醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案及質(zhì)量考核標準門診部一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標〔一〕質(zhì)量管理相關(guān)目標.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫根本標準與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。.門診布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。.有分診、導診效勞，落實首診負責制和科間會診制度。.依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。.標準門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。.制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反響能力。.開展多種形式的門診診療效勞，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。.嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。（二）相關(guān)評價指標.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例三60%。1/24

.合格病歷率三90%。.處方合格率三95%。.掛號、劃價、收費、取藥等效勞窗口等候時間W10分鐘。（三）門診質(zhì)量考核標準質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評^方法嘖量管理相關(guān)目標1.門診布局是否合理，是否符合醫(yī)院感染預防與控制要求。一處布局不合理扣2分；2.是否有分診、導診效勞；無分診、導診效勞每項扣2分；違反首診負責制一次扣30分；4.是否落實科間會診制度?？崎g會診執(zhí)行不到位一次扣10分；5.是否依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員配備不合理扣2分；6.是否按規(guī)定設(shè)置普通門診、?？崎T診、專家門診；未按規(guī)定設(shè)置?？啤＜议T診扣5分；7.是否落實普通門診、專科門診、專家門診職責；職責不到位扣10分；8.門診診斷與住院診斷符合率是否低于95%。每低十一1%扣5分；9.是否違反門診會診或收入院制度。違反門診會診或收入院制度每次扣10分；2/24

10.是否按標準門診書寫醫(yī)療文書；門診醫(yī)療文書書寫一處不標準扣2分；11.是否有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。無質(zhì)量控制措施扣5分；12.是否制定突發(fā)事件預警機制和處理預案。無突發(fā)事件預警機制和處理預案扣5分；13.是否開展多種形式的門診診療效勞，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。門診診療效勞形式不能滿足患者需要扣2分；14.是否建立傳染病預檢分診制度和報告制度；是否按制度進分診。是否按規(guī)定進展報告無制度扣5分；未分診扣10分；傳染病漏報1例扣20分，不明原因肺炎病例1例未報告扣30分。上述病例報告不及時或卡片填寫不標準每例扣5分。相關(guān)評價指標任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例之60%。達不到要求扣2分；>90%o每下降1%扣5分；士95%。每下降1%扣5分；4.掛號、劃價、收費、取藥等效勞窗口等候時間V10分鐘。超過等候時間扣2分；其他評價指標3/24

醫(yī)療效勞平安開展一次科室醫(yī)療效勞平安教育，提高醫(yī)療效勞平安意識。少開展一次扣10分；報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣20分；及衛(wèi)生支農(nóng)任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務扣20分；科室質(zhì)量管理小組職責.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復雜，本身就構(gòu)成了一個復雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作。.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進展分析研究科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承當50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%，4/24

和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責.對有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進展檢查和指導；.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進展監(jiān)測、分析和反響，針對問題提出控制措施并指導實施；.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進展調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；.對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護工作提供指導；.對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進展報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進展處理；.對醫(yī)務人員進展預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；.參與抗菌藥物1臨床應用的管理工作；科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承當50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%5/24

.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進展審核；.組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法核心制度〔一〕首診負責制推諉病人扣30分；危重病人未派專人護送扣30分；執(zhí)行不到位，每次扣30分；未書寫門診病歷扣10分；〔二〕三級醫(yī)師查房制度未落實三級醫(yī)師負責制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分，副主任醫(yī)師以上扣10分；6/24

查房不標準扣3分3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任〔外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師〕查房記錄無科主任〔外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師〕查房記錄扣10分〔三〕疑難病例討論制度未進展疑難病例討論扣20分未及時進展疑難病例討論扣10分疑難病例討論內(nèi)容不標準每項扣5分討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分【四〕會診制度發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣5分記錄內(nèi)容不標準扣3分邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分7/24

【五〕危重患者搶救制度搶救不標準扣10分，造成后果另行處理危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣3分病危通知書未上交臨管部每例扣3分病危通知書內(nèi)容不標準扣2分，一次未書與扣10分〔六〕手術(shù)分級制度內(nèi)容略。每項不符合要求扣10分〔七〕術(shù)前討論制度術(shù)前未進展討論扣20分內(nèi)容不標準扣5分〔八〕死亡病例討論制度未討論扣20分每延遲1天扣5分3.討論內(nèi)容是否標準內(nèi)容不標準每處扣3分8/24

【九〕分級護理制度未按要求分級扣5分分級與病情不符扣3分〔十〕查對制度執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位每次扣5分，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。〔十一〕病歷書寫根本標準與管理制度>90%每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50分。2.是否及時書與首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時扣10分，記錄不標準每處扣3分病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分；出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不標準扣1分。5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處分。6.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的〔拒檢應有患方簽字〕未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的〔拒檢應有患方簽字〕，每次扣5分。7.門診病歷、門診日^合格率100%,門診處方合格率＞95%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分。8.各種檢查申請單合格率100%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分。9/24

9.出院病歷及時歸檔率100%。每推遲一天扣10分〔每周二前歸檔，上周五出院以前病歷〕。10.是否知曉病歷復印程序病歷復印程序〔含客觀病歷〕知曉知識考核：不知曉每人扣2分。11拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者〔近親屬〕意見及簽名拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者〔1親屬〕意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分?！彩辰唤影嘀贫仁欠駡?zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分【十二〕臨床用血審核制度----見臨床用血項其他重要制度〔一〕隨診制度1.是否執(zhí)行到位執(zhí)行不到位扣10分；2.是否有虛假行為有虛假行為扣20分?！捕持橥庵贫?.實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分10/24

2.實行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額工程檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥〔最小包裝＞100兀］，是否履行告知手續(xù)未履行告知手續(xù)每次扣3分知情同意手續(xù)不標準、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評^方法貫徹落實?藥品管理法?、？醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?、？處方管理方法?、？抗菌藥物1臨床應用指導原那么?、？麻醉藥品1臨床應用指導原那么?和?精神藥品1臨床應用指導原那么?等有關(guān)法律、法規(guī)和標準。每年至少進展2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。違反有關(guān)法律法規(guī)和標準，每次扣20分；每少于一次培訓扣10分。健全1臨床用藥的監(jiān)視、指導、評價制度，開展藥物平安性監(jiān)測、藥物不良反響與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗困藥物1臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢效勞，積極推廣個體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與平安保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；對抗國藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等刖十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進展超常預警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未進展及時整改扣10分；按照平安、有效、經(jīng)濟的原那么選擇用藥，做到用藥適應癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率之95%〔著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進展評價〕；藥品收入比例不超過本院總收入的45%;1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷〔運行病歷10份，歸檔病歷10份〕，低于1%扣5分；.無分析評估報告扣5分；.藥占比每超1%扣5分；11/24

執(zhí)行?抗菌藥物1臨床應用指導原那么？及?江西省抗菌藥物分線使用及分級管理方法〔試行〕？，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進展評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例425%；.抽查10份工類切口的手術(shù)病歷;看圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%,超過標準扣20分；住院病人使用抗菌藥物須標準進展病原微生物檢測及藥敏試驗；未進展病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率之60%;送檢率不達標扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的1臨床藥學工作，配備4名以上專職|臨床藥師〔乙等醫(yī)院3名以上〕，建立1臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作方案；無工作記錄扣5分，無1臨床藥師培訓方案扣5分；1人未培訓扣5分；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反響監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，設(shè)立"藥學咨詢窗口〃，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布?藥訊?四期；.未設(shè)立藥學咨詢窗口扣5分；.有無咨詢記錄扣5分；.每少一期扣10分；開展治療藥物濃度監(jiān)測〔TDM〕，監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究；.未按規(guī)定要求進展監(jiān)測扣10分；.未開展每項扣10分。四、醫(yī)院感染管理12/24

質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評^方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照？醫(yī)院感染管理方法?要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分；2.是否根據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；.科室未建立感染管理小組扣5分；.院感小組未履行職責那么科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承當50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺未制定制度扣5分；13/24

鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等9.是否存在違反標準的情況。違反標準每次扣5分10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點工程的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率410%每超過1%扣2分〔總計10分〕;11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生標準、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生標準的情況。違反手衛(wèi)生標準，每次扣5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進展審核;相關(guān)證明未進展審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進展效果監(jiān)測。重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進展病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；14/24

18.是否按規(guī)定進展耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進展耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)平安制度；未建立員工職業(yè)平安制度扣5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分；21.相關(guān)評價指標①醫(yī)院感染現(xiàn)患率410%,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科415%每超過1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率之96%。每下降1%扣2分；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。每下降1%扣10分；五、感染性疾病科質(zhì)量考核標準項目質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法制度管理執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，履行醫(yī)院的傳染病防治工作的法定職責，做好各項公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報告；建立健全傳染病報告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制度，死亡病例報告制度、不明原因肺炎報告制度、網(wǎng)絡直報制度并落實。.查看資料，缺一項制度扣5分；.傳染病漏報1例扣20分，死亡病例漏報1例扣10分，肺結(jié)核〔危重病人除外〕病人未及時轉(zhuǎn)診每例扣10分，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未報告扣30分。上述病例報告不及時或卡片填寫不標準每例扣5分。15/24

法定傳染病和死亡病例報告率100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100%〔危重病人除外〕，肺結(jié)核病人痰檢率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率100%。感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有單獨入出口，設(shè)有預檢接診室，急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有搶救室和治療室，搶救設(shè)備和藥品完好率100%。每年至少對全院醫(yī)護人員進展一次傳染病防治知識培訓。.實地查看感染性疾病科，病人就診流程不符合要求扣5分，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣10分，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過期扣10分；.每季度抽醫(yī)、護、檢各2人員考核傳染病防治相關(guān)知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10分。新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種新生兒在出生后24小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費首針接種，接種率100%。乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期居住地街道疾控部門。1.新生兒24小時內(nèi)未及時接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分；2.一周內(nèi)未及時轉(zhuǎn)卡每例扣5分。七、病案管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評^方法1.是否貫徹落實？醫(yī)療事故處理條例？、？病歷書寫根本標準〔試行〕？和?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標準。違反有關(guān)法規(guī)、標準，每次扣10分；16/24

2.醫(yī)療文書書寫是否真實、客觀；病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分；3.醫(yī)療文書書與是否及時、準確、完整、標準。不及時、準確、標準每項次扣10分；4.是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反響制度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反響制度扣5分；5.是否加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理；運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分；6.病歷質(zhì)量到達規(guī)定水平。甲級病歷率之90%,乙級病歷每份扣20分；丙級病歷每份扣50分；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。8.病案保存時限是否符合規(guī)定。無病案管理制度扣5分；病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分；9.是否建立病案借閱、復印或復制病歷資料制度；無病案借閱、復印或復制病歷資料制度扣5分；10.是否遵守病案借閱、復印或復制病歷資料制度；違反病案借閱、復印或復制病歷資料制度，每次扣10分；11.借閱病歷，是否遺失或破損；借閱病歷，每喪失一份扣50分；借閱病歷，導致病歷不完整、破損的，每份扣30分；12.借閱病歷，是否按時歸還。借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分；八、患者平安目標管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評^方法17/24

目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室〔各部門〕患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法如姓名、床號等〔制止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的過失扣每次扣30分；2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者〔或家屬〕溝通作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的過失扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程〕的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的過失扣每次扣30分；“腕帶〃作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段〔ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室〕ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導致的過失扣每次扣30分；5.職能部門〔醫(yī)務處、護理部、門診部〕落實督導職能，有記錄每個部1'門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥平安18/24

，有誤用風險的藥品管理制度/標準藥柜無專人管理扣10分誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分由此導致的過失扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明未認真核對每次扣10分，由此導致的過失扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的過失扣每次扣30分；4.輸液操作標準與平安管理制度、有預防輸液反響措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法標準每次扣20分；由此導致的過失扣每次扣30分;5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反響的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反口響不了解扣每次5分，1臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6.1臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反響的咨詢效勞指導臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反響1臨床藥師未提供咨詢效勞扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑19/24

1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的過失扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分由此導致的過失扣30分；3.接獲口頭或通知的患者"危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須標準、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與，進展復述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未標準、完整記錄和進展復述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導致的過失扣每次扣30分；目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，說明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的過失扣每次扣30分；手術(shù)部位未標志每次扣10分；未制定扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的根本要求20/24

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施標準配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護人員在任何1臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作標準，確保臨床操作的平安性未遵循尢菌操作標準每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的尢菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的根本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的根本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度“危急值”報告制度未制定