)腫瘤散布兩葉；侵犯PV或HV主支/鄰近組織器官現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期三腫瘤進(jìn)展評(píng)估(新)TNM分期（UICC/AJCC,2002）

I期:T1N0M0 II期:T2N0M0IIIa期:T3N0M0IIIb期:T4N0M0IIIc期:AnyTN1M0IV期:AnyTAnyNM1T1:單發(fā)腫瘤(無論大小)不伴血管侵犯T2:單發(fā)腫瘤(無論大小)侵犯血管或多發(fā)腫瘤≤5cmT3:多發(fā)腫瘤＞5cm或腫瘤侵犯門靜脈/肝靜脈主要分支T4:腫瘤直接侵犯鄰近器官(不包括膽囊)或穿孔到腹膜腔現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期三TNM分期:2002版

vs

1997版對(duì)T全部重新定義，簡(jiǎn)潔明了對(duì)T1-T3的定義是基于肝切除預(yù)后的多中心研究分析刪除了多發(fā)腫瘤散布兩葉的條目，因預(yù)測(cè)價(jià)值不明確腫瘤伴或不伴淋巴轉(zhuǎn)移歸入第III期，因預(yù)后基本相同第IV期僅限定為出現(xiàn)肝外侵犯，刪除了血管侵犯TNM分期的作用主要在于預(yù)后評(píng)估現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期三Child-PughClassification1分2分3分TBIL(mmol/L)<3434~51>52ALB(g/L)>3528~35