社會保險政策解讀一、社會保障制度二、社會保險法三、社保繳費基數(shù)四、社會保障卡常見問題五、天津市基本醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算篩查審核六、基本醫(yī)療保險個人賬戶記賬管理七、工傷保險一、社會保障制度

社會保障制度的本質(zhì)特征1、目標——保證勞動力再生產(chǎn)、社會安定和經(jīng)濟穩(wěn)定增長2、責任主體——國家和政府3、通過再分配保證社會公平4、具有強制性5、提供的是基本生活需求的保障社會保障制度的結(jié)構(gòu)社會保險(socialinsurance)社會救濟（socialassistance）社會福利（socialwelfare）特殊保障社會保險社會保險(SocialInsurance)是指國家通過立法，多渠道籌集資金，對勞動者在因年老、失業(yè)、患病、工傷、生育而減少勞動收入時給予經(jīng)濟補償，使他們能夠享有基本生活保障的一項社會保障制度。社會保險計劃由政府舉辦，強制某一群體將其收入的一部分作為社會保險稅（費）形成社會保險基金，在滿足一定條件的情況下，被保險人可從基金獲得固定的收入或損失的補償，它是一種再分配制度，它的目標是保證物質(zhì)及勞動力的再生產(chǎn)和社會的穩(wěn)定。社會保險的主要項目主要包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險等項目。社會保險與商業(yè)保險的主要區(qū)別

1．實施目的不同。社會保險是為社會成員提供必要時的基本保障，不以贏利為目的；商業(yè)保險則是保險公司的商業(yè)化運作，以利潤為目的；

2．實施方式不同。社會保險是根據(jù)國家立法強制實施，商業(yè)保險是遵循“契約自由”原則，由企業(yè)和個人自愿投保；

3．實施主體和對象不同。社會保險由國家成立的專門性機構(gòu)進行基金的籌集、管理及發(fā)放，其對象是法定范圍內(nèi)的社會成員；商業(yè)保險是保險公司來經(jīng)營管理的，被保險人可以是符合承保條件的任何人；

4．保障水平不同。社會保險為被保險人提供的保障是最基本的，其水平高于社會貧困線，低于社會平均工資的50%，保障程度較低；商業(yè)保險提供的保障水平完全取決于保險雙方當事人的約定和投保人所繳保費的多少，只要符合投保條件并有一定的繳費能力，被保險人可以獲得高水平的保障。社會救濟社會救濟是指國家和社會為保證每個公民享有基本生活權(quán)利，而對貧困者提供物質(zhì)幫助。主要包括自然災(zāi)害救濟、失業(yè)救濟、孤寡病殘救濟、和城鄉(xiāng)困難戶救濟等。國家和社會以多種形式對因自然災(zāi)害、意外事故和殘疾等原因而無力維持基本生活的災(zāi)民、貧民提供救助。包括提供必要的生活資助、福利設(shè)施，急需的生產(chǎn)資料、勞務(wù)、技術(shù)、信息服務(wù)等。中國歷史上的“賑窮”、“恤貧”，含有恩賜、憐憫的意思。社會福利社會福利是指國家依法為所有公民普遍提供旨在保證一定生活水平和盡可能提高生活質(zhì)量的資金和服務(wù)的社會保障制度。社會福利制度一般來講具有四個特點：社會福利是社會矛盾的調(diào)節(jié)器；每一項社會福利計劃的出臺總是帶有明顯的功利主義目的，總是以緩和某些突出的社會矛盾為終極目標；社會福利的普遍性，社會福利是為所有公民提供的，利益投向呈一維性，即不要求被服務(wù)對象繳納費用，只要公民屬于立法和政策劃定的范圍之內(nèi)，就能按規(guī)定得到應(yīng)該享受的津貼服務(wù)；社會福利較社會保險而言是較高層次的社會保險制度，它是在國家財力允許的范圍內(nèi)，在既定的生活水平的基礎(chǔ)上，盡力提高被服務(wù)對象的生活質(zhì)量。社會福利是社會保障體系中的特殊綱領(lǐng)。中國社會保障體系正式非正式社會保險社會福利優(yōu)撫安置個人儲蓄社會救濟社會互助

社會津貼職業(yè)福利福利服務(wù)養(yǎng)老社會保險醫(yī)療社會保險失業(yè)保險工傷保險生育保險貧困人口救濟自然災(zāi)害救濟孤寡病殘救濟國家撫恤國家補助退伍安置退休安置二、社會保險法

中華人民共和國主席令第三十五號

《中華人民共和國社會保險法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議于2010年10月28日通過，現(xiàn)予公布，自2011年7月1日起施行。

中華人民共和國主席胡錦濤

2010年10月28日第一章總則

第二章基本養(yǎng)老保險

第三章基本醫(yī)療保險

第四章工傷保險

第五章失業(yè)保險

第六章生育保險

第七章社會保險費征繳

第八章社會保險基金

第九章社會保險經(jīng)辦

第十章社會保險監(jiān)督

第十一章法律責任

第十二章附則三、社保繳費基數(shù)繳費基數(shù)是計算社會保險費的基礎(chǔ)。應(yīng)按規(guī)定參加養(yǎng)老保險的機關(guān)事業(yè)繳費人員，月均“工資”按年底檔案工資確定。檔案工資項目包括：崗位工資、薪級工資、技術(shù)等級工資、績效工資、津貼補貼等。應(yīng)按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的各類機關(guān)事業(yè)單位繳費人員，繳費工資構(gòu)成按照《關(guān)于機關(guān)事業(yè)單位社會保險繳費基數(shù)的構(gòu)成與核定有關(guān)問題的通知》（津勞社局發(fā)【2008】230號）規(guī)定執(zhí)行，工資項目包括：職務(wù)工資、級別工資、崗位工資、薪級工資、績效工資、技術(shù)等級工資、國家規(guī)定的津貼補貼等。工資總額的構(gòu)成以下項目也應(yīng)計入工資總額1、單位一次性或按月發(fā)放的旅游費、保險費、餐費、過節(jié)費、防暑降溫費及勞務(wù)費等。2、單位從個人工資中直接為其代扣代繳的社會保險費、個人所得稅、住房公積金及其他各類扣款。3、以下屬單位名義給本單位職工發(fā)放的現(xiàn)金或?qū)嵨铩?、以工會名義發(fā)放除勞保福利費、勞動保護非項目以外的現(xiàn)金或?qū)嵨铩?、職工自行支配的房改一次性和按月發(fā)放的補貼，?？顚Ｓ庙椖砍?。6、單位為職工繳納的各種商業(yè)保險、但補充養(yǎng)老和補充醫(yī)療保險暫不做工資總額統(tǒng)計。7、單位給職工個人實報實銷的固定電話費、手機費、服裝費（不含工作服）等各項費用。8、對于一些邊界不清、難以區(qū)分的項目如：差旅費、車貼、清涼飲料和高溫費、午餐補助和飯貼等，已報銷形式出現(xiàn)的排除在工資總額之外，而以現(xiàn)金（或銀行卡）等形式直接發(fā)給職工的一個座位工資總額統(tǒng)計范圍。第五十八條用人單位應(yīng)當自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。未辦理社會保險登記的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定其應(yīng)當繳納的社會保險費。第六十二條用人單位未按規(guī)定申報應(yīng)當繳納的社會保險費數(shù)額的，按照該單位上月繳費額的百分之一百一十確定應(yīng)當繳納數(shù)額；繳費單位補辦申報手續(xù)后，由社會保險費征收機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。社會保險征繳比例表單位個人醫(yī)療保險9%+1%（門（急）診補助）2%大額醫(yī)療費救助在職200元/年，退休300元/年養(yǎng)老保險25%8%生育保險0.8%工傷保險0.5%四、社會保障卡常見問題五、天津市基本醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算篩查審核依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《轉(zhuǎn)發(fā)市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知》（津政辦發(fā)【2010】67號）等文件規(guī)定，制定本規(guī)程。本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費的審核、結(jié)算、監(jiān)控和掛農(nóng)歷。改變門診聯(lián)網(wǎng)逐條審核模式，設(shè)定一定的篩查條件，有針對性的重點審核，加強對醫(yī)療費用的實時監(jiān)控，強化分中心的監(jiān)管職能，提高審核效率和效果。（一）系統(tǒng)自動審核利用已納入醫(yī)保管理系統(tǒng)單位醫(yī)療保險相關(guān)證對策和經(jīng)辦規(guī)定，包括藥品目錄、服務(wù)設(shè)施標準、門診特殊病審核標準、定點醫(yī)院管理信息、協(xié)議醫(yī)師管理信息、定點藥店管理信息等相關(guān)條件，計算機系統(tǒng)對每筆門診聯(lián)網(wǎng)費用自動審核通過。（二）篩查審核1、篩查審核指標建立網(wǎng)絡(luò)篩查審核指標體系，并實行動態(tài)調(diào)整。Ⅰ參保人員篩查審核指標⑴就醫(yī)次數(shù)。包括普通門診、門診特殊病種單月、單季、半年、全年就診次數(shù)。⑵發(fā)生費用。包括普通門診、門診特殊病種單月、單季、半年、全年費用。⑶單日發(fā)生費用包括普通門診、門診特殊病種單日發(fā)生費用、用藥數(shù)量、用藥天數(shù)。Ⅱ醫(yī)師或藥師篩查審核指標Ⅲ定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店篩查審核指標（三）篩查審核結(jié)果處理參保人員違規(guī)處理1、記錄誠信檔案在篩查審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的，記錄誠信檔案，根據(jù)違規(guī)條款扣減相應(yīng)分值，情節(jié)嚴重的提請稽核部門納入黑名單管理，暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格。2、退款六、基本醫(yī)療保險個人賬戶記賬管理為落實市政府《關(guān)于調(diào)整完善社會保險制度的意見》（津政發(fā)[2009]46號）和市局《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)[2010]2號）文件精神，確?；踞t(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶）資金專項用于醫(yī)療消費，現(xiàn)就相關(guān)業(yè)務(wù)操作問題通知如下：（一）個人賬戶實行記賬式管理從2010年1月開始，個人賬戶專項用于支付應(yīng)由個人負擔的住院（門診特殊病）、急診留觀、家庭病床和門（急）診就醫(yī)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品的費用，為此，個人賬戶資金由注資改為記賬式管理。為準確記錄收支情況，為每位參保人員建立個人賬戶收支臺賬，按政策規(guī)定記入的個人賬戶本金及利息作為收入記載，在醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或個人墊付后報銷使用的個人賬戶資金額度作為支出記載。系統(tǒng)于每月26日零點后根據(jù)當月收入和支出情況計算余額，統(tǒng)一更新臺賬信息，統(tǒng)計周期為上月26日至本月25日。（二）醫(yī)療保險卡記賬標準（2010年12月標準）1、在職人員的醫(yī)療保險卡每月記賬金額，由個人繳納和單位劃轉(zhuǎn)兩部分構(gòu)成。其中單位劃轉(zhuǎn)部分以45周歲為界，45周歲以下按單位當月所有繳費人員平均繳費基數(shù)的0.8%劃轉(zhuǎn)。45周歲以上人員按單位當月所有繳費人員平均繳費基數(shù)的1.2%劃轉(zhuǎn)。2、退休人員醫(yī)療保險卡每月的記賬金額依70周歲為界，目前執(zhí)行標準70周歲以下每人每月劃入40元，70周歲以上每人每月劃入50元，建國前參加革命工作的老工人每人每月劃入60元。（三）個人賬戶的清算1、清算的范圍參保人員發(fā)生死亡、出國定居、跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入地不接收個人賬戶）時，參保單位到分中心按上述原因做人員減少業(yè)務(wù)操作后，進行個人賬戶清算。清算金額包括2009年底前應(yīng)注未注的個人賬戶金額、2010年1月之后的個人賬戶余額及當年利息。2、清算的方法參保單位在進行個人賬戶清算時，填報《天津市基本醫(yī)療保險一次性支?。ㄍ嘶兀﹤€人賬戶清算表》，因單位未及時申報人員減少，造成多注入或消費的個人賬戶資金應(yīng)予以退回，清算時一并計算。七、工傷保險天津市人力資源和社會保障局天津市財政局

津人社局發(fā)〔2011〕96號關(guān)于印發(fā)《天津市公務(wù)員單位和參照國家公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團體工作人員參加工傷保險辦法》的通知

各區(qū)（縣）人力資源和社會保障局、財政局，各有關(guān)單位：《天津市公務(wù)員單位和參照國家公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團體工作人員參加工傷保險辦法》已經(jīng)市人民政府第80次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

二Ｏ一一年十二月十四日天津市公務(wù)員單位和參照國家公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團體工作人員參加工傷保險辦法

第一條

為保障公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團體（以下簡稱公務(wù)員單位和參公管理單位）工作人員因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病后能夠得到及時救治和經(jīng)濟補償，依據(jù)《社會保險法》、《工傷保險條例》和《天津市工傷保險若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條

本市各級公務(wù)員單位和參公管理單位應(yīng)當自2012年1月1日起參加工傷保險，為本單位的全部工作人員繳納工傷保險費。中央和外省市駐津公務(wù)員單位和參公管理單位可以按照本辦法參加工傷保險。第三條

公務(wù)員單位和參公管理單位參加工傷保險的繳費費率為本單位工作人員工資總額的0.5%，費率水平由市人力資源社會保障部門會同市財政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和基金收支情況適時調(diào)整。第四條

公務(wù)員單位和參公管理單位參加工傷保險費用由用人單位繳納，個人不繳費，所需資金由財政預(yù)算原渠道安排解決。單位繳納工傷保險費支出在社會保障費科目列支。第五條

公務(wù)員單位和參公管理單位工作人員因工作原因遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，其工傷認定、勞動能力鑒定、待遇標準等，按照《社會保險法》、《工傷保險條例》和《天津市工傷保險若干規(guī)定》及國家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六條

市屬用人單位（含垂直管理單位）、中央和外省市駐津單位工作人員因工作原因受到事故傷害的，其工傷認定、勞動能力鑒定工作由市人力資源社會保障行政部門、市勞動能力鑒定委員會負責。其他用人單位工作人員因工作原因受到事故傷害的，其工傷認定、勞動能力鑒定，由所屬區(qū)（縣）人力資源社會保障行政部門、勞動能力鑒定委員會提出初審意見后，報市人力資源社會保障行政部門、勞動能力鑒定委員會認定、鑒定。對確診為患職業(yè)病工作人員的工傷認定、勞動能力鑒定，由市人力資源社會保障行政部門、市勞動能力鑒定委員會負責。工傷人員需要配置輔助器具的，由市勞動能力鑒定委員會負責鑒定確認。第七條

本辦法實施前發(fā)生的工傷，仍按照工傷發(fā)生時有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。本辦法實施前發(fā)生的工傷，經(jīng)用人單位申請并提供原始工傷認定（審批）決定、傷殘等級鑒定等相關(guān)證明材料，由市人力資源社會保障行政部門和市勞動能力鑒定委員會確認后，可以納入工傷保險統(tǒng)籌管理，自用人單位參保繳費之月起，繼續(xù)發(fā)生的應(yīng)由工傷保險基金支付的待遇由工傷保險基金支付。第八條

本辦法施行前發(fā)生的工傷，納入統(tǒng)籌后，工傷待遇標準的調(diào)整按照本市工傷保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，調(diào)整后低于原待遇標準的仍按原待遇標準執(zhí)行。第九條

用人單位辦理工傷保險參保登記、申報繳費及待遇申報等按我市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。第十條

本辦法自2012年1月1日起執(zhí)行，至2017年1月1日止。

天津市人力資源和社會保障局文件

津人社局發(fā)〔2011〕100號

關(guān)于我市公務(wù)員單位和參照國家公務(wù)員法管理事業(yè)單位、社會團體工作人員參加工傷保險有關(guān)問題的通知各區(qū)縣人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：

為貫徹落實市人力社保局、市財政局《關(guān)于印發(fā)〈天津市公務(wù)員單位和參照國家公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團體工作人員參加工傷保險辦法〉的通知》（津人社局發(fā)〔2011〕96號），確保公務(wù)員單位和參照國家公務(wù)員法管理事業(yè)單位、社會團體（以下簡稱：用人單位）參加工傷保險工作的順利實施，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、2012年度內(nèi)，用人單位由于參保登記、繳費核定等原因未能按時參保繳費的，在此期間發(fā)生工傷的工作人員，可在用人單位足額補繳工傷保險費后，由工傷保險基金支付工傷保險待遇。

二、用人單位應(yīng)當按照《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險制度若干意見》（津政發(fā)〔2010〕52號）中關(guān)于公務(wù)員醫(yī)療補助制度繳費基數(shù)的有關(guān)規(guī)定，即市和區(qū)縣財政統(tǒng)一發(fā)放的基本工資和規(guī)范后的津貼補貼標準確定本單位工作人員繳費基數(shù)。

三、工作人員因工作原因遭受事故傷害后，用人單位應(yīng)當按照《工傷保險條例》規(guī)定的時限申請工傷認定。其中市屬單位及其垂直管理單位、駐津單位由市屬單位或駐津單位人事部門向市人力社保行政部門提交申請。其他用人單位向所在區(qū)縣人力社保行政部門報送有關(guān)材料，經(jīng)審核符合工傷申報要求的，由區(qū)縣人力社保行政部門報市人力社保行政部門。

用人單位辦理勞動能力鑒定手續(xù)的，參照上述程序執(zhí)行。

四、2011年底前發(fā)生工傷的工作人員（以下簡稱：老工傷人員），由用人單位提交工傷認定（審批）證明、勞動能力鑒定結(jié)論表、傷殘證等原始材料，并填寫《公務(wù)員單位和參公管理單位老工傷人員審核表》（以下簡稱：審核表），于2012年6月底之前按照前款工傷認定的申報程序辦理老工傷人員納入統(tǒng)籌手續(xù)。

1993年8月后由區(qū)、縣、局人事部門或原市勞動和社會保障局認定工傷的工作人員，應(yīng)當提交區(qū)、縣、局人事部門或原市勞動和社會保障局的工傷認定（審批）證明，且工傷認定范圍應(yīng)當符合原市人事局《關(guān)于印發(fā)〈國家機關(guān)工作人員因公（工）負傷處理的暫行辦法〉的通知》（津人工〔1993〕24號）規(guī)定。

五、經(jīng)市人力社保部門審核符合納入工傷保險統(tǒng)籌條件的老工傷人員，由用人單位憑審核表、勞動能力鑒定結(jié)論表，到參保所在區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷職工登記，核定工傷保險待遇，并從參保之月起由工傷保險基金支付新發(fā)生的費用。

六、老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌后，新發(fā)生的下列費用由工傷保險基金支付：工傷醫(yī)療費和康復(fù)費、住院伙食費、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費、輔助器具配置費、1-4級人員傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性醫(yī)療補助金。

七、有關(guān)事宜

（一）2011年底前發(fā)生公（工）傷的人員，其工傷政策應(yīng)當嚴格按照原市人事局《關(guān)于印發(fā)〈國家機關(guān)工作人員因公（工）負傷處理的暫行辦法〉的通知》（津人工〔1993〕24號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未經(jīng)勞動能力鑒定或者工傷職工認為傷情發(fā)生變化的，可以經(jīng)本人申請，由所在單位報市勞動能力鑒定委員會重新組織鑒定后納入工傷保險統(tǒng)籌管理，并根據(jù)鑒定結(jié)果享受相應(yīng)待遇。未經(jīng)勞動能力鑒定的視為無傷殘等級人員納入工傷保險統(tǒng)籌。

（二）已經(jīng)納入統(tǒng)籌管理的老工傷人員以及2012年1月1日以后新發(fā)生工傷的人員，執(zhí)行《工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定，不再執(zhí)行原人事部《關(guān)于機關(guān)事業(yè)單位因公（工）致殘完全喪失工作能力人員退休費問題的復(fù)函》（人函〔1996〕295號）和原市人事局《關(guān)于印發(fā)〈國家機關(guān)工作人員因公（工）負傷處理的暫行辦法〉的通知》（津人工〔1993〕24號）等文件。

（三）按照原市人事局有關(guān)文件規(guī)定經(jīng)批準已經(jīng)享受因公致殘護理費的工作人員，參加工傷保險后由工傷保險基金按月支付護理費，對于原享受的護理費標準高于《工傷保險條例》規(guī)定的，暫按原標準支付。

（四）2011年底前公