抗菌藥物臨床應用指導原則第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應用管理回顧2004年8月由原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和解放軍后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于實施抗菌藥物臨床應用指導原則的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)）2009年3月下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號）《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》〔2010〕（11號）《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》2011（56號）2011-8《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》2012-32012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012-5《抗菌藥物臨床應用管理辦法》部長令下達2013-52013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2014-4《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》2第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五…第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）修訂過程：2012年2月在廣州啟動鐘南山院士擔任組長；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）兩個版本的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達更加嚴謹?shù)谝徊糠帧邦A防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了今年實踐經(jīng)驗，變動較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外最新指南；5第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應用的基本原則

診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。抗菌藥物品種的選用，原則上應根據(jù)細菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。因此，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本，送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。7第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應用的基本原則

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程抗菌藥物的聯(lián)合應用僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。8第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。9第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則1暴露于致病菌感染的高危人群246適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)針對最可能細菌進行預防，不選用廣譜或多藥聯(lián)合針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染.應積極糾原發(fā)疾病或基礎狀況某些情況原則上不應預防使用抗菌藥物35非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用預防用藥基本原則普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊?。

實體器官移植及造血干細胞移植的患者。

在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻。11第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五附錄1抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用[1]預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇風濕熱復發(fā)①風濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高?；颊遊2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時①托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎

①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥利福平(孕婦不用)抗菌藥物預防性應用的基本原則12第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素附錄1抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用抗菌藥物預防性應用的基本原則13第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細胞計數(shù)＜200/mm3者②造血干細胞移植及實體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素附錄1抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用抗菌藥物預防性應用的基本原則14第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五實驗室相關(guān)感染實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ

/

TMP±利福平實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

/

TMP附錄1抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用抗菌藥物預防性應用的基本原則15第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用

預防用藥目的主要是預防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染?？咕幬镱A防性應用的基本原則16第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等。Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者。Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用手術(shù)切口類別17第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用預防用藥原則清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口)

：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)(Ⅲ類切口)：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)(Ⅳ類切口)：在手術(shù)前即已開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。18第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。品種選擇圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用19第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]20第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇21第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇22第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇23第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇24第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇25第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用的品種選擇26第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則

圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用

給藥方案

給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前1～2小時開始給藥。27第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用

給藥方案預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。28第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用29第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預防用藥特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議30第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議31第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議32第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術(shù)不推薦預防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議33第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應用2肝功能減退患者抗菌藥物的應用345新生兒抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物的應用妊娠期抗菌藥物的應用1哺乳期抗菌藥物的應用6第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五腎功能減退患者抗菌藥物的應用注：[1]輕度腎功能減退時按原治療量，只有嚴重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min時避免應用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min時避免應用或改口服。35第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五肝功能減退患者抗菌藥物的應用注：[1]在嚴重肝功能不全者中的應用目前尚無資料。[2]活動性肝病時避免應用。36第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五新生兒抗菌藥物的應用37第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。38第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期抗菌藥物的應用注：1.妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風險決定。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的報道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。39第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五哺乳期抗菌藥物的應用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。

青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。40第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第二部分抗菌藥物臨床應用的管理41第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五設立抗菌藥物管理工作組抗菌藥物臨床應用監(jiān)測制定抗菌藥物供應目錄和處方集制定感染性疾病診療指南通過信息技術(shù)實施抗菌藥物臨床應用管理建立包括感染性疾病、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團隊抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，嚴格控制抗菌藥物供應目錄的品種、品規(guī)數(shù)量醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護理等多學科制定或選用適合本機構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應用指南信息化管理建設抗菌藥物應用管理專業(yè)團隊管理體系醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系42第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五非限制使用級經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。特殊使用級具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少；新上市的,尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物限制使用級經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。分級原則抗菌藥物臨床應用實行分級管理43第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五病原微生物檢測加強病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平

符合質(zhì)量管理標準的臨床微生物（科）室，應具備以下條件：（1）檢測項目涵蓋細菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應設備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗標本采集、細菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開展病原微生物的形態(tài)學檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗，采用先進技術(shù)，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作，及時報告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。細菌耐藥監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)、地區(qū)和全國性的細菌耐藥監(jiān)測有助于掌握臨床重要病原菌對抗菌藥物的敏感性，為抗感染經(jīng)驗治療、耐藥菌感染防控、新藥開發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據(jù)。44第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五四、注重綜合措施，預防醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理科制定手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預防制度糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫(yī)療行為全院控制感染的環(huán)節(jié)管理手衛(wèi)生管理、加強無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。45第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五五、培訓、評估和督查加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓評估抗菌藥物使用合理性（設定指標、處方醫(yī)囑專項點評）反饋與干預（監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式）加強監(jiān)督檢查46第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五項目新版（2015年）舊版（2004年）抗菌藥物種類增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥，共26類18類新增抗菌藥物種類頭霉素類

、青霉烯類

、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、氧頭孢烯類

、甘氨酰環(huán)素類

、多黏菌素類、

環(huán)脂肽類

、噁唑烷酮類

無更改的類別改為“糖肽”類，增加替考拉寧改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑標題“萬古霉素和去甲萬古霉素”標題“甲硝唑和替硝唑”抗真菌藥新增吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類和制霉菌素無抗分支桿菌抗結(jié)核分支桿菌中加利福噴汀刪去“抗麻風分支桿菌”標題“抗結(jié)核分支桿菌和非結(jié)核分支桿菌、抗麻風分支桿菌”第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項47第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五項目新版（2015年）舊版（2004年）感染性疾病經(jīng)驗性治療方案新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學證據(jù)，更加細化初始經(jīng)驗治療的用藥選擇。根據(jù)2004年前治療指南增加的治療

方

案增加了“中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱、血流感染、侵襲性真菌病”初始經(jīng)驗治療無細菌性腦膜炎及腦膿

腫增加了細菌性腦膜炎及腦膿腫的經(jīng)驗治療，推薦藥物中刪除了“去甲萬古霉素”僅有“細菌性腦膜炎的病原治療”第四部分：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則48第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五2015年《通知》重點：1.嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機構(gòu)強化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實，對抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和