患者女性、70歲、農(nóng)民，2011年5月13日收入地壇醫(yī)院2011-5-10從河南信陽市商城縣來京，家屬稱患者來京前曾被當(dāng)?shù)叵x子叮咬?；颊叩骄┖螽?dāng)日即出現(xiàn)乏力、頭疼，次日開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱?；颊呔癫?，乏力、納差，頭疼，查體可見球結(jié)膜水腫血常規(guī)白細(xì)胞0.9×109/L、血小板79×109/L、血紅蛋白160-170g/L；異淋計(jì)數(shù)6%，肝功異常、心肌酶高（CK及CKMB）、凝血指標(biāo)異常。腰穿提示腦脊液壓力90mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化回報(bào)符合病毒性腦炎肺部CT提示雙下肺少量胸腔積液現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期四入院診斷：發(fā)熱伴血小板減少綜合征給予多西環(huán)素口服；予保肝、營養(yǎng)心肌、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染入院后體溫39-40℃，嗜睡，逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，心肌酶進(jìn)行性升高5-18患者突發(fā)心律失常、血壓下降，查電解質(zhì)紊亂、腎功能異常，心電圖提示快速房顫、短陣室速，予電復(fù)律未轉(zhuǎn)復(fù)，予胺碘酮靜點(diǎn)治療后心律恢復(fù)，但血壓經(jīng)多巴胺升壓治療效果不佳、尿量減少。氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。5-19患者心跳、呼吸停止，宣布死亡。5-17CDC回報(bào)：新型布尼亞病毒抗體陽性現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期四背景2004年～2005年，我國華東等省份報(bào)告了不明原因發(fā)熱伴全身酸痛、白細(xì)胞和血小板降低、多臟器損傷的病人。病人多來自丘陵地區(qū)，癥狀疑似流行性出血熱。2006年安徽發(fā)現(xiàn)首例人粒細(xì)胞無形體病，當(dāng)年共報(bào)10例，1例死亡，死亡病例有明確“草蜱”咬傷史。此外，近年我國還有黑龍江、內(nèi)蒙古、新疆、天津、海南等省份，都曾出現(xiàn)該類病例，且有死亡病例報(bào)告?，F(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期四2007年5月河南發(fā)現(xiàn)首例疑似無形體病，截至2010年9月8日，河南省共監(jiān)測發(fā)現(xiàn)發(fā)熱伴血小板減少病例557例，死亡18例（3.23%）河南此次發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，發(fā)病時(shí)間主要集中在5～8月,發(fā)病年齡以40～70歲居多河南此病以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要特點(diǎn)目前至少懷疑粒細(xì)胞無形體和一種新型布尼亞病毒能夠引起發(fā)熱伴血小板減少綜合征?，F(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期四發(fā)熱伴血小板減少綜合征

—病例定義中國疾病預(yù)防控制中心在《發(fā)熱伴血小板減少綜合征監(jiān)測方案（試行）》稿中，將該病例定義為：1.發(fā)熱（體溫≥38℃）伴血小板降低，或2.發(fā)熱伴出血癥狀（黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血癥狀中至少一項(xiàng)）。對符合上述病例定義第2項(xiàng)，但未做血象檢查或無血象檢查結(jié)果的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快對其進(jìn)行血象檢查。明確診斷的血液病等非感染性疾病的患者應(yīng)排除?，F(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期四人粒細(xì)胞無形體病

HumanGranulocyticAnaplasmosis現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期四2006年10月31日，安徽省宣城市廣德縣一位50歲左右的農(nóng)村婦女出現(xiàn)高燒39.2℃、惡心，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，前往鄉(xiāng)村診所治療。11月3日晚，病情加重，被送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。4日上午，又被送往位于蕪湖市的皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，因搶救無效，患者于5日早上去世該農(nóng)村婦女在發(fā)病前12天曾經(jīng)被蜱叮咬過。蜱是一種吸血的節(jié)肢動(dòng)物，大多生活在林區(qū)和丘陵地帶，民間也有扁虱、草爬子之類的稱呼。11月9日至17日，與死亡患者有過密切接觸的五名家屬，以及弋磯山醫(yī)院的四名醫(yī)護(hù)人員先后出現(xiàn)群體性不明原因發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室診斷顯示，這9人血液中均發(fā)現(xiàn)了嗜吞噬細(xì)胞無形體的DNA?，F(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期四在安徽這起病例之后，湖北、山東、河南等省份也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了人粒細(xì)胞無形體病病例。根據(jù)一些已經(jīng)發(fā)表于國內(nèi)學(xué)術(shù)雜志的論文，河南信陽等地還有患者死亡的報(bào)告?，F(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期四1992年，美國在多例急性發(fā)熱病人的中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)埃立克體樣包涵體。1995年，Goodman等從病人的血標(biāo)本分離到該種嗜粒細(xì)胞病原體，將它非正式命名為人粒細(xì)胞埃立克體，其所致疾病稱為人粒細(xì)胞埃立克體病。后經(jīng)16SrRNA基因序列的系統(tǒng)發(fā)育分析，發(fā)現(xiàn)該種嗜粒細(xì)胞病原體與無形體屬最相關(guān)，因此，將其歸于無形體屬的一個(gè)新種，命名為嗜吞噬細(xì)胞無形體，其所致疾病也改稱為人粒細(xì)胞無形體病。自上世紀(jì)90年代初美國報(bào)告首例人粒細(xì)胞無形體病病例以來，近年來美國每年報(bào)告的病例約600-800人?，F(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期四人粒細(xì)胞無形體病人粒細(xì)胞無形體?。℉GA）是一類由嗜吞噬細(xì)胞無形體（Anaplasmaphagocytophilum）引起，主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞,以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的新發(fā)人獸共患病，主要通過蜱叮咬傳播。人粒細(xì)胞無形體?。℉GA）原稱人粒細(xì)胞埃立克體病（HumangranulocyticEhrlichiosisHGE）。人粒細(xì)胞埃立克體?。℉GE）是1994年發(fā)現(xiàn)的一種新發(fā)傳染病，最初認(rèn)為病原體是查菲埃立克體（Ehrlichiachaffeensis）。后來發(fā)現(xiàn)病原體是嗜吞噬細(xì)胞無形體，故更名為人粒細(xì)胞無形體病?，F(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期四無形體的形態(tài)學(xué)特征（Anaplasmataceae）革蘭染色陰性，體積小，通常形狀多樣，近似橢圓球狀的物質(zhì)胞膜內(nèi)無脂多糖和肽聚糖存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的液泡中，在細(xì)胞胞漿內(nèi)，以膜包裹的包涵體形式繁殖現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期四傳播途徑主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的野生動(dòng)物、家畜或小型嚙齒動(dòng)物后，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入人體引起發(fā)病。可通過輸血傳播。直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物的血液、呼吸道分泌物等，有可能會(huì)導(dǎo)致傳播，但具體傳播機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)?，F(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期四媒介蜱是嗜吞噬無形體的主要傳播媒介，包括全溝硬蜱、肩板硬蜱、太平洋硬蜱、篦子硬蜱等。我國已經(jīng)在全溝硬蜱中檢測到嗜吞噬無形體的核酸。嗜吞噬無形體的儲(chǔ)存宿主有白足鼠、野鼠類等。在歐洲，發(fā)現(xiàn)紅鹿、牛、羊等可持續(xù)感染嗜吞噬無形體?，F(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期四Amblyommaamericanum美洲鈍眼蜱

Ixodesscapularis肩板硬蜱Ixodesricinus篦子硬蜱現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期四人群易感性人對嗜吞噬細(xì)胞無形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群如下：老年人，所占病例較多，病情多較重。可能接觸蜱等傳播媒介的人群，包括森林和丘陵地區(qū)的居民、勞動(dòng)者及到森林地區(qū)的旅游者等。參與人粒細(xì)胞無形體病危重患者搶救的醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期四地理分布和發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)目前，已經(jīng)報(bào)道有人粒細(xì)胞無形體病的國家有美國、法國、英國、德國、澳大利亞、意大利、荷蘭、挪威、波蘭、瑞典、西班牙、斯洛文尼亞、比利時(shí)、荷蘭、日本及南朝鮮等。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病高峰為5－10月份。不同國家的報(bào)道略有差異，多集中在蜱活動(dòng)較為活躍的月份現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期四臨床癥狀潛伏期一般為7－14天（平均9天）。全身不適，發(fā)熱、肌痛、頭痛。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛及胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、呼吸道癥狀（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫綜合癥）、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體征：表情淡漠，相對脈緩，部分病例可有淋巴結(jié)腫大、皮疹等。嚴(yán)重病例可發(fā)生多器官受累，如急性腎衰、代謝性酸中毒、呼吸衰竭、嚴(yán)重低血壓、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝衰竭、心肌受損。發(fā)病第1周，血小板減少，白細(xì)胞減少，異型淋巴細(xì)胞增多。肝酶升高、心肌酶升高現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期四需要鑒別的疾病病毒感染癥狀和發(fā)熱登革熱鉤端螺旋體感染傷寒萊姆病中毒性休克綜合征溶血性尿毒綜合征肝炎噬血綜合征原發(fā)性血小板減少性紫癜現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期四診斷診斷要求流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室診斷綜合分析。由于該類疾病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因此，明確診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢測。立克次體病病原體分離十分困難，通常不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前實(shí)驗(yàn)室診斷主要有血清抗體檢測技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)?，F(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期四診斷方法血清特異抗體檢測，IFA，美國FOCUSDiagnostics：嗜吞噬無形體(HGA)IFAIgG，IgM查菲埃立克體(HME)IFAIgG，IgM病原體DNA檢測

無形體屬特異性16SrRNA基因，巢式PCR，嗜吞噬無形體特異性16SrRNA基因，巢式PCR現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。1．流行病學(xué)史（1）發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史，或（2）在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史，或（3）直接接觸過危重患者的血或呼吸道分泌物。2．臨床表現(xiàn)急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑，伴多臟器損傷、DIC等。3．實(shí)驗(yàn)室檢測3.1常規(guī)及生化檢查（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。（2）末梢血涂片鏡檢查到包涵體。（3）谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高?，F(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期四3.2血清及病原學(xué)檢測（1）急性期血清間接免疫熒光抗體檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgM抗體陽性。（2）患者恢復(fù)期血清嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體滴度較急性期有4倍以上升高（含4倍），或單份血清IgG抗體滴度大于1：256。（3）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證實(shí)和嗜吞噬細(xì)胞無形體的同源性達(dá)99%－100%。（4）分離到病原體現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期四疑似病例：具有上述1、2項(xiàng)和3.1項(xiàng)中的（1）（3）臨床診斷病例：疑似病例加3.1項(xiàng)中的（2），或加單份血清IgG抗體陽性實(shí)驗(yàn)室確診病例：疑似病例或臨床診斷病例加3.2項(xiàng)中的任一項(xiàng)現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期四治療及早使用有效抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類藥物，以免加重病情。病原治療一般治療對癥支持治療現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期四病原治療1.四環(huán)素類抗生素:強(qiáng)力霉素，為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人患者推薦劑量是100mg，每天2次；兒童每日4mg/kg（危急生命時(shí)使用），分2次口服。一般病例口服即可。重癥患者宜靜脈途徑給藥。療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。使用強(qiáng)力霉素后一般可迅速改善癥狀，多認(rèn)為可在24－48小時(shí)內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無形體病臨床表現(xiàn)無特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般用藥3－4天仍不見效，可考慮排除人粒細(xì)胞無形體病的診斷。2．利福平：兒童或?qū)?qiáng)力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450－600mg，兒童10mg/kg，每日一次口服。3．氟喹諾酮類：如左氧氟沙星。4.磺胺類藥有促進(jìn)病原體繁殖作用，應(yīng)禁用?，F(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期四一般治療患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力?，F(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期四對癥支持治療1.對高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛劑。2.對有明顯出血者，可輸血小板、血漿，補(bǔ)充凝血因子。3.對合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素，進(jìn)行相應(yīng)治療。4.對粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。5.對少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測血壓和血容量變化。對足量補(bǔ)液后仍然少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功能衰竭時(shí)，可按急性腎功能衰竭處理。6.心功能不全者，應(yīng)絕對臥床休息，用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。7.應(yīng)慎用激素。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增加疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對中毒癥狀明顯的嚴(yán)重患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期四隔離及防護(hù)對于一般病例，按照傳染病常規(guī)隔離防護(hù)即可。應(yīng)避免接觸病人的血液或呼吸道分泌物。治療或護(hù)理危重病人，尤其病人有出血或嘔吐現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)高度警惕，切實(shí)做好個(gè)人防護(hù)。現(xiàn)在是29頁\一共有31頁\編輯于星期四預(yù)防減少接觸感染蜱是降低患病風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。應(yīng)盡量避免暴露于蜱棲息地，包